泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療 上尿路結(jié)石致急性腎后性腎功能衰竭的診治

張曉明，門同義

(山東省千佛山醫(yī)院，濟(jì)南250014)

急性腎后性腎功能衰竭是泌尿外科危急重癥之一，常見原因有腫瘤因素(如直腸癌、子宮頸癌、結(jié)腸癌、原發(fā)性腹膜后腫瘤、腹膜轉(zhuǎn)移瘤、前列腺癌等)和非腫瘤性因素(如炎癥、BPH、外傷、神經(jīng)源性膀胱、腹膜后纖維化、妊娠、尿路畸形、尿道狹窄、醫(yī)源性損傷、異物、結(jié)石等)。雙側(cè)上尿路結(jié)石及孤立腎結(jié)石是急性腎后性腎功能衰竭的常見原因，由于代謝產(chǎn)物排出障礙，迅速出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;梗阻后腎盂內(nèi)壓力增高，造成腎小球腎小管缺血缺氧，導(dǎo)致急性腎功能損害。

1 診斷

主要癥狀為少尿或無尿、腰痛、惡心、嘔吐、腹脹、浮腫，常伴高血壓、心衰、高度水腫，部分患者可伴有畏寒、發(fā)熱等毒血癥狀表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查血尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)明顯升高，血清鉀升高，并伴有不同程度的代謝性酸中毒。B超檢查對(duì)輸尿管結(jié)石造成的上尿路梗阻檢出率較高、無創(chuàng)、方便迅速，是首選檢查手段，但受腸道氣體等影響較大，有一定假陽(yáng)性率。腹部CT薄層平掃能準(zhǔn)確判斷腎積水、輸尿管擴(kuò)張程度及結(jié)石大小、位置，尤其是能確定平片不能發(fā)現(xiàn)的陰性結(jié)石;腹部平片及逆行尿路造影對(duì)結(jié)石的診斷亦很有幫助。

2 治療

治療原則為解除梗阻，保護(hù)腎功能，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡及抗感染?；颊呷砬闆r允許時(shí)應(yīng)盡早去除結(jié)石。急性梗阻導(dǎo)致的腎功能障礙98%是可逆的，梗阻36 h內(nèi)解除梗阻，腎功能可望全部恢復(fù);梗阻時(shí)間超過6周則腎功能很難恢復(fù)。目前解決梗阻的方法有膀胱鏡逆行插管引流、經(jīng)皮腎穿刺造瘺或碎石取石、輸尿管鏡下取石或碎石及開放手術(shù)取石等。

2.1 膀胱鏡逆行插管 結(jié)石梗阻易使導(dǎo)管無法通過，膀胱鏡逆行插管成功率不高，但不失為暫時(shí)應(yīng)急解決梗阻的方法之一。結(jié)石位于輸尿管中、上段時(shí)輸尿管開口及膀胱內(nèi)黏膜炎癥、水腫較輕，首選膀胱鏡下逆行插管，直接插管受阻時(shí)可先在膀胱鏡下向輸尿管內(nèi)插入導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂后，沿導(dǎo)絲推入雙J管。膀胱鏡下仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管開口，切忌在未看清開口時(shí)就反復(fù)盲目試插，而造成輸尿管開口周圍黏膜損傷、水腫增加插管難度，輸尿管下段結(jié)石常合并輸尿管開口黏膜水腫，插管更要輕柔，以減少損傷。對(duì)于雙側(cè)上尿路梗阻患者，往往解除一側(cè)梗阻后即能緩解病情，不強(qiáng)求雙側(cè)同時(shí)處理。膀胱鏡下插管不成功者應(yīng)及時(shí)改行經(jīng)皮腎穿刺造瘺或其他治療方式。

