顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的護(hù)理進(jìn)展

查媛媛,劉亞紅

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇南京,210008)

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(CVST)是由于腦靜脈回流堵塞或血流緩慢所引發(fā)的閉塞性腦血管病[1],為缺血性腦血管疾病的相對(duì)少見(jiàn)類(lèi)型,由于靜脈系統(tǒng)在顱內(nèi)分布廣泛,且靜脈系統(tǒng)血栓的病因復(fù)雜,因此臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化。近年來(lái)由于影像技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)生的重視,對(duì)CVST的診斷和治療水平都有了比較大的提高,同時(shí)對(duì)護(hù)理技術(shù)水平也提出了較高的要求。現(xiàn)將其護(hù)理研究進(jìn)展報(bào)告如下。

1 病 因

根據(jù)病變性質(zhì)及臨床特點(diǎn)將其分為炎癥型和非炎癥型2類(lèi)。炎癥型均繼發(fā)于感染病灶如顏面部皮膚及器官感染等,由于解剖特點(diǎn),海綿竇、橫竇是常見(jiàn)的發(fā)病的部位。非炎癥型常見(jiàn)原因有[2]:①內(nèi)分泌失衡、妊娠及產(chǎn)褥熱(期)、長(zhǎng)期口服避孕藥等;②全身衰竭、脫水、糖尿病性高滲性昏迷等;③腦心血液循環(huán)障礙;④血液病,如真性紅細(xì)胞增多癥等;⑤顱腦外傷、外科手術(shù);⑥顱腦瘤、腦膜轉(zhuǎn)移瘤;⑦其它不明原因。上矢狀竇是常見(jiàn)的發(fā)病部位。

2 臨床表現(xiàn)

CVST的臨床表現(xiàn)復(fù)雜而無(wú)特異性,主要為顱內(nèi)壓增高和皮質(zhì)受損表現(xiàn),多見(jiàn)于中青年及圍生期婦女,年齡多在20～40歲,主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、噴射性嘔吐、視盤(pán)水腫、視力下降、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇發(fā)作(抽搐),意識(shí)障礙較常見(jiàn),輕者有意識(shí)模糊或嗜睡,重者出現(xiàn)昏迷[3]。

3 診斷和治療

3.1 診斷

主要依靠磁共振成像(MRI)、磁共振靜脈血管成像(MRV)、腦血管造影(DSA)、電子斷層掃描(CT)、腦脊液檢查。

3.2 治療

藥物治療:炎癥性患者主要是抗炎、脫水、激素、活血化瘀及溶拴治療[4]。非炎癥患者主要是抗凝和溶栓治療。

血管內(nèi)治療:主要是靜脈輸注尿激酶、顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)藥物治療(頸靜脈穿刺溶栓療法、股靜脈穿刺溶栓治療、經(jīng)顱靜脈竇穿刺溶栓治療)頸總動(dòng)脈穿刺或頸內(nèi)動(dòng)脈穿刺注射尿激酶的方法及血管內(nèi)機(jī)械治療。

手術(shù)治療:開(kāi)顱打開(kāi)靜脈竇,取出血栓,局部應(yīng)用尿激酶。

4 護(hù) 理

4.1 一般護(hù)理

頭痛是顱內(nèi)壓增高的主要表現(xiàn),預(yù)防和控制顱內(nèi)壓增高對(duì)治療效果起著關(guān)鍵的作用。①臥床休息,保持室內(nèi)安靜,取頭高位15～30°,有利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫[5];②預(yù)防和控制顱內(nèi)壓增高因素:密切觀察神志、瞳孔和生命體征變化,保持情緒穩(wěn)定,避免劇烈咳嗽,保持大小便通暢,為防止大小便不暢引起的顱內(nèi)壓增高,必要時(shí)導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿管,便秘者給予緩瀉劑軟化大便,必要時(shí)用開(kāi)塞露通便等,忌高位灌腸以免使顱內(nèi)壓驟然增高[5];③落實(shí)控制顱內(nèi)壓增高措施:應(yīng)用20%甘露醇和速尿交替脫水降顱壓,甘露醇的點(diǎn)滴速度8～16 mL/min,保證降低顱內(nèi)壓效果,防止腦疝形成。不要使頸部過(guò)度旋轉(zhuǎn)、屈曲,避免過(guò)多搬動(dòng)。如果必須搬動(dòng),則一人托起頭和肩部,保持頭部固定平穩(wěn),避免頭部屈伸引起反射性顱內(nèi)壓增高[5];如患者有嘔吐時(shí),要讓患者側(cè)臥頭偏向一側(cè),易于清除口腔中嘔吐及分泌物,同時(shí)給予氧氣吸入有利于降低顱內(nèi)壓[5];如患者出現(xiàn)頭痛加劇,意識(shí)從清醒轉(zhuǎn)嗜睡或昏迷,嘔吐加劇呈噴射狀,脈宏大,呼吸深而大,血壓升高,提示有顱內(nèi)壓增高的可能,立即報(bào)告醫(yī)生,做好搶救準(zhǔn)備[6]。注意水電解質(zhì)的平衡,及時(shí)補(bǔ)鉀。

