后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療進(jìn)展

傅仰攀,黃長(zhǎng)明,王建雄,范華強(qiáng),張少戰(zhàn)

(廈門市第一七四醫(yī)院骨科,福建廈門 361003)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是膝關(guān)節(jié)最強(qiáng)的韌帶,強(qiáng)度是前交叉韌帶的兩倍,其脛骨止點(diǎn)撕脫骨折很常見(jiàn),是后交叉韌帶損傷的一種類型,會(huì)引起后交叉韌帶缺失的癥狀。國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究,其臨床表現(xiàn)、診斷技術(shù)已逐步完善。在明確診斷的基礎(chǔ)上,根據(jù)臨床情況進(jìn)行非手術(shù)和手術(shù)治療,以取得較好的效果,本文就其解剖、損傷機(jī)制、治療原則及手術(shù)方法等問(wèn)題綜述如下。

1 解剖特點(diǎn)及意義

在脛骨近端的后側(cè)、兩髁后緣之間有一陷窩,為后交叉韌帶的附著部位,其距離脛骨后方的關(guān)節(jié)面約 1 cm。后交叉韌帶平均長(zhǎng)度 38 mm,直徑 13 mm,具有限制脛骨后移、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、旋轉(zhuǎn)及膝關(guān)節(jié)側(cè)方活動(dòng)的生理功能。與前交叉韌帶相比,后交叉韌帶所能承受的應(yīng)力更大,強(qiáng)度和堅(jiān)韌性更好,發(fā)生韌帶體部斷裂的情況較少。 PCL止點(diǎn)部位有關(guān)節(jié)囊附著,發(fā)生撕脫骨折后,膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊會(huì)橫行撕裂,近端關(guān)節(jié)囊連同撕脫骨塊一起向近端移位。趙金忠等[1]認(rèn)為,PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折為關(guān)節(jié)外骨折,因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊的牽帶,自行復(fù)位的機(jī)會(huì)較大。另外,PCL的血供主要來(lái)自后縱隔及關(guān)節(jié)囊,血供非常豐富,愈合能力較強(qiáng)。陳又年等[2]則認(rèn)為,PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是一種特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,由于 PCL脛骨止點(diǎn)一部分在關(guān)節(jié)囊外,撕脫骨折發(fā)生后,關(guān)節(jié)囊等軟組織的嵌夾常使骨折塊難以復(fù)位,骨折不愈合的發(fā)生率很高。另外骨折塊在關(guān)節(jié)液的浸泡中,也會(huì)明顯影響骨折的愈合。PCL附著部骨折不同于 PCL斷裂,撕脫骨折復(fù)位后骨折愈合可完全恢復(fù)韌帶的穩(wěn)定功能。