2.2 輸尿管鏡下碎石取石 對(duì)無明顯感染者可急診行輸尿管鏡下碎石和置管術(shù)。輸尿管鏡既可了解輸尿管梗阻情況，也便于及時(shí)處理結(jié)石和放置引流管。輸尿管鏡下碎石對(duì)于輸尿管中、下段結(jié)石效果較好，可采用氣壓彈道碎石或鈥激光碎石。術(shù)中應(yīng)注意手術(shù)目的主要是解除梗阻，不必過分追求碎石效果，以免造成輸尿管損傷等并發(fā)癥。對(duì)感染性結(jié)石及膿腎患者如結(jié)石難以一次性解決，應(yīng)根據(jù)全身情況置入雙J管，二期處理殘留結(jié)石。對(duì)全身中毒癥狀嚴(yán)重、并發(fā)心功能衰竭、血鉀＞6.5 mmol/L者應(yīng)先行血液透析1～2次后再手術(shù);結(jié)石伴嚴(yán)重感染，尤其是免疫力低下者，選擇傳統(tǒng)方法如膀胱鏡逆行插管引流、經(jīng)皮腎穿刺造瘺較輸尿管腔內(nèi)手術(shù)更安全。操作過程中要注意置鏡技巧，入鏡時(shí)應(yīng)始終保持視野清晰，采用“直入法”、“上挑法”、“抖動(dòng)法”、“外旋法”，動(dòng)作應(yīng)輕柔，不能盲目強(qiáng)力入鏡，以免造成輸尿管穿孔或斷裂。術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置D-J管4～6周。D-J管具有內(nèi)支架和內(nèi)引流雙重作用，有利于ESWL及術(shù)后排石。

2.2.1 鈥激光碎石 輸尿管鏡鈥激光碎石具有以下優(yōu)點(diǎn):①可快速粉碎任何成分的結(jié)石，碎石效率高，手術(shù)時(shí)間短;術(shù)后結(jié)石排凈率高，結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)率低。②對(duì)輸尿管損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快。③可同時(shí)處理結(jié)石合并息肉或炎性狹窄。④具有切割軟組織和凝固止血功能。碎石過程中應(yīng)采用低頻率、低能量，一般控制在1.0～1.5 J/10～15 Hz，以免導(dǎo)致輸尿管壁損傷及使結(jié)石上移;碎石時(shí)應(yīng)先將光纖對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中央，從大塊開始粉碎;碎石過程中輸尿管黏膜結(jié)石部位充血、水腫是不可避免的，尤其當(dāng)發(fā)生輸尿管損傷時(shí)，應(yīng)常規(guī)留置D-J管以保證創(chuàng)傷后修復(fù)及維護(hù)腎功能，防止感染以及血塊與碎片淤積。

2.2.2 氣壓彈道碎石 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石手術(shù)安全快速，且無機(jī)械及熱損傷，術(shù)后并發(fā)癥較少，適用于雙輸尿管結(jié)石梗阻。瑞士EMS公司推出的第三代新型結(jié)石處理系統(tǒng)將氣壓彈道、高效能超聲以及負(fù)壓吸附等功能結(jié)合在一起，較傳統(tǒng)的氣壓彈道碎石有更高的碎石清石能力。使用時(shí)可以保持負(fù)壓，保證視野清晰的同時(shí)，最大限度減少結(jié)石和碎石片向上逃逸，提高碎石率;能顯著降低腎盂內(nèi)壓，降低尿液反流所致的術(shù)后嚴(yán)重感染發(fā)生率，適合于腎積水合并感染化膿者。氣壓彈道碎石時(shí)輸尿管上段結(jié)石易發(fā)生結(jié)石上移進(jìn)入腎盂，可調(diào)整為頭高位，減少灌注液速度，用碎石桿將結(jié)石輕壓在管壁上進(jìn)行碎石;結(jié)石完全嵌頓于管腔時(shí)可從結(jié)石邊緣擊碎。手術(shù)操作時(shí)間過久、術(shù)中灌注壓力過高是導(dǎo)致術(shù)后感染重要因素，因此手術(shù)應(yīng)以解除梗阻為目的，盡量縮短手術(shù)時(shí)間;不能因追求視野清晰度而加大灌注液壓力、流量，以降低腎盂內(nèi)壓力。對(duì)膿腎患者不要求將結(jié)石完全擊碎取出，以免膿毒血癥發(fā)生;解除梗阻后可常規(guī)放置雙J管引流膿液。

