青年腦梗死發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

范煥青綜述，張金濤審校

腦梗死又稱缺血性卒中，是一種發(fā)病率、致殘率、致死率、復(fù)發(fā)率較高的疾病。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)表明腦梗死有年輕化趨勢(shì),通常將18～45歲發(fā)病的腦梗死定義為青年腦梗死,年發(fā)病率為6～20/10萬[1]。研究資料提示，青年腦梗死的發(fā)病率在歐美發(fā)達(dá)國家占全部腦血管患者的5%～8%,在我國及發(fā)展中國家約占10%左右；男性明顯高于女性，國外研究男女分別為71%和29%，國內(nèi)報(bào)道男∶女=2.63∶1[2]。本文僅就其發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素綜述如下。

1 傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素

1.1 動(dòng)脈粥樣硬化 各種原因?qū)е碌膭?dòng)脈粥樣硬化尤其是早發(fā)性動(dòng)脈硬化是青年腦梗死發(fā)病率增高的極其重要的因素，隨著先進(jìn)診療設(shè)備的出現(xiàn)和診療技術(shù)水平的提高，許多輔助檢查（例如頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA或DSA）能夠直接或間接的提示頸部及顱內(nèi)血管動(dòng)脈硬化的存在。文獻(xiàn)報(bào)道57.1%的腦梗死與頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)[3]，對(duì)大量青年腦梗死患者病因?qū)W調(diào)查也證實(shí)了這一點(diǎn)，可能與越來越多的青年人血脂代謝異常、吸煙、肥胖、從事緊張性的工作以及進(jìn)食高熱量飲食有關(guān)。

1.2 高血壓 無論收縮壓和 （或）舒張壓或平均動(dòng)脈壓增高，都會(huì)增加腦血管病的發(fā)病率，具體地說，收縮壓每增加10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），缺血性卒中發(fā)病危險(xiǎn)增加42%，舒張壓每增加5 mmHg，缺血性卒中發(fā)病危險(xiǎn)增加44%；秦淑娟等[4]認(rèn)為中青年高血壓病以舒張期高血壓和混合型高血壓為主，老年高血壓病以收縮期高血壓和混合型高血壓為主；中青年高血壓危險(xiǎn)因素主要是家族遺傳史，吸煙、飲酒、肥胖、高度緊張的工作等不良生活方式，而老年高血壓主要與老年動(dòng)脈硬化（AS）、血管僵硬度增加、血管順應(yīng)性下降有關(guān)。研究證實(shí)，腦卒中的發(fā)生與高血壓程度及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，既使平時(shí)無明顯癥狀的高血壓患者，發(fā)生腦卒中的機(jī)會(huì)也比正常人高4倍。高血壓一方面可使動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，腦部小動(dòng)脈硬化和微動(dòng)脈玻璃樣變，動(dòng)脈管腔狹窄，血管阻力增高，腦血流量下降；另一方面使動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞間的連續(xù)性中斷，內(nèi)皮細(xì)胞回縮，暴露內(nèi)膜下的組織，血液中的血小板、纖維蛋白原得以粘附，形成附壁血栓而出現(xiàn)腦梗死。