2 損傷機(jī)制

夏齋沖等[3]認(rèn)為后交叉韌帶損傷機(jī)制通常有三種：a)過(guò)度屈曲：即患者屈膝位跌倒,暴力直接作用于脛骨上端,致脛骨向后半脫位;b)前后位損傷：膝關(guān)節(jié)處于屈曲位,暴力由前向后作用于脛骨近端。如屈膝位摔倒,或交通事故中屈曲的脛骨撞擊在擋板上,這種機(jī)制多造成單純的后交叉韌帶損傷。在前后位損傷機(jī)制下,后交叉韌帶損傷 70%發(fā)生于脛骨端,表現(xiàn)為脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折,15%在股骨端,表現(xiàn)為韌帶末端的斷裂,15%在韌帶中部;c)過(guò)伸位損傷：過(guò)伸位損傷時(shí),后交叉韌帶首當(dāng)其沖,涉及的組織包括后交叉韌帶、外側(cè)副韌帶、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)復(fù)合體及前交叉韌帶,所致的損傷多為復(fù)合性損傷。但鄒宏等[4]認(rèn)為其損傷機(jī)制有兩種：a)前后位損傷,膝關(guān)節(jié)處于屈曲位,暴力由前向后作用于脛骨近端。如屈膝位摔倒或機(jī)動(dòng)車事故中屈曲的脛骨撞擊在擋板上,這種機(jī)制多導(dǎo)致單純性后交叉韌帶損傷;b)過(guò)伸位損傷。王亦璁[5]觀察發(fā)現(xiàn),過(guò)伸位傷時(shí)后交叉韌帶首當(dāng)其沖,同時(shí)過(guò)伸位損傷時(shí)常伴有內(nèi)收內(nèi)旋,涉及的結(jié)構(gòu)包括后交叉韌帶、外側(cè)副韌帶、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)復(fù)合體及前交叉韌帶,因此過(guò)伸位損傷所致后交叉韌帶損傷都為復(fù)合性損傷。當(dāng)然,過(guò)伸位損傷究竟是以后交叉韌帶損傷為主還是以前交叉韌帶損傷為主,這與應(yīng)力作用點(diǎn)有關(guān)。當(dāng)應(yīng)力作用點(diǎn)在脛骨近端前方,同時(shí)發(fā)生膝過(guò)伸和脛骨后移,主要損傷后交叉韌帶;當(dāng)應(yīng)力作用點(diǎn)在股骨遠(yuǎn)端前方,主要損傷前交叉韌帶。在前后位損傷機(jī)制下,后交叉韌帶損傷 70%發(fā)生于脛骨端,表現(xiàn)為韌帶止點(diǎn)的撕脫骨折,15%在股骨端表現(xiàn)為韌帶末端的斷裂,15%在韌帶中部。O′Comer等[6]將后交叉韌帶損傷機(jī)制歸納為前后位損傷及過(guò)伸位損傷。Yang等[7]歸納為擋板損傷、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸位損傷、過(guò)度屈曲損傷、膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)后損傷。

3 治 療

PCL損傷的治療目前仍有爭(zhēng)議。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純PCL損傷膝關(guān)節(jié)的功能會(huì)隨著時(shí)間增加而趨于變壞,大部分患者最終出現(xiàn)不同程度的功能障礙。趙金忠等[1]將后叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折損傷分 3期,急性期可試行保守治療,亞急性期(傷后 3～4周)根據(jù)骨折移位程度而定,如果骨折移位超過(guò) 10 mm,建議進(jìn)行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定,小于 10 mm可以采用保守治療。目前關(guān)節(jié)鏡下如果骨折移位超過(guò) 5 mm即建議進(jìn)行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定,陳舊性骨折(傷后 1個(gè)月)則根據(jù)膝關(guān)節(jié)后向松弛度而定。超過(guò) 2度進(jìn)行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定,如果無(wú)法復(fù)位則行 PCL重建,小于 2度根據(jù)患者對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性要求可采用 PCL加強(qiáng)術(shù)。Logan等[8]發(fā)現(xiàn)單純 PCL損傷后最終導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷,王上增等[9]認(rèn)為對(duì)于 PCL的脛骨止點(diǎn)撕脫骨折應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行修復(fù),爭(zhēng)取恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Inous等[10]對(duì)臨床上兩組 31個(gè) PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折給予解剖復(fù)位和內(nèi)固定,隨訪 2～8年,后期均恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的后向穩(wěn)定性,兩組比較未見(jiàn)明顯差異性。

4 手術(shù)方法

目前手術(shù)治療有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。傳統(tǒng)的治療方法是通過(guò)膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路或者后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。近年來(lái),隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)展,越來(lái)越多的學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。

4.1 手術(shù)入路 后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),目前常用的有經(jīng)典的“S”型入路及膝后“L”型切口。“S”型入路：俯臥位,硬膜外麻醉,驅(qū)血后止血帶壓力打至80kPa,自膝后正中關(guān)節(jié)上約 2cm向內(nèi)下沿半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間向遠(yuǎn)側(cè)延伸,長(zhǎng)約 5 cm。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)以保護(hù)窩血管神經(jīng),必要時(shí)切斷部分腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起點(diǎn),顯露膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)并切開(kāi),顯露撕脫后交叉韌帶止點(diǎn),根據(jù)骨折塊大小選擇內(nèi)固定物。

