鄒擁軍,張 帆,于 凱,劉洪全,佘 剛

(四川省攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院骨二科,四川攀枝花 617000)

2004年 1月 ～2009年 3月年,我們應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)手術(shù)配合中藥治療股骨近端骨折 52例,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

52例中 ,男 18例 ,女 34例 ;年齡 57 ～ 92歲 ,平均70.25歲;Evans分型[1]為 3a型 28例,3b型 5例 ,4型 19例 ;新鮮性骨折 44例,陳舊性骨折 5例,病理性骨折 3例。伴全身其它部位骨折 7例,均未伴有髖關(guān)節(jié)脫位及坐骨神經(jīng)損傷。其合并心腦血管疾病者 22例,糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病者 18例。受傷到手術(shù)時間為 1～11天,平均 6天。

2 治療方法

手術(shù)方法:除急診手術(shù)外,患肢常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)牽引,拍攝患髖標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片,積極處理相關(guān)內(nèi)科疾病。手術(shù)[2]在能夠透視 X光機的手術(shù)床進行,選擇合適的麻醉,取大粗隆頂點上 5.0cm處切一3.0cm手術(shù)切口,于大粗隆頂點的中后1/3處開槽后順行插入髓內(nèi)釘(大多數(shù)老年患者不用擴髓,主釘直徑選擇 9～10mm即可),調(diào)整近端兩枚髓孔的位置,置入兩枚合適長度的直徑 7.5mm拉力鎖釘,置入遠端兩枚靜力鎖釘和尾帽,拍攝患髖正側(cè)位片無異常后,沖洗傷口,結(jié)束手術(shù)。手術(shù)用時 27～57min,平均 42min,術(shù)中出血平均 92mL(約 3張紗布)。選擇的材料均為國產(chǎn)釘,近端兩枚鎖釘直徑一致。除了有出血性傾向的患者外,入院至術(shù)后 2周內(nèi)常規(guī)使用低分子肝素,以避免圍手術(shù)期深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后麻醉失效即行股四頭肌功能鍛煉,3天后行患髖被動功能活動,1周后扶雙拐下床患肢不負重行走,1個月后患肢部分負重,視骨折愈合情況術(shù)后 8～12周棄拐行走。

中藥治療[3]:早期(傷后 2周內(nèi))治以活血化瘀、消腫止痛,用桃紅四物湯加減。當(dāng)歸 15g,川芎 10g,乳香 6g,蘇木 6g,紅花 10g,沒藥 6g,三七 5g,赤芍 10g,陳皮 5g。中期(傷后 2周以上)治以補氣養(yǎng)血、接骨強腎,用接骨湯加減。黨參 10g,當(dāng)歸 10g,黃芪 15g,枸杞子 15g,桑寄生 10g,續(xù)斷15g,自然銅 5g,骨碎補 15g,白及 10g,龍骨 10g。后期(傷后 6周以上)治以通筋絡(luò)、補肝腎,用舒筋散加減。劉寄奴15g,蘇木 10g,獨活 10g,赤芍 10g,木瓜 10g,炮穿山甲 6g,杜仲 15g,枸杞 15g。每天 1劑,水煎后早晚分服。

3 治療結(jié)果

隨訪 9～25個月,平均 18個月。52例均未出現(xiàn)傷口感染、骨不愈合及延遲愈合,無斷釘、斷棒發(fā)生,按黃公怡關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)[4],優(yōu)良率 88.7%。1例 9個月內(nèi)死于其它疾病。經(jīng)彩超證實下肢深靜脈血栓 9例,均經(jīng)內(nèi)科治療痊愈。

4 討 論

股骨近端骨折多發(fā)生于老年人,女性的發(fā)病率是男性的 3倍,據(jù)統(tǒng)計傷后 3個月內(nèi)死亡率 16.7%,傷后 1年死亡率 26.9%。1～3年后出現(xiàn)疼痛者 29.0%,功能受限61%[5]。原因主要是:①患者年齡較大,合并內(nèi)科疾病較多;②造成骨折的創(chuàng)傷較重;③骨折后失血大;④治療手術(shù)術(shù)式較大等。