1.3 血脂異常 總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高都能導(dǎo)致動(dòng)脈脂質(zhì)沉積、粥樣硬化、狹窄乃至血栓形成，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及載脂蛋白A（Apo-A）增高對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化具有保護(hù)作用。大量流行病學(xué)資料顯示，許多青年腦梗死患者有血脂異常,且在某些程度上較老年患者脂代謝紊亂更為明顯[5]，老年腦梗死以高TC、TG、LDL-C多見，青年腦梗死中的TC、TG與老年患者無明顯差異，以低HDL-C及Apo-A更為顯著，進(jìn)一步研究證實(shí)，HDL-C每降低1mmol/L，青年腦梗死的發(fā)病率平均增加5倍，因此，HDL-C及Apo-A降低作為青年腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 代謝綜合征 （metabolic syndrome，MS） 是指以胰島素抵抗和高胰島素血癥為基礎(chǔ)，有以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：①腹型肥胖（腰圍）：男>102 cm，女>88 cm；②TG>1.72 mmol/L；③HDL：男<1.04mmol/L，女<1.29mmol/L；④血壓≥130/85mmHg；⑤空腹血糖≥6.1 mmol/L。凡達(dá)到3種或3種以上的代謝異常就可以診斷。竇相峰等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國漢族人群MS在腦卒中患者組的患病率為28.2%。趙文慧等[7]報(bào)道急性腦梗死住院的中青年患者M(jìn)S患病率高達(dá)56.5% ，更提示MS作為青年腦梗死病因的重要性。另外，作為缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的糖尿病在中老年患者與青年患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明了糖尿病也是青年缺血性腦卒中常見危險(xiǎn)因素[8]。

1.5 吸煙 國外報(bào)道青年腦梗死患者的吸煙率為56%；國內(nèi)鄭重等[9]認(rèn)為青年腦梗死的吸煙率為40%，老年腦梗死的吸煙率為41.8%；另有一項(xiàng)健康調(diào)查顯示，我國男性吸煙率高達(dá)60%，女性主動(dòng)吸煙率為4%，但被動(dòng)吸煙比例達(dá)55%；長期吸煙一方面改變動(dòng)脈血流狀態(tài)及降低動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、刺激血小板聚集從而減少血流量；吸煙還可增加巨噬細(xì)胞與動(dòng)脈壁的吸附及誘導(dǎo)蛋白水解酶的釋放而加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，影響斑塊的穩(wěn)定性[10]。

1.6 長期大量飲酒 國外研究表明，飲酒和缺血性腦卒中之間呈“J”形曲線關(guān)系，即：每天飲用大約含有25 g乙醇的酒精飲料，每周飲酒4 d以上時(shí)對(duì)心腦血管可能有保護(hù)作用，而每天飲酒含有>60 g乙醇的酒飲料者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性明顯增加[11]。最近對(duì)16～40歲首發(fā)腦梗死患者的研究顯示，發(fā)病前24 h內(nèi)飲酒超過40 g乙醇是腦梗死的觸發(fā)因素。乙醇可通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)增強(qiáng)，使血壓升高、膽固醇升高、促進(jìn)動(dòng)脈硬化，使紅細(xì)胞壓積和血粘度升高、血流緩慢、增強(qiáng)血小板聚集和凝血酶活性、而促使血栓形成；乙醇還可直接作用于腦血管平滑肌，引起大血管和微血管痙攣，使血液流量降低，最終導(dǎo)致腦梗死[12]。

1.7 心房顫動(dòng)(房顫) 由房顫而引起的血栓栓塞并發(fā)癥（尤其是腦卒中）是房顫致死及致殘的最主要原因之一。Framingham研究顯示：瓣膜性心臟病患者中，房顫組比非房顫組的腦卒中危險(xiǎn)增加17.6倍；而非瓣膜性心臟病患者中，房顫組比非房顫組的腦卒中危險(xiǎn)增加5.6倍。中國房顫患病率、年齡、性別、病因分組等均和國外相關(guān)資料接近[13]；中國房顫總患病率0.77%，隨年齡增加患病率增高，男性0.9%高于女性的0.7%，房顫患者腦卒中率為12.1%明顯高于非房顫人群的2.3%。

2 與青年患者關(guān)系更為密切的危險(xiǎn)因素

這些因素是青年腦梗死患病率逐年增高的主要原因。一方面，與中青年人工作生活緊張、不良生活方式、自我保健意識(shí)較差以及忽視亞健康狀況有關(guān)；另一方面，更可能與各種診療技術(shù)的提高和檢測手段的完善從而使許多原因不明得以早期明確診斷有關(guān)。

