64層螺旋CT診斷急性門脈系統(tǒng)血栓19例分析

朱玉春,周 偉,王建良,沈紀芳

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院CT室,江蘇昆山,215300)

急性門脈系統(tǒng)血栓形成是臨床相對少見的血管阻塞性疾病,容易誤診,死亡率較高,64層螺旋CT掃描速度快,結合增強掃描,進行CT血管重建,可以提高其檢查診斷率[1]。本文對19例確診為急性門脈系統(tǒng)血栓的病例進行回顧性分析,以提高對本病影像學表現(xiàn)的認識。

1 臨床資料

本組19例中,男 15例,女4例,年齡 25～83歲,平均(55.84±17.03)歲。病程2 d～3周。臨床癥狀包括:急性持續(xù)性或間隙性腹痛12例,惡心嘔吐6例,肛門停止排氣排便5例,便血3例。本組所有病例均行急診平掃,14例合并增強掃描,病程均≦4周,符合Rhee[2]急性診斷標準。

采用Siemens SOMATOM Sensation 64層螺旋CT機,掃描范圍由膈頂至恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù):120 KV,200 mA,64×0.6 mm,層厚5 mm,準直器0.6,球管旋轉(zhuǎn)速度0.5秒/轉(zhuǎn),先行平掃,然后以3.5～4.0 mL/s注入歐乃派克(300 mgI/mL)80～100 mL,注射對比劑后,分別于 25～30 s(動脈期)和60～70 s(門脈期)掃描,必要時于3 min后行延遲掃描。增強圖像進行間隔1.0 mm重建,傳輸至工作站 ,利用多平面重建法(MPR)、曲面重組法(CPR)、最大密度投影法(MIP)和容積成像法(VR)進行MSCTA成像。觀察內(nèi)容包括門脈系統(tǒng)血栓及其病變段管壁形態(tài)、腔內(nèi)情況和動態(tài)增強表現(xiàn),腸管有無擴張,腸壁厚度改變,腸系膜是否滲出,有無腸梗阻,腸壁異常強化,腹水等腸缺血征象。

2 結 果

本組所有病例均經(jīng)臨床確診,其中10例手術病理證實,9例行抗凝等綜合治療后好轉(zhuǎn)。病因包括:血吸蟲肝硬化、門脈高壓7例,腹部術后9例(脾動脈栓塞術后5例,直腸癌、膽囊炎、外傷性脾切除和肝癌介入術后各1例),急性胰腺炎1例,糖尿病伴下肢深靜脈血栓2例(其中1例伴有肺動脈栓塞)。

本組中,19例均顯示病變段門靜脈和腸系膜上靜脈管腔不同程度增粗,12例出現(xiàn)腸系膜周邊脂肪密度增高,13例平掃顯示管腔內(nèi)明確高密度血栓,平均CT值為(64.54±6.68)HU,其余6例表現(xiàn)為低密度的充盈缺損,14例增強患者均表現(xiàn)為管腔內(nèi)不同程度充盈缺損,其中5例為偏心性,9例為完全性,門靜脈和腸系膜上靜脈管壁環(huán)形強化,5例門脈期顯示受累段肝臟灌注不良,10例顯示腸壁增厚水腫,7例腸管管壁強化呈“靶征”,3例出現(xiàn)腸壁及門脈積氣,腸管未強化,2例顯示腸壁出血,密度增高,10例出現(xiàn)腹腔不同程度積液,多位于腸間隙,14例出現(xiàn)腸管擴張積氣積液,4例出現(xiàn)門體側(cè)支循環(huán)。19例中血栓3例僅累及門靜脈,8例僅累及腸系膜上靜脈,3例同時累及門靜脈和腸系膜上靜脈,2例同時累及門靜脈和脾靜脈,3例同時累及門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈。

3 討 論

急性門脈系統(tǒng)血栓形成約占腸缺血疾病的5%～15%[1-3],臨床相對少見,可發(fā)生于任何年齡,臨床癥狀不典型,容易誤診為其它急腹癥。早期主要表現(xiàn)為間隙性或持續(xù)性腹痛,惡心,嘔吐等非特異性癥狀,當病變進展時,臨床癥狀隨之加重,出現(xiàn)腸缺血癥狀,嚴重者危及生命。血液滯緩,靜脈壁內(nèi)膜損傷和血液成分變化是靜脈血栓形成的三大主要病因。繼發(fā)性獲得血液高凝狀態(tài)是高發(fā)因素,如腫瘤,腹腔內(nèi)感染,腹部手術后,肝硬化、門脈高壓等。本組7例伴有肝硬化門脈高壓,9例為手術術后并發(fā)癥。