20世紀(jì)90年代以前,股骨近端骨折多采取保守治療,20世紀(jì) 90年代中后期,隨著骨科生物力學(xué)的研究和發(fā)展,骨科內(nèi)固定材料的更新和發(fā)展,治療的原則變更為早期堅強固定,術(shù)后早期肢體活動,保守治療僅局限于不能耐受麻醉、手術(shù)或傷前就已經(jīng)不能活動的患者,或預(yù)計生存周期較短的患者。

手術(shù)治療的方法較多,主要分為兩類。一類為滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板,如 Richards釘板,DHS,DCS等;另一類為髓內(nèi)固定系統(tǒng),如 Ender,Gamma,PFN,PFNA等。由于滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板系統(tǒng)安裝時需解剖復(fù)位,切口長,骨及軟組織剝離大,手術(shù)時間長,出血量大,術(shù)后恢復(fù)慢,臥床及制動時間長,更易出現(xiàn)靜脈血栓及肺栓塞等。國產(chǎn)PFN釘系統(tǒng)與進口系統(tǒng)不同之處在于近端兩枚螺釘直徑相同(7.5mm),以避免知識產(chǎn)權(quán)的侵權(quán)問題。

PFN為髓內(nèi)固定,是對傳統(tǒng) Gamma釘?shù)母倪M,具有力臂短、彎矩小、滑動加壓及抗旋轉(zhuǎn)功能強。股骨頸內(nèi)雙釘承載負荷,牢固的加壓、復(fù)位,最大程度地提供了術(shù)后骨折即刻及后期的穩(wěn)定性。同時,具有閉合插釘復(fù)位、有限暴露、不擴髓、減少手術(shù)時間和失血及創(chuàng)傷小的優(yōu)點,其遠端的可屈性設(shè)計最大程度的減小釘尾處的應(yīng)力集中,減小了股骨干骨折并發(fā)癥的發(fā)生,并允許患肢早期負重和功能鍛煉。

國產(chǎn) PFN與進口 PFN比較,在于主釘直徑(國產(chǎn) 11.0mm,進口 13.0mm)與近端鎖釘直徑(國產(chǎn) 7.5mm,進口 9.5mm)的不同,配合 6°的外翻角更利于主釘?shù)闹萌?設(shè)計更符合亞洲人種。

目前國內(nèi)多個廠家生產(chǎn)的 PFN均為 240mm的標(biāo)準(zhǔn)件,這是通過充分的研究和長期實踐所得到的最佳選擇,有利于螺釘固定骨折斷端后應(yīng)力或載荷的有效分布,避免斷釘、斷棒或內(nèi)固定物周圍的骨折。當(dāng)然,AO公司在 2007年就已經(jīng)推出其 170mm長度 PFN、PFNA,其設(shè)計理念與國產(chǎn)釘截然不同。主釘?shù)奈捕藨?yīng)與大粗隆平行或約低于大粗隆,避免術(shù)后外展受限。近端兩枚拉力螺釘應(yīng)置入股骨頭軟骨面下 0.8～1.0cm處,避免因骨折斷端的壓縮造成螺釘切出頭部,同時也應(yīng)保證拉力螺釘?shù)念^部在髖臼外緣的切線內(nèi),避免螺釘向后滑脫。因系微創(chuàng)手術(shù),小粗隆的骨折無法處理,也不必處理,均可愈合且不影響功能。

中藥有降低毛細血管通透性,防止損傷后血液黏度增高,改善局部微循環(huán)障礙,加速損傷組織愈合。方中中藥具有增強機體免疫(黨參、黃芪、當(dāng)歸、補骨脂等),促進組織修復(fù)(丹參、當(dāng)歸等),抗菌(紅花、黨參等),抑制血小板聚集(川芎、當(dāng)歸等)等作用。PFN閉合復(fù)位微創(chuàng)方法配合中藥治療股骨粗隆間骨折效果滿意。

[1]王亦璁,劉沂,姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.1181-1182.

[2]王學(xué)謙,婁思權(quán),候筱魁,等主譯.創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2007.1751-1761.

[3]張云飛.DHS內(nèi)固定配合中藥治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折 35例體會[J].中醫(yī)正骨,2005,17(10):34.

[4]黃公怡.鵝頭釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中華骨科雜志,1984,4(4):349-350.

[5]陸晴友,吳岳嵩.老年性髖部骨折的外科治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(8):574.