從脾論治干燥綜合征的探討

謝幼紅 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科(北京 100010)

干燥綜合征(SS)是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病,特征為累及唾液腺、淚腺等外分泌腺受損[1],功能下降。臨床表現(xiàn)為口干、眼干,并可出現(xiàn)腺體外其他器官受累,導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。其發(fā)病率在風(fēng)濕性疾病中僅次于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,在老年人群中患病率為 3%～4%[2]。本文從干燥綜合征的發(fā)病機制、治療及與脾臟的生理病理關(guān)系進行論述,為從脾論治提供依據(jù)。

1 干燥綜合征發(fā)病機制與脾臟生理病理關(guān)系中醫(yī)認(rèn)為 SS的病因主要有:①燥邪致病。②水津失布:包括作為“水之上源”的肺,治節(jié)無權(quán),不能通調(diào)水道;或脾虛失運,不能“為胃行其津液”,津液不得上乘;或素體腎陽虧虛,或久病陰損及陽,陽虛不能化水,津液不能正常敷布。③陰虛津虧:其病變臟腑責(zé)之于肝、腎、肺、胃[3],尤以肝腎陰虛多見。④瘀血致燥。既往治療 SS多從肺腎陰虛、肝腎不足、氣陰兩虛及瘀血阻滯入手,而我們認(rèn)為脾臟至關(guān)重要。首先從五行關(guān)系而言,脾開竅于口,在液為涎;其次 90%的 SS患者有乏力感,而脾主肌肉四肢,體倦乏力首當(dāng)責(zé)之于脾;更為重要的是,干燥綜合征的一系列臨床表現(xiàn)主要是由于津液之化生與運行敷布失常所致,而脾臟在津液的生成與運轉(zhuǎn)中具有重要的作用?！捌⒈緷?虛則燥”,脾為后天之本,氣血津液化生之源,同時脾氣散精,主津液敷布。水液入胃,必須通過脾臟的運化才能化為津液,通過脾氣的推動將津液輸布全身。脾氣旺盛,則氣血津液化生充足,津液得以輸布上承,口眼等清竅得以濡潤。氣可生津,津可載氣,津液內(nèi)注臟腑,有助于保持脾臟的正常功能;若素體脾氣不足,或外感濕邪,或飲食不節(jié),傷及脾氣,不僅津液化生無源,而且陽氣不能宣發(fā)外達,津液不能隨陽氣而行,導(dǎo)致清竅、肌膚失于濡潤,出現(xiàn)干燥癥狀。李東垣曰:“氣少作燥,甚則口中無涎。淚也津液,賴氣之升提敷布,使能達其所,溢其竅。今氣虛津不供奉,則淚液少也,口眼干燥之癥作矣”。此外脾氣虧虛導(dǎo)致水液代謝障礙,水停濕盛,津液不歸正化,引起津液“相對不足”,也可出現(xiàn)口干、眼干。五臟皆有陰陽,脾氣虧虛日久則脾之營陰耗傷,陰火銷鑠,內(nèi)燥即生。

綜上所述,干燥綜合征的發(fā)病與脾臟密切相關(guān),素體脾虛、外邪、飲食等因素導(dǎo)致脾臟功能受損,脾失健運,氣血化生無源,津液無以敷布,清竅失于濡潤。

2 從脾論治干燥綜合征 SS的發(fā)病與脾虛密切相關(guān),因此需要從脾論治,以健脾益氣為根本之法。

2.1 健脾益氣生津法 適用于脾氣虧虛,津液不足者。癥見口干鼻燥,眼干少淚,甚或無淚,倦怠乏力,氣短汗出,納呆,大便不爽或溏薄。舌質(zhì)淡,舌邊有齒痕,舌苔薄或膩、或少苔,脈沉細(xì)無力。治宜健脾益氣生津法,使脾臟健運,氣血津液充足,津液隨脾氣上輸清竅,濡潤口眼。選用健脾益氣生津方:生黃芪、太子參各 30g,茯苓、枸杞子、山萸肉、丹參各 15g,白術(shù)、山藥、甘草、柴胡、升麻各 10g,玄參、白芍各 20g。以生黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥健脾益氣生津,重用生黃芪,補氣升陽,助津液輸布;太子參、玄參、丹參益氣養(yǎng)血生津;枸杞子、山萸肉養(yǎng)陰生津;白芍酸甘斂陰以生津;柴胡、升麻入脾胃經(jīng),善引清陽之氣以上升,提升諸藥,使津液隨氣上升,布散于頭目諸竅。加減:口眼干甚者,加石斛、玉竹各 10g;關(guān)節(jié)腫痛者,加全蝎、蜂房各 6g活血通絡(luò),消腫止痛。

