C型肱骨髁間骨折手術(shù)治療 47例

陜西省山陽縣人民醫(yī)院(山陽 726400)賈世雙 唐慶惠

肱骨髁間骨折目前趨向于堅強內(nèi)固定手術(shù)治療,早期功能鍛煉。我院2006年 1月至 2009年1月采用Y形鋼板和雙鋼板治療肱骨髁間 C型骨折 47例,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 47例,男 35例,女 12例,年齡 16～ 56歲。均為新鮮骨折,其中摔傷 6例,高處墜落傷 15例,車禍傷 26例;合并正中神經(jīng)損傷 1例,尺神經(jīng)損傷 5例 ,橈神經(jīng)損傷 2例,Colles骨折2例;開放性骨折12例,閉合性35例。左側(cè) 20例,右側(cè)27例。骨折類型按AO/ASIF分類 ,均為 C型骨折,其中C1型15例,C2型 20例,C3型 12例。本組 4例急診手術(shù),其余在傷后1周內(nèi)手術(shù)。

2 方 法 Y形鋼板 22例,雙重建鋼板 11例,重建鋼板+ 1/3管狀鋼板 9例,LCP鋼板+ 1/3管狀鋼板 5例。手術(shù)選擇肘后正中切口,先游離出尺神經(jīng)加以保護,采用三頭肌舌形瓣入路者 38例,三頭肌內(nèi)外側(cè)入路者 9例。首先將髁間骨折復(fù)位后臨時固定使之成為髁上骨折,力求使關(guān)節(jié)面達到解剖復(fù)位,遠端骨折塊對近端進行復(fù)位,注意恢復(fù)肱骨髁部正常的前傾角和提攜角;術(shù)前有神經(jīng)損傷癥狀者必須探查,而后用多枚克氏針自內(nèi)外髁打入臨時固定骨折。采用 Y形鋼板者,將之置于肱骨后面,必要時預(yù)彎鋼板的兩條短臂,使短臂貼附在肱骨下端兩側(cè)側(cè)柱上,避免侵占鷹嘴窩,用螺釘固定牢固,不常規(guī)行尺神經(jīng)前置,僅對 3例有尺神經(jīng)損傷的病例行前置術(shù)。采用雙鋼板者,視骨折具體情況用適當(dāng)長度預(yù)彎塑形鋼板成直角固定。盡量保證關(guān)節(jié)面的光滑完整,最后拔除臨時同定克氏針,視鋼板螺釘與尺神經(jīng)位置決定是否行尺神經(jīng)前置。術(shù)后予口服消炎痛或 2周以止痛并可預(yù)防骨化性肌炎,1周后在患者可以主觀承受的情況下 ,做輕柔的主動活動練習(xí),2～ 3次 /d,1h/次。術(shù)后 3周軟組織修復(fù)后可進行被動活動肘關(guān)節(jié)鍛煉,CPM輔助治療。6～10周后X線檢查見骨折線模糊后可開始部分負重活動鍛煉。

3 結(jié) 果 隨訪8～ 38個月 ,進行X線攝片、肘關(guān)節(jié)功能及感覺評估,X線片顯示骨折復(fù)位良好。 47例患者骨折全部愈合。切口均 I期愈合,無切口裂開和感染,無內(nèi)固定松動、斷裂,無骨折移位及骨折不愈合發(fā)生 ,有1例發(fā)生骨化性肌炎,療效評定為可。尺神經(jīng)損傷 5例術(shù)中探查均為挫傷,存在早期小指輕度麻木,術(shù)后經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)治療后恢復(fù)。橈神經(jīng)損傷患者術(shù)中可見神經(jīng)嵌頓于骨折斷端間予以松解,術(shù)后 3個月神經(jīng)癥狀完全緩解。采用 Aitken和 Rorabeek標(biāo)準(zhǔn)評分系統(tǒng)評價術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能 ,優(yōu) 22例 ,良 18例 ,可 6例 ,差 1例 ,優(yōu)良率為85.1%。