2.1 卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO） 1988年Lechat等首次報(bào)道PFO在無明顯原因的腦卒中患者中占54%，在無明顯原因但有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的患者中占40%，在有明確病因的腦卒中患者中占21%。近年來，PFO引起的反常栓塞與缺血性腦卒中的關(guān)系越來越引起人們的關(guān)注。大量的研究結(jié)果證明伴有卵圓孔未閉者腦卒中的患病率及復(fù)發(fā)率明顯高于正常人群，并已從凝血機(jī)制方面找到相關(guān)的血栓標(biāo)志[14]，為PFO腦梗死患者的早期診斷及預(yù)防提供了確實(shí)依據(jù)。

2.2 高凝狀態(tài)

2.2.1 青年婦女妊娠期 曾有報(bào)道妊娠和圍產(chǎn)期婦女腦梗死危險(xiǎn)性是同年齡組的13倍，主要見于妊娠高血壓綜合征（妊高癥）患者，妊高癥者腦卒中的發(fā)生率為1.37%，發(fā)病機(jī)制主要有高血壓、腦動(dòng)脈痙攣、高凝、高血脂，最終導(dǎo)致了腦梗死的發(fā)生[15]。

2.2.2 長期口服避孕藥 可造成血液學(xué)高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜增生、血脂代謝障礙。伴有高血脂、偏頭痛及吸煙的患者服用避孕藥時(shí)腦梗死的發(fā)生危險(xiǎn)性明顯增加，是否與避孕藥成分組成及雌、孕激素含量有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

2.2.3 血液系統(tǒng)疾病 各種原因?qū)е碌募t細(xì)胞數(shù)量及紅細(xì)胞壓積增高都可導(dǎo)致高粘血癥和血流減慢，可引起腦梗死；另外，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、鐮狀細(xì)胞病、血小板數(shù)量異常、白血病、血管內(nèi)淋巴瘤都有引起腦梗死的報(bào)道。

2.3 偏頭痛 曾報(bào)道偏頭痛在青年腦梗死患者中僅次于高血壓和口服避孕藥，是第三位危險(xiǎn)因素，女性偏頭痛者更為明顯[16]。荷蘭馬克·克魯伊特博士研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常偏頭痛患者腦梗死發(fā)病率為健康人的7倍。國內(nèi)時(shí)霄冰等研究認(rèn)為偏頭痛是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以大腦后動(dòng)脈的梗塞最為多見。偏頭痛導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生是神經(jīng)機(jī)制、血流動(dòng)力學(xué)改變、血管壁損傷以及各種血管活性物質(zhì)代謝異常的共同作用。眼肌麻痹性、視覺先兆性、家族性偏癱性、基底型動(dòng)脈偏頭痛和偏頭痛性梗死最易誘發(fā)中風(fēng)，其它原因所致的腦梗死可發(fā)生在偏頭痛患者頭痛發(fā)作過程中，腦梗死也可表現(xiàn)為偏頭痛樣發(fā)作，偏頭痛患者還可能存在其它血管危險(xiǎn)因素。

2.4 感染 各種感染性和非感染性動(dòng)靜脈炎是引起缺血性腦卒中的較常見的原因。

2.4.1 特異性感染 各種病原體引起的感染性動(dòng)脈炎可導(dǎo)致腦梗死的出現(xiàn)。目前研究表明，鉤端螺旋體腦動(dòng)脈炎是我國長江中下游地區(qū)青年腦梗死的較常見病因；柯薩奇病毒感染常可出現(xiàn)凝血功能改變導(dǎo)致腦血栓形成[17]；慢性肝炎病毒感染可引起多動(dòng)脈炎、腦梗死、腦神經(jīng)麻痹或周圍神經(jīng)病變等；肺炎衣原體感染可通過直接損傷血管壁及改變血脂濃度來增加腦卒中發(fā)病率[18]。