4.2 腰穿護(hù)理

腦脊液檢查能為CVST的診斷和治療提供重要信息[7]。主要表現(xiàn)為腦脊液壓力增高,腰椎穿刺放腦脊液可快速降低顱內(nèi)壓,特別是當(dāng)視力受到嚴(yán)重影響時(shí)[8],但高顱壓行腰穿時(shí)有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn),所以應(yīng)該首先與患者及家屬進(jìn)行溝通,獲得同意后方可進(jìn)行操作;穿刺以前可先用降顱內(nèi)壓藥物甘露醇,穿刺時(shí)選用較細(xì)腰穿針,穿刺成功后盡量控制腦脊液流出速度和少留取標(biāo)本,術(shù)后嚴(yán)格要求患者去枕平臥≥6 h,馮曉梅等通過(guò)研究認(rèn)為也可采取抬平頭側(cè)臥[9],并嚴(yán)密觀察患者臨床癥狀變化情況和生命體征。

4.3 癲癇的護(hù)理

病室保持安靜,避免強(qiáng)光、噪音刺激,各項(xiàng)操作要輕柔。注意觀察發(fā)作前的先兆,如果發(fā)現(xiàn)前驅(qū)癥狀,立即采取安全保護(hù)措施,病床加保護(hù)床欄,避免墜床。床旁備好開(kāi)口器、舌鉗、壓舌板、牙墊,避免發(fā)作時(shí)發(fā)生舌咬傷,以及舌后墜造成呼吸道梗阻。保持呼吸道順暢,防止嘔吐物誤咽引起吸入性肺炎。讓患者頭偏向一側(cè),解開(kāi)領(lǐng)口,及時(shí)給予吸氧。應(yīng)有專(zhuān)人護(hù)理,防止發(fā)生意外。抽搐發(fā)作時(shí)不能用力按壓肢體,以防止造成骨折或關(guān)節(jié)脫位。遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用止癇藥物,如苯巴比妥納、安定、10%水合氯醛等。指導(dǎo)患者正確服藥,防止突然停藥復(fù)發(fā),觀察藥物的副作用,服用卡馬西平出現(xiàn)頭暈、復(fù)視、嗜睡,偶見(jiàn)剝脫性皮炎,服用丙戊酸鈉出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀時(shí),需停藥[10]。

4.4 抗凝藥物治療的護(hù)理

肝素是當(dāng)前治療CVST的第1線藥物[11]。使用肝素時(shí),備魚(yú)精蛋白鋅,以便肝素過(guò)量時(shí)使用;同時(shí)注意觀察肝素過(guò)敏反應(yīng)見(jiàn)于應(yīng)用肝素5～10 min內(nèi),患者突發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸、惡心、血壓下降,也可出現(xiàn)哮喘、和呼吸窘迫,宜立即停用肝素并予以抗過(guò)敏治療[12]。每日監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度(PA)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),PT將控制在20～25 s,PA控制在30%～50%,INR控制在2.0～2.5[13]。監(jiān)測(cè)纖維蛋白原2次/周。延長(zhǎng)靜脈穿刺處的壓迫時(shí)間,防止靜脈穿刺部位形成皮下淤斑,盡可能減少肌內(nèi)注射或動(dòng)脈穿刺,防止肢體被硬物碰撞。低分子肝素抗凝、抗栓作用強(qiáng),出血的不良反應(yīng)不大,不需要做更多凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。因此它也常用于靜脈竇的治療[14]。在使用低分子肝素注射液時(shí)應(yīng)選擇腹壁前外側(cè)為注射部位,捏起注射部位皮膚皺褶垂直刺入,藥液推完才能松開(kāi)皮膚皺褶,然后用干棉簽壓迫針眼處3 min以上。在整個(gè)治療中,左右腹壁前外側(cè)交替使用,達(dá)到有限的注射部位吸收最大的藥量,保證注射劑量準(zhǔn)確,達(dá)到治療效果。須密切觀察全身皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、紫癜,以及抗凝藥物過(guò)量而致的出血征象,血尿、鼻出血、靜脈注射部位出血、惡露量增多等情況。觀察患者意識(shí)、視力,警惕腦出血。