2.3 經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流或經(jīng)皮腎鏡碎石 經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)方法簡(jiǎn)便、安全可靠，腎功能恢復(fù)快。對(duì)腎功能較差(血肌酐＞600 μmol/L)、全身情況較差、合并尿路感染或糖尿病者可先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，Ⅰ期建立經(jīng)皮腎通道引流，待患腎功能恢復(fù)再Ⅱ期行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡(mPCNL)碎石取石。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)適用于膀胱鏡下置管失敗或無法行輸尿管鏡檢查治療及尿流改道術(shù)后輸尿管梗阻者，對(duì)于梗阻嚴(yán)重，估計(jì)無法插管引流者可直接采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺。mPCNL聯(lián)合EMS第3代氣壓彈道—超聲碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有高效、安全、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，目前應(yīng)用廣泛。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)兩通道以上mPCNL患者進(jìn)行了術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后的ECT及腎CT均無明顯改變，但對(duì)于結(jié)石造成的急性腎衰及孤立腎者應(yīng)盡量單通道碎石，以減少腎單位的丟失。B超及C臂機(jī)均可作為穿刺引導(dǎo)方式，B超無放射性，可同時(shí)觀察腎周情況。

2.4 體外沖擊波碎石(ESWL) 急性腎衰無尿時(shí)ESWL不作為首選，但在經(jīng)皮腎造瘺或留置雙J管充分引流、患者尿流明顯增加、SCr接近正常時(shí)行ESWL術(shù)即可將結(jié)石擊碎，可作為結(jié)石微創(chuàng)治療的補(bǔ)充。要注意以下幾點(diǎn):①)結(jié)石直徑＞2.0 cm不易粉碎或碎石粉碎后易形成石街、不易在短時(shí)間內(nèi)排出，不宜采用此法。②腎臟輕度積水多為急性梗阻，治療多能成功;中度或重度積水腎實(shí)質(zhì)較薄，結(jié)石梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，多有粘連或輸尿管周圍合并炎癥、瘢痕形成，宜采用內(nèi)腔鏡治療或手術(shù)切開取石。③合并慢性腎炎、免疫性疾病者解除梗阻后腎功能亦不能很好恢復(fù)，不宜貿(mào)然碎石。嚴(yán)重腎功能不全、高熱、糖尿病未能很好控制、嚴(yán)重高血壓、出血性疾病、嚴(yán)重心肺功能不全、裝有心臟起搏器及下尿路有梗阻者為禁忌。

2.5 開放手術(shù) 輸尿管結(jié)石被炎性組織包裹停留時(shí)間過長(zhǎng)、巨大的輸尿管結(jié)石、孤立腎合并較大結(jié)石或多發(fā)結(jié)石梗阻為開放手術(shù)的指征?？山?jīng)腹、經(jīng)腰同期取石;可先對(duì)腎功較好、梗阻較明顯一側(cè)手術(shù)，另一側(cè)擇期手術(shù)。對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)失敗者可考慮急診行血液透析過渡，待患者一般情況穩(wěn)定后再行手術(shù)。對(duì)高齡、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患、有明顯出血傾向或有明顯酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂患者，手術(shù)應(yīng)慎重，應(yīng)先糾正內(nèi)科疾患，改善術(shù)前情況后手術(shù)。術(shù)后腎內(nèi)殘石處理應(yīng)爭(zhēng)取在雙“J”管拔除之前完成，以防碎石后再次引起梗阻。

總之，對(duì)于急性上尿路梗阻性無尿的患者首先要準(zhǔn)確、迅速判斷梗阻原因、梗阻部位和程度，根據(jù)病因及患者情況選擇急診處理方式。治療以解除梗阻、保護(hù)腎功能為主要目的。