膝后“L”型切口：患者俯臥位,抬高患肢 3～5 min或驅(qū)血后充氣帶止血,取膝后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口,切開(kāi)皮膚、皮下、保護(hù)腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半健肌之間分離進(jìn)入,將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同血管、神經(jīng)向外側(cè)牽開(kāi),顯露膝后關(guān)節(jié)囊。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,即可到達(dá)脛骨平臺(tái)后緣,顯露撕脫的骨折塊及所附韌帶,縱形切開(kāi)暴露脛骨平臺(tái)后方、關(guān)節(jié)間隙、后交叉韌帶及股骨內(nèi)髁的外側(cè)緣和半月板后角,根據(jù)骨折塊大小選擇內(nèi)固定物。

朱保林等[11]報(bào)道通過(guò)后內(nèi)側(cè)入路治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折,取得了良好的效果,認(rèn)為后內(nèi)側(cè)入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)創(chuàng)傷小,操作簡(jiǎn)單;b)出血少,經(jīng)過(guò)的層次少并不需要解剖動(dòng)靜脈;c)并發(fā)癥少,膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)脂肪組織少,切口愈合能力強(qiáng),不會(huì)出現(xiàn)脂肪液化的情況;不騷擾靜脈,術(shù)后發(fā)生靜脈炎及靜脈栓塞的可能降低;d)術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)典“S”型切口由于切口較長(zhǎng)、操作復(fù)雜及局部須顯露血管神經(jīng)等,因此有損傷血管神經(jīng)的可能,Yoo等[12]報(bào)告,術(shù)后內(nèi)固定突起摩擦動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈出血,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)經(jīng)常性血腫,取出內(nèi)固定后并逢合動(dòng)脈后無(wú)再次關(guān)節(jié)積血,建議我們應(yīng)牢記在切開(kāi)復(fù)位及后交叉韌帶脛骨撕脫骨折內(nèi)固定可能引起這類型的動(dòng)脈損傷。膝后“L”型切口盡管方便,但有損傷腓總神經(jīng)的可能。無(wú)論如何,切開(kāi)關(guān)節(jié)囊會(huì)帶來(lái)較大的創(chuàng)傷,術(shù)中顯露潛在血管神經(jīng)損傷的可能性,術(shù)后往往需要再次手術(shù)去除內(nèi)固定,這些操作不可避免地對(duì)關(guān)節(jié)術(shù)后的功能帶來(lái)影響,對(duì)于較小的骨折塊或者粉碎性骨塊,缺乏可靠的固定方法。因手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,手術(shù)切口瘢痕愈合及關(guān)節(jié)囊攣縮等,術(shù)后有出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬的危險(xiǎn),但手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、容易掌握,目前仍是基層醫(yī)院的主要治療方法。