4.5 腦血管介入溶栓的護(hù)理

隨著介入技術(shù)的日益成熟和新材料的不斷發(fā)展對(duì)于危重患者早期可采用靜脈竇接觸性溶栓,由于靜脈竇血栓行介入治療,手術(shù)操作復(fù)雜,要求醫(yī)護(hù)人員有敏銳的觀察力和熟練的操作技能。

術(shù)前護(hù)理:做好常規(guī)準(zhǔn)備包括完善患者的各種必要的檢查:血尿便常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎心肺功能、心電圖、胸片。做好術(shù)前宣教工作,減輕患者心理負(fù)擔(dān);雙側(cè)腹股溝常規(guī)備皮;詢(xún)問(wèn)患者的藥物過(guò)敏史,常規(guī)做碘過(guò)敏試驗(yàn);術(shù)前2～3 d訓(xùn)練患者床上大小便,在不插管側(cè)肢體建立2個(gè)靜脈通道,便于治療及術(shù)中用藥;囑患者術(shù)前4 h禁食禁水,對(duì)于患有糖尿病患者術(shù)前4 h也暫停用藥;患者手術(shù)前遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑,骶尾部貼減壓貼保護(hù)皮膚。

術(shù)中護(hù)理:備齊術(shù)中所需要的材料及急救設(shè)備、藥物,并掌握其性能和特點(diǎn)。熟悉手術(shù)所有步驟,將患者安置于合適的體位,鋪無(wú)菌臺(tái),協(xié)助醫(yī)生做好手術(shù)的準(zhǔn)備,建立靜脈通道,接好三通及輸液延長(zhǎng)管,便于靜脈給藥,準(zhǔn)備好加壓袋并注意觀察壓力變化及液體量的多少,隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。導(dǎo)管到位過(guò)程中嚴(yán)密觀察生命體征的變化,若有異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。導(dǎo)管到位后按醫(yī)囑經(jīng)導(dǎo)管給予首劑量尿激酶溶栓。溶栓后固定各動(dòng)脈鞘及導(dǎo)管,無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)及體外導(dǎo)管,返回病房繼續(xù)溶栓。動(dòng)脈鞘的包扎要松緊適宜,以免損傷皮膚。

術(shù)后護(hù)理:常規(guī)護(hù)理密切觀察神志、瞳孔、血壓、體溫、脈搏、呼吸、足背動(dòng)脈 ,保持室內(nèi)安靜,囑患者臥床休息,保持穿刺肢體伸直制動(dòng),并向患者及家屬講解肢體制動(dòng)的重要性,以取得最大程度的配合。由于患者長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位容易導(dǎo)致疲勞、全身不適的發(fā)生,護(hù)理人員可把手伸到患者腰背部受壓的部位進(jìn)行按摩以減輕患者的不適感,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠藥,保證患者睡眠;給予患者清淡易消化的食物,囑患者多飲水,有利于造影劑的排出;注意詢(xún)問(wèn)患者大小便情況,對(duì)于小便困難者先采用誘導(dǎo)排尿如聽(tīng)水流聲,必要時(shí)留置導(dǎo)尿,大便困難者囑其不要用力大便,給予緩瀉劑軟化大便,必要時(shí)應(yīng)用開(kāi)塞露,遵醫(yī)囑給予消炎藥[15]。

留置導(dǎo)管的護(hù)理:注意導(dǎo)管有無(wú)脫落、移位、堵塞,保持輸液通暢,正確使用微量泵,每次更換液體時(shí),防止回血堵塞導(dǎo)管,預(yù)先用5mL注射器抽吸少量生理鹽水緩慢推注[16]同時(shí)快速更換液體,保證液體持續(xù)滴入無(wú)間隔。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,穿刺處每日消毒更換紗布,保持紗布干燥,若有滲血報(bào)告醫(yī)生,并隨時(shí)更換。

并發(fā)癥的觀察和護(hù)理:①顱內(nèi)及其他臟器出血:顱內(nèi)靜脈竇血栓形成經(jīng)溶栓后所致的并發(fā)癥是在溶栓和抗凝情況下腦內(nèi)的致命性出血[17]。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)患者突然頭痛加重或意識(shí)淡漠,首先考慮有無(wú)顱內(nèi)出血的情況發(fā)生。同時(shí)注意觀察患者皮膚黏膜有無(wú)出血,有無(wú)血尿、血便等。每日測(cè)定凝血酶原時(shí)間。②穿刺部位出血:觀察穿刺部位敷料有無(wú)滲血滲液,穿刺部位有無(wú)腫脹,在抗凝情況下,穿刺處出現(xiàn)局部血腫多為穿刺點(diǎn)滲血所致,表現(xiàn)為局部腫脹[18],觸摸腹股溝有無(wú)腫塊及腫塊的硬度。溶栓拔鞘后穿刺點(diǎn)按壓30 min給予加壓包扎,局部放置紗袋壓迫6～8 h,絕對(duì)臥床休息24 h。③下肢血栓:觀察穿刺處肢端皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈情況。了解有無(wú)肢體疼痛、感覺(jué)異常、活動(dòng)障礙等,在下肢制動(dòng)的情況下,可將手輕輕置于雙下肢,小幅度按摩,避免受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