2.4.2 非特異性感染 多發(fā)性大動(dòng)脈炎、風(fēng)濕性動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、膠原病等均可使血管腔狹窄或閉塞。其中多發(fā)性大動(dòng)脈炎為自身免疫反應(yīng)所致的慢性進(jìn)行性炎癥，東方人和青年女性常見，多在3O歲以前發(fā)病。常導(dǎo)致顱腦血管閉塞或嚴(yán)重狹窄，部分可表現(xiàn)為腦梗死、腔隙性或分水嶺梗死等。

3 其它相關(guān)因素

3.1 血清脂蛋白（a）[LP（a）] 血清LP（a）、氧化低密度脂蛋白（OX-LDL）水平的增高是青年人腦卒中，特別是34～45歲青年人缺血性腦卒中重要的危險(xiǎn)因素[19]，許多青年患者僅有LP（a）水平升高而無其它危險(xiǎn)因素，與老年患者相比，LP（a）水平增高更明顯；最近研究發(fā)現(xiàn)，青年動(dòng)脈血栓者LP（a）水平和遺傳因素密切相關(guān)。

3.2 高同型半胱氨酸 近年來，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察越來越多的證據(jù)表明，高同型半胱氨酸血癥與青年腦缺血性卒中密切相關(guān)，是亞洲青年缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]，血中同型半胱氨酸水平每上升5 μmol/L，腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度增加1.5倍。目前認(rèn)為引起高同型半胱氨酸血癥的原因主要有遺傳因素和營養(yǎng)因素。前者主要是指與同型半胱氨酸代謝相關(guān)酶的基因突變或缺陷，如N5N10-亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）、β-胱硫醚合成酶的基因突變致酶活性下降；后者包括營養(yǎng)因素不平衡（如維生素B6、維生素B12、葉酸絕對(duì)或相對(duì)缺乏）或某些藥物的影響。

3.3 血栓前狀態(tài) （prethrombotic state，PTS） 該狀態(tài)是血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板和白細(xì)胞被激活、凝血因子被活化、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能減低以及血液粘度增高等一系列的病理狀態(tài)。目前判斷血栓前狀態(tài)常用的臨床指標(biāo)有：血管性假血友病因子（vWF）、血小板 α 顆粒膜蛋白-140（GMP-140）、D-二聚體、血漿纖溶酶原激活物抑制物（PAI）以及組織纖溶酶原激活物（t-PA）等。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，伴有短暫性腦缺血發(fā)作的腦梗死患者血漿GMP-140及vWF水平會(huì)有所增高，各種高危因素通過不同的環(huán)節(jié)最終處于血栓前狀態(tài)[21]。潘殿卿等[22]發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷明確的血栓前狀態(tài)的患者，及早干預(yù)治療后，腦梗死的復(fù)發(fā)率及病情惡化程度明顯降低，進(jìn)一步證實(shí)了PTS是卒中前狀態(tài)極其重要的階段。但是，血栓前狀態(tài)在青年與老年患者是否有明顯差異目前還沒有報(bào)道，有待于更深入的研究。

3.4 易栓癥 該癥不是單獨(dú)的一種疾病，而是易于發(fā)生血栓的一種病理狀態(tài)，高凝狀態(tài)和血栓前狀態(tài)也都是對(duì)血栓形成潛在危險(xiǎn)度更深入的描述。它分為遺傳性和獲得性兩類：遺傳性主要發(fā)生在40歲以下，具有終生易于血栓形成的傾向，獲得性多在原發(fā)疾?。ㄈ缈沽字C合征、腫瘤）的基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成，制動(dòng)、創(chuàng)傷、手術(shù)等則是其誘發(fā)因素。許多文獻(xiàn)報(bào)道，抗磷脂抗體患者30%～40%可形成血栓，50歲以下的腦動(dòng)脈缺血事件患者中40%左右有抗磷脂抗體，且復(fù)發(fā)率較高[23]。

綜上所述，青年腦梗死的病因較復(fù)雜，病情多樣化，并發(fā)癥多，對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)危害嚴(yán)重。應(yīng)提高對(duì)其危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，并積極控制高危因素。當(dāng)然，對(duì)于青年腦梗死更為明確的病因還有待于流行病學(xué)的調(diào)查、大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和分子水平上更為深入的研究。

[1]Kittner SJ.Stroke in the young:coming of age[J].Neurology，2002，59(1):6-7.