本病的直接征象主要表現(xiàn)為血管腔不同程度增粗,平掃顯示血栓形成部位管腔內(nèi)高密度影像,CT值約50～70 HU,這與早期血栓中血紅蛋白成分有關,隨著時間的延長表現(xiàn)為管腔內(nèi)的低密度充盈缺損,增強表現(xiàn)為管腔內(nèi)完全或不完全性充盈缺損,代表血栓形成部位,是其明確診斷的最可靠征象。

間接征象主要表現(xiàn)為:①肝臟灌注異常:由于門靜脈或腸系膜上靜脈血管栓塞,使得肝臟血供減少,肝臟強化時間延遲,表現(xiàn)為門脈期肝臟不均勻強化,門脈期延遲,出現(xiàn)肝臟一過性灌注異常[4];②腸壁增厚:26%～96%可出現(xiàn)腸壁增厚>5 mm,主要與缺血段腸壁水腫、出血、感染有關;③56%～96%可出現(xiàn)腸管擴張積液,由于缺血腸管蠕動消失,腸壁滲出液體和血液所致;④腸壁密度異常:平掃顯示缺血段腸壁呈現(xiàn)低密度或高密度,腸壁相對低密度是由于腸壁水腫明顯,增強掃描顯示腸壁粘膜與漿膜面強化明顯,而粘膜下腸壁水腫積液,呈現(xiàn)“靶征”[5],腸壁高密度是由于粘膜下層壞死出血所致,增強掃描高密度的腸壁無強化,該征象是判斷腸管壞死最敏感的指標;⑤腸系膜周邊脂肪密度增高,邊緣毛糙,腸系膜血管充血水腫,呈現(xiàn)“纜繩”樣改變[1];⑥腸粘膜水腫,粘膜呈現(xiàn)“彈簧樣”增厚;⑦腹腔積液漸進性增多:主要與腸管缺血后滲出有關;⑧門靜脈海綿樣變性:由于門靜脈阻塞以后形成門體靜脈側(cè)支循環(huán)所致;⑨腸壁、腸系膜以及門靜脈和腸系膜上靜脈積氣,提示腸管壞死,預后差[3-4]。

螺旋CT平掃和增強掃描是診斷急性門脈系統(tǒng)血栓形成的最快捷、最準確的無創(chuàng)檢查方法,可以正確判定門靜脈和腸系膜上靜脈血栓以及側(cè)支靜脈異常,其診斷準確率達到90%以上,特別是對急性者敏感性達到100%[6]。64層螺旋CT具有更快捷、大范圍、同向性容積數(shù)據(jù)采集的能力,能夠通過強大的三維后處理技術獲得高質(zhì)量的門脈系統(tǒng)血管清晰的圖像,可以從任意平面觀察栓子的分布范圍和管腔內(nèi)情況,還可以清晰顯示門靜脈系統(tǒng)走行,門-體間側(cè)支循環(huán),測量管腔內(nèi)徑,以及了解腹腔內(nèi)周圍臟器的情況,因此,64層螺旋CT在診斷急性門靜脈和腸系膜上靜脈血栓方面有其獨特的優(yōu)越性。

[1]江浩,張蓓,張華,等.急性腸系膜血管梗塞的CT表現(xiàn)[J].中華放射學雜志,2005,39(8):852.

[2]Rhee RY,G Loviczki P,Mendonca CT,et al.M esenteric venous thrombosis:stiLL a LethaL disease in the 1990s[J].J Vasc Surg,1994,20(5):688.

[3]王曉陽,李陽,高源統(tǒng),等.多層螺旋CT在腸系膜血栓診斷中的應用[J].實用放射學雜志,2007,23(4):481.

[4]杜二珠,王豫平,張永生,等.急性腸系膜上靜脈血栓形成的影像學診斷[J].臨床放射學雜志,2006:25(11):1034.

[5]容鵬飛,王維,劉晟,等.螺旋CT多期掃描在腸系膜上靜脈梗塞中的診斷價值[J].臨床放射學雜志,2008,27(6):814.

[6]李大慶,宋偉忠,姜慧杰.64層CT血管成像對門靜脈癌栓和血栓的鑒別診斷[J].醫(yī)學影像學雜志,2008,18(6):630.