4.6 特殊人群護(hù)理

CVST多見(jiàn)于兒童及青少年。在青年患者中80%是育齡婦女,與妊娠、分娩及口服避孕藥密切相關(guān)[11],因此護(hù)理人員應(yīng)做好相關(guān)人員的護(hù)理。

兒童期患者的護(hù)理:保持病室安靜、空氣新鮮、絕對(duì)臥床休息。注意定期監(jiān)測(cè)生命體征。體溫超過(guò)38.5℃時(shí),及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫,以減少大腦氧耗,防止驚厥,并記錄降溫效果。遵醫(yī)囑給予抗生素治療。若嬰兒出現(xiàn)意識(shí)障礙、囟門(mén)及瞳孔改變、躁動(dòng)不安、頻繁嘔吐、肢體發(fā)緊等驚厥先兆,說(shuō)明有腦水腫。應(yīng)經(jīng)常巡視、密切觀察、詳細(xì)記錄,以便早確診并及時(shí)治療。保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),根據(jù)患兒熱量需要制定飲食計(jì)劃,給予清淡、易消化的飲食。少量多餐,以減輕胃的飽脹感。并防止嘔吐的發(fā)生。維持電解質(zhì)平衡。做好日常生活護(hù)理,注意患兒的安全。

妊娠期患者的護(hù)理:環(huán)境安靜,避免聲光刺激,臥房休息,左側(cè)臥位,保證睡眠充足,尤其是妊娠征患者,睡眠欠佳會(huì)使大腦細(xì)胞疲勞,交感神經(jīng)興奮,血壓升高[19]。護(hù)士操作盡可能輕柔,集中進(jìn)行,以減少對(duì)孕婦的刺激。做好患者的心理護(hù)理,解除其害怕自己的病情惡化造成對(duì)胎兒危害的恐懼心理,增強(qiáng)信心,積極配合治療。

產(chǎn)褥期患者的護(hù)理:患者臥床休息,經(jīng)常擦浴更換衣褲,保持床單清潔干燥;保持情緒穩(wěn)定,注意創(chuàng)口及子宮復(fù)原情況,產(chǎn)婦產(chǎn)后虛弱,指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化及富含粗纖維食物,以利機(jī)體早日康復(fù),鼓勵(lì)患者多飲水,改善產(chǎn)后血液的高凝狀態(tài);做好會(huì)陰護(hù)理,每日早晚用溫開(kāi)水清洗會(huì)陰,并用5%聚維酮碘消毒;留置導(dǎo)尿者注意訓(xùn)練其膀胱功能;觀察惡露量及顏色;患病后停止哺乳,指導(dǎo)清潔乳頭及擠乳的方法,口服維生素B1片配合中藥回乳。

5 出院指導(dǎo)

根據(jù)患者不同情況進(jìn)行出院指導(dǎo),加強(qiáng)宣教?；颊咝鑷?yán)格抗凝治療3個(gè)月以上,應(yīng)指導(dǎo)患者正確服藥,避免多服、漏服,同時(shí)觀察皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、紫癜、牙齦出血、血尿、月經(jīng)過(guò)多等異?，F(xiàn)象,定期查凝血酶原時(shí)間。禁煙酒,進(jìn)食清淡易消化的食物。CVST的復(fù)發(fā)率約12%[20],因此需要定期復(fù)診。

6 小 結(jié)

CVST是少見(jiàn)的缺血性腦血管病,約占缺血性腦血管病的3%～5%[21]。臨床癥狀及體征多種多樣,不同部位、不同并發(fā)癥有不同的臨床表現(xiàn),涉及臨床多種科室。ISCVT研究16個(gè)月的隨訪顯示,57.1%痊愈,8.3%死亡,其他為合并不同程度的神經(jīng)功能缺損[22],預(yù)后差的因素為年齡過(guò)大或過(guò)小、昏迷、重度高顱壓及控制不好的癲癇、肺栓塞、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。因此,對(duì)臨床上有頭痛或局灶神經(jīng)功能損傷疑CVST者,應(yīng)早期診斷,早期治療,并做好相關(guān)的護(hù)理,促進(jìn)患者早期康復(fù)。

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