討 論

肱骨髁間骨折常常由強大的暴力作用引起,而且由于外力的復(fù)雜性及其解剖形態(tài)的特殊性,使得骨折粉碎嚴重且移位明顯,肱骨髁間骨折常伴有關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織廣泛撕裂,嚴重時伴血管神經(jīng)損傷,術(shù)后殘留功能障礙,以往多采用有限內(nèi)固定、術(shù)后長臂石膏托外固定治療,但無法早期進行功能鍛煉,常遺留不同程度的肘關(guān)節(jié)功能障礙。手術(shù)前必須要仔細研究。正、側(cè)、斜位X片可以了解骨折類型,復(fù)雜的骨折可做 CT及三維重建幫助診斷。手術(shù)的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的正常解剖關(guān)系,并牢固固定以利于早期關(guān)節(jié)活動。骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為[1]:①恢復(fù)肱骨遠端三角結(jié)構(gòu)的完整性和關(guān)節(jié)軟骨面的平整;②恢復(fù)肱骨遠端的前傾角;③恢復(fù)鷹嘴窩、冠狀窩和橈骨窩的解剖形狀。

手術(shù)采用肘后正中切口,做肱三頭肌舌狀瓣切開,雖然對關(guān)節(jié)前方暴露較差,如不能早期功能鍛煉,術(shù)后引起肌萎縮、粘連、瘢痕化,影響肱三頭肌肌力及關(guān)節(jié)活動度;但如果術(shù)中能得到堅強的內(nèi)固定,術(shù)后早期功能鍛煉,也可取得滿意的效果。尺骨鷹嘴基底截骨入路,可暴露肱骨遠端全貌,可以在直視下進行骨折塊的復(fù)位固定[2];內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的影響最小,但暴露欠充分,內(nèi)固定物植入的難度增加,對下不太復(fù)雜的肱骨髁間骨折不失為一種較好的選擇。因此,應(yīng)針對不同的骨折具體情況,采用最適宜的入路,靠的是術(shù)者長期的經(jīng)驗積累。

以往采用閉合復(fù)位石膏固定、尺骨鷹嘴持續(xù)牽引等保守治療方法使得肘關(guān)節(jié)長期處于固定制動狀態(tài),從而出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)粘連、僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥,常影響患者的工作和生活。現(xiàn)在的治療方法大多傾向于手術(shù)治療,使骨折達到解剖復(fù)位,采用有效可靠的內(nèi)固定可進行早期、主動、無痛的關(guān)節(jié)活動鍛煉。

治療肱骨髁間骨折,往往需要重建滑車及肱骨小頭,將內(nèi)髁、外髁盡可能解剖復(fù)位,再與肱骨下端復(fù)位固定。其中,關(guān)節(jié)內(nèi)部分修復(fù)程度將直接影響到肘關(guān)節(jié)功能,而干骺端固定是決定骨固定是否穩(wěn)固的重要因素。有研究認為,在一個互成90°的平面上分別固定肱骨髁的內(nèi)外側(cè)柱,以重建鋼板塑型后置于后外側(cè)骨背面,以1/3管型鋼板置于內(nèi)側(cè)骨嵴,可對肱骨近端形成有效固定,有利于骨折的愈合及早期功能鍛煉。

Y形鋼板治療肱骨髁間 C型骨折具有其特有的優(yōu)點[3]:Y形鋼板依據(jù)肱骨遠端的解剖形態(tài)設(shè)計,術(shù)中可塑形,其兩叉長短分別符合內(nèi)外髁的長度、角度,鋼板遠端矢狀位與肱骨遠端的前傾角相吻合,因此可使鋼板與肱骨下端骨骼外形相匹配,保證了鋼板與肱骨遠端能緊密相貼達到解剖復(fù)位。Y形鋼板螺釘固定位置位于內(nèi)外髁及肱骨干上,避開了肱骨遠端最薄處。Y形鋼板的3個臂相互牽扯,與固定髁間的螺釘一起,將肱骨髁部及髁上聯(lián)為一體,使得骨折塊固定在一個平面,因此能達到牢固、可早期進行功能鍛煉、防止關(guān)節(jié)粘連、提高術(shù)后療效的目的。

[1]陶玉平,王靜成,馮新民,等.三種入路治療成人肱骨髁間骨折療效比較[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(5):328.

[2]王 洪.雙鋼板治療 C型肱骨髁間骨折25例.南通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2006,26(3):220.

[3]歐兆強,鐘偉華,朱永林 ,等.Y形鋼板治療肱骨髁問 C型骨折 22例.廣西醫(yī)學(xué),2007,29(9):1437.