4.2 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù) 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的微創(chuàng)治療開(kāi)始得到關(guān)注。1995年 Littlejohn等[13]首先對(duì) 1例 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療。該患者撕脫骨塊較大,術(shù)中通過(guò)前交叉韌帶脛骨隧道定位器進(jìn)行骨塊復(fù)位并穿導(dǎo)針,通過(guò) 3枚空心釘進(jìn)行固定。1997年Choi等[14]報(bào)道對(duì) 1例該骨折在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下進(jìn)行相關(guān)骨折復(fù)位,術(shù)中通過(guò)后交叉韌帶脛骨隧道定位器進(jìn)行骨塊復(fù)位并穿導(dǎo)針,通過(guò) 2枚空心釘進(jìn)行固定。2000年 Espejo-Baena等報(bào)道對(duì) 2例 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療,分別采用松質(zhì)骨螺釘和張力帶鋼絲,均獲得良好效果。2001年Kim等[15]首先報(bào)道了在關(guān)節(jié)鏡下采用縫線固定的方法治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,手術(shù)主要通過(guò)后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路進(jìn)行,固定方法為縫線橫穿 PCL后從骨洞拉出。2003年 Veselko等[16]報(bào)道對(duì) 1例患者通過(guò)高位后外側(cè)輔助入路進(jìn)行順行帶墊片的螺絲釘內(nèi)固定,認(rèn)為通過(guò)后外側(cè)入路進(jìn)行操作及使用內(nèi)固定是一個(gè)安全的方法,用空心螺釘和墊圈固定在技術(shù)上簡(jiǎn)單,內(nèi)固定可靠,即使粉碎性的骨折,也能夠早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉,在體重允許下負(fù)重,降低了術(shù)后并發(fā)癥,加快了康復(fù)速度。趙金忠等[17]在 Kim基礎(chǔ)上,改良設(shè)計(jì)出采用雙后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行骨折復(fù)位,通過(guò)“Y”形骨隧道和紐扣進(jìn)行骨折固定。并認(rèn)為用 Aesculap6-0USP線的強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)普通鋼絲,大大降低了固定材料斷裂可能,有利于早期功能鍛煉。Zhao等[18]將縫線固定在韌帶與骨塊交界處,再通過(guò) Y雙骨道將縫線固定在前方,但打結(jié)等操作必需在套管內(nèi),手術(shù)有一定的難度,術(shù)后效果良好。Sasaki SU等[19]對(duì) 10具尸體 20個(gè)膝關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行了切開(kāi)復(fù)位螺釘內(nèi)固定與關(guān)節(jié)鏡下縫合固定 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的力學(xué)特性比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在脛骨向后移位與強(qiáng)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Valis等[20]通過(guò)后正中及后外側(cè)雙入路治療 4例 PCL止點(diǎn)撕脫骨折并有 1例合并 ACL撕脫骨折,使用鋼絲聯(lián)合可吸收空心螺釘固定,術(shù)后通過(guò)臨床癥狀,X線片和 M RI檢查進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好。Chiarapattanakom等[21]評(píng)估螺絲釘內(nèi)固定治療單純后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折術(shù)后松弛和功能的關(guān)系,結(jié)果顯示盡管有輕微的松弛但并不影響內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能。黃長(zhǎng)明等[22]通過(guò)后內(nèi)雙入路關(guān)節(jié)鏡治療,縫線從后方橫穿后交叉韌帶后,從骨隧道往脛骨前方拉出,利用骨橋打結(jié)后,結(jié)合空心釘墊片固定拉緊后固定縫線,獲得良好的效果。汪青等[23]通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下行復(fù)位固定,術(shù)中采用后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)跨后縱隔入路,復(fù)位后使用空心釘固定骨塊,術(shù)中打通后縱隔能增大后室的空間,使術(shù)野清晰,操作簡(jiǎn)單,避免了神經(jīng)血管損傷,但術(shù)中手術(shù)入路建立繁瑣,不適于不熟練的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生。Horas等[24]通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下用 2個(gè)墊片固定在后交叉止點(diǎn)撕脫骨塊上及脛骨隧道前方的骨道上, 2個(gè)墊片及 mersilene帶不斷施加壓力,2個(gè)圓墊片持續(xù)均勻的力量使得骨折塊不容易移位或碎裂,減少了愈合時(shí)間。但手術(shù)方法復(fù)雜,不適于不熟練的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生。

總之,關(guān)節(jié)鏡下行骨折復(fù)位與內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開(kāi)比較,其優(yōu)勢(shì)在于：a)關(guān)節(jié)鏡下檢查的視野能夠克服切開(kāi)直視手術(shù)的盲區(qū),可直接了解關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的損傷,可同時(shí)治療關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷;b)在特殊器械的幫助下,能基本保證骨折的準(zhǔn)確復(fù)位,從而保留了交叉韌帶的功能;c)直接觀察骨折塊固定后的穩(wěn)定程度,以及判斷膝關(guān)節(jié)在屈曲活動(dòng)時(shí),前、后交叉韌帶的張力是否正常,這對(duì)術(shù)后康復(fù)很重要;d)關(guān)節(jié)鏡下視野良好,不僅可以直接清除脫落的軟骨片、小骨片和血凝塊等,還能對(duì)合并的半月板、軟骨損傷進(jìn)行有效的處理;e)切口小、手術(shù)時(shí)間短、感染機(jī)會(huì)小;f)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)生理環(huán)境干擾少,疼痛輕,恢復(fù)快,愈合良好,減少與手術(shù)操作相關(guān)的損傷[20];g)創(chuàng)傷小,監(jiān)控直接,復(fù)位固定可靠,有利于早期功能鍛煉。故我們認(rèn)為,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折更具有良好的效果。

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