[2]Kwon SU，Kim JS，Lee MC，et al.Ischemic stroke in korean young adults[J].Acta Neurol Scand，2000，101(1):19-24.

[3]沙瑞娟，張 宙，余天浩，等.青年人腦梗死與腦出血患者的病因、危險(xiǎn)因素及預(yù)后:293例對(duì)比分析[J].中國臨床康復(fù)，2004，31(8):6836-6839.

[4]秦淑娟，董均樹，田桂紅.中青年和老年高血壓病特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].臨床論著，2008，10(23):43.

[5]張 宙，沙瑞娟，袁慧林.青年人缺血性卒中147例臨床分析[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2003，16(5):301-302.

[6]竇相峰，張紅葉，孫 凱，等.中國漢族人代謝綜合征與腦卒中密切相關(guān)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84(7):539-542.

[7]趙文慧，胡文立，牛世芹，等.代謝綜合征與中青年腦梗死及頸動(dòng)脈硬化的相關(guān)性研究[J].山東醫(yī)藥，2008，48(14):28-30.

[8]李蘊(yùn)凌.青年腦梗死32例病因分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8(9):79-80.

[9]鄭 重，劉玉芳.青年腦卒中患者病因及危險(xiǎn)因素的分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7(1):7-8.

[10]江 艷，任明山.58例青年腦梗死患者的危險(xiǎn)因素分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30(4):421-423.

[11]Mukamal KJ，Chung H，Jenny NS，et al.Alcohol use and risk of ischemic stroke among older adults:the cardiovascular health study[J].Stroke，2005，36(9):1830-1834.

[12]賈紅云，賈淑云.青年人腦卒中的臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2006，28(9):692-693.

[13]Kjaergaard JJ，Gelvan A.Risk factors for ischemic stroke in young Greenlanders[J].Int J Circumpolar Health，2004，63(Supp1e2):287-289.

[14]彭 偉，周涌濤，楊志強(qiáng).青年腦梗死30例危險(xiǎn)因素分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(6):22-23.

[15]慕玉霞，王聰霞，竇春萍，等.妊娠高血壓綜合征合并腦卒中15例臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，(2)：46-47.

[16]Kim H，F(xiàn)riedlander Y，LongstrethWT Jr，et al.Family history as a risk factor for stroke in young women[J].Am J Prev Med，2004，27(5):391-396.

[17]秦 鼎.多發(fā)性大動(dòng)脈炎并發(fā)腦梗死2例報(bào)告[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，3(1):52-53.

[18]鄒 容，潘思爭，賴頌輝，等.肺炎衣原體感染與腦卒中的相關(guān)性研究[J].中國綜合臨床，2003，19(10):881-882.

[19]陳宗羨，田躍雷，李冬梅.青年腦卒中患者血清脂蛋白(α)與氧化低密度脂蛋白含量相關(guān)性分析[J].河北北方醫(yī)學(xué)院報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，23(5):24-25.

[20]Naess H，Nyland HI，Thomassen L，et al.Etiology of and risk factors for cerebral infarction in young adult in Western Norway:a population-based case-control study[J].Eur J Neurol，2004，11(1):25-30.

[21]周麗紅，王嗣新，胡亞軍，等.短暫性腦缺血發(fā)作與血栓前狀態(tài)關(guān)系的研究[J].中國老年學(xué)雜志，2006，27(16):1608-1609.

[22]潘殿卿，李志梅，何新霞，等.血栓前狀態(tài)指標(biāo)在缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防中的作用[J].中華老年心腦血管病雜志，2001，3(2):99-102.

[23]朱 莉，張玫琦，張 晶.獲得性易栓癥臨床研究現(xiàn)狀[J].吉林醫(yī)學(xué)，2008，29(21):1965-1966.