2.2 健脾益氣通陽法 適用于脾氣不足,脾陽虧虛者。癥見口干,眼干,關(guān)節(jié)疼痛腫脹,畏寒肢冷,體倦乏力,食少納呆,舌質(zhì)淡胖,邊有齒痕,或舌暗淡,苔少或白,脈沉細(xì)。此證常見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)干燥綜合征者,素體脾腎陽虛,復(fù)感風(fēng)寒濕邪。陽氣虧虛于內(nèi),既不能溫煦脾臟,化生水谷精微,更不能鼓動津液,輸布周身。治宜健脾益氣通陽法,使脾氣健運,氣旺則津充;陽氣通達,氣運則津流。選用健脾益氣通陽方:生黃芪 30g,桂枝、白術(shù)、炒山藥、甘草、當(dāng)歸、柴胡、陳皮、穿山甲各 10g,黑附片 6g,茯苓 15g,玄參、白芍各 20g。以生黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥,健脾益氣,化生津液;桂枝、附片溫通陽氣,助津液輸布;白芍、元參養(yǎng)血生津潤燥,又防桂枝、附片火熱傷陰之弊;柴胡、陳皮調(diào)暢三焦氣機,以升清降濁,使水液運行,津液上承;再配以當(dāng)歸養(yǎng)血活血,穿山甲活血化瘀通絡(luò)。脾腎陽虛甚者,黑附片可用 10～ 15g。

2.3 健脾益氣養(yǎng)肺法 適用于脾肺兩虛,氣陰不足者。“脾為生氣之源,肺為主氣之樞。”或脾虛土不生金,肺因之而虛損;或肺失宣降,子病及母,則脾因之而呆滯。若脾肺之氣皆虛,則水津無以散布,不能濡潤清竅,引起口干、眼干;同時濕聚為痰,形成痰濕壅盛之證。臨床表現(xiàn)為口干不欲飲,氣短乏力,咳痰稀白,食欲不振,腹脹便溏,甚則面浮肢腫。舌質(zhì)淡、舌苔白,脈細(xì)弱。此證常見于干燥綜合征繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化。治法宜健脾益氣養(yǎng)肺法,培土生金,止咳化痰。選用健脾益氣養(yǎng)肺方:生黃芪 30g,茯苓、丹參各 15g,白術(shù)、炒山藥、甘草、黨參、陳皮、半夏、當(dāng)歸、五味子各 10g,白芍20g。以生黃芪、黨參健脾補肺,培土生金;以白術(shù)、茯苓、甘草、山藥健脾化濕;陳皮、半夏祛濕化痰;白芍、當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血潤燥;五味子養(yǎng)陰斂肺。加減:肺氣陰兩虛者,加麥冬 10g,沙參 15g;干咳、痰少難出、甚或咳血者,加川貝母、海蛤殼各 10g。

2.4 健脾益氣化瘀法 適用于脾氣虧虛,瘀血內(nèi)阻者。癥見口眼干燥,關(guān)節(jié)刺痛,夜間加重,腮腺反復(fù)腫大,皮膚紫癜,手足雷諾現(xiàn)象。舌質(zhì)暗,有瘀點、瘀斑,舌苔薄白,脈細(xì)澀。瘀血是干燥綜合征的致病因素之一,其作用很重要[4]。一方面“因虛致瘀”,脾氣虧虛無力鼓動血脈運行,導(dǎo)致瘀血停滯。另一方面“因燥致瘀”,《醫(yī)學(xué)入門》云:“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯,潤則血旺而氣液為之流通”。同時,還可以“因瘀致燥”,《血證論》云:“有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不得隨氣上升”?！梆觥迸c“燥”二者互為因果,導(dǎo)致干燥綜合征癥狀錯綜復(fù)雜,纏綿難愈,因此要注重活血化瘀。治以健脾益氣化瘀法,使脾氣健運,鼓動氣血,暢通經(jīng)絡(luò),敷布津液,即“瘀去則不渴”。選用健脾益氣化瘀方:生黃芪 30g,白芍 20g,丹參、茯苓各 15g,白術(shù)、炒山藥、甘草、當(dāng)歸、穿山甲、柴胡各 10g,白芥子 6g。以生黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥健脾益氣,化生津液;以白芍、當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血,穿山甲、白芥子活血化痰通絡(luò);柴胡疏肝理氣,氣行則血行,津液才能上行下達。合方益氣活血化瘀,經(jīng)絡(luò)暢通,津必上承,燥癥自除。加減:皮膚紫癜者,加紫草、丹皮各 10g,水牛角 30g;腮腺腫大者,加山慈菇、金銀花、夏枯草或鬼箭羽各 15g;有雷諾現(xiàn)象者,加水蛭或全蝎 6g,桂枝 10g。

根據(jù)從脾論治的指導(dǎo)思想,我們以健脾益氣為法治療干燥綜合征,進行了一系列臨床觀察,獲得很好的療效。試驗證實健脾益氣法一方面可以有效改善口干、眼干的癥狀,另一方面濾紙試驗、唾液流率、血清免疫球蛋白 (IgG、Ig A)、ESR等指標(biāo)均有明顯改善[5],說明健脾益氣法還具有調(diào)節(jié)機體免疫反應(yīng)、改善外分泌腺功能的作用。

[1] 蔣明.中華風(fēng)濕病學(xué) [M].北京:華夏出版社,2004:840.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南風(fēng)濕病分冊 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:40.

[3] 馬永楨.運用滋陰法治療干燥綜合征 [J].甘肅中醫(yī),1995,8(1):13.

[4] 盧思儉.瘀血與干燥綜合征關(guān)系探討 [J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2009,17(11):211.

[5] 周乃玉,謝幼紅,王北.健脾益氣通陽法治療繼發(fā)性干燥綜合征 52例臨床觀察[J].北京中醫(yī),2003,22(6):8.