支氣管結(jié)核介入治療進展

姚 琳(綜述),鈄方芳(審校)

(江西省胸科醫(yī)院內(nèi)三科,南昌330006)

氣管、支氣管結(jié)核是由于結(jié)核分枝桿菌侵襲氣管、支氣管黏膜、黏膜下層或進一步深入破壞肌層及全軟骨,最終瘢痕愈合導(dǎo)致支氣管狹窄或完全閉塞的一種疾病,是肺結(jié)核的一種特殊類型?；顒有苑谓Y(jié)核患者中大約 10%～40%伴有氣管、支氣管結(jié)核[1],分為四型[2]:1型:充血水腫型;2型:糜爛壞死型;3型:肉芽結(jié)節(jié)型;4型:瘢痕型。但臨床上經(jīng)?；旌洗嬖赱3]。此類患者經(jīng)常規(guī)抗結(jié)核治療往往不能完全治愈,很多患者發(fā)展到支氣管破壞至不可逆階段,出現(xiàn)氣管、支氣管狹窄,遠端肺部反復(fù)感染、肺不張或肺毀損等[1,4-5]。所以單純的化學(xué)藥物治療,很難達到理想效果。氣管結(jié)核傳統(tǒng)的治療方法為全身化療,方案同肺結(jié)核;激素治療;霧化吸入,通常應(yīng)用異煙肼、鏈霉素、阿米卡星等霧化吸入;隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)纖維支氣管鏡(纖支鏡)介入治療[6-8],有局部給藥、激光、高頻電刀、微波、冷凍、氬氣刀、球囊擴張術(shù)、放置支架等。現(xiàn)對支氣管結(jié)核介入治療的進展進行綜述。

1 經(jīng)纖支鏡局部給藥

氣管、支氣管結(jié)核因局部炎癥分泌物、壞死物增多,同時由于病變部位存在血管扭曲和變細等原因,局部血運差,病變組織缺氧呈酸性,影響藥物在病變組織中滲透[9],局部藥物濃度低影響抗結(jié)核治療效果。所以單純?nèi)砘熜Ч?療效長,組織損壞嚴重,纖維瘢痕明顯,容易產(chǎn)生氣管和支氣管狹窄,需行肺葉切除術(shù);纖維支氣管鏡治療后氣管、支氣管黏膜可保持光滑,無纖維瘢痕遺留[10]。為減少系統(tǒng)全身化療遺留不可逆性氣管、支氣管狹窄的發(fā)生,在全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上,人們試圖通過加用霧化吸入抗結(jié)核藥物進行輔助治療。霧化方案對充血水腫型和潰瘍型患者有較好的近期療效,但無法有效提高病灶處局部藥物濃度,對痰菌的轉(zhuǎn)陰、遠期氣管支氣管狹窄的發(fā)生率無明顯降低,而配合纖支鏡下注入抗結(jié)核藥[11],可增加局部藥物濃度,不但可以較快地緩解臨床癥狀,還可以有效提高痰涂片轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率、肺不張復(fù)張率及病灶吸收率;減少治療時間及支氣管狹窄的產(chǎn)生,減輕肺毀損,改善疾病的預(yù)后。

2 經(jīng)纖支鏡微波治療

微波是波長 1 mm～1 m,頻率 30 MH z～30GHz的非電離輻射電磁波,能在支氣管局部產(chǎn)生65～100℃高溫[12]。肖等[13-14]使用的支氣管鏡下微波治療是采用微波凝固療法,其熱效應(yīng)可使結(jié)核分枝桿菌壞死,而對正常細胞殺死較小;可直接使支氣管肉芽組織和干酪樣壞死組織凝固、變性、炭化、脫落或汽化,但不產(chǎn)生焦痂,可最大限度減少炎癥愈合過程中的瘢痕攣縮。而且病變周圍組織受微波輻射后溫度升高,血管擴張,血流加快,組織細胞膜通透性升高,組織營養(yǎng)代謝增強,促進組織再生,起到加速炎癥吸收和加快組織修復(fù)作用[15]。同時,局部加熱引起的細胞膜通透性改變,可提高抗結(jié)核藥物進入細胞內(nèi)的濃度,使局部抗結(jié)核作用增強[16]。微波介入治療的探頭接觸點小,燒灼面積小,深度淺,定位準確,易于控制燒灼范圍,較適合于支氣管腔內(nèi)病變的介入治療[17]。

3 經(jīng)纖支鏡冷凍治療

氣道內(nèi)冷凍治療是在將一氧化氮冷凍探針通過氣管鏡插入到病變部位,探針尖部的溫度達到-70℃,冷凍氣管內(nèi)2次,每次1～3 min。冷凍主要對水分含量高的肉芽組織、干酪壞死物等效果較好,對含水分少的結(jié)節(jié)性增生及瘢痕組織效果不佳。冷凍所造成的損傷可以發(fā)生在多層次的不同水平,包括分子、細胞、組織器官等整體水平,使組織細胞發(fā)生變性、壞死[18]。其優(yōu)點為:①安全,不需要視力防護、操作簡便;②強度容易控制,保持氣道結(jié)構(gòu)完整,黏膜可再生[19];③不易發(fā)生穿孔、氣管內(nèi)著火、電損傷、放射損傷及使用高濃度氧帶來的危險。此外,冷凍探頭可重復(fù)使用,費用低廉。冷凍治療并發(fā)癥較少見,主要為氣道的痙攣,通過使用支氣管擴張劑和(或)腎上腺糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防其發(fā)生。

4 經(jīng)纖支鏡球囊擴張治療

球囊擴張對纖維化病變較炎性病變、腫瘤、外源性壓迫、鈣化所致氣道狹窄的療效佳,它是治療結(jié)核性支氣管狹窄的首選方法[20]。李 強[21]報道了高壓球囊擴張治療良性氣道狹窄的療效。他們將纖支鏡插入到氣道狹窄的近端,從纖支鏡活檢隧道內(nèi)插入球囊擴張器,并將球囊擴張器插入氣道狹窄段(球囊的近遠端都要略超過氣道狹窄段),球囊導(dǎo)管接上槍泵,向球囊加壓,用3～5個大氣壓維持 1～3 min,一般反復(fù)操作3～4次。在球囊放氣后氣道直徑明顯增大,說明操作獲得即時效果。術(shù)后5～7 d行支氣管鏡復(fù)查,發(fā)現(xiàn)氣道仍有狹窄時,可再行擴張。手術(shù)前和最后1次球囊擴張后,對狹窄段氣道直徑進行評估,對于部分管腔已閉塞的支氣管需要行微波燒灼治療后再行球囊擴張術(shù)。擴張治療后雖然也可能再狹窄,但與長期植入支架造成的肉芽組織增生、異位而需要反復(fù)進行介入治療相比,無疑為一種更恰當?shù)倪x擇[22]。

5 經(jīng)纖支鏡激光治療

激光目前經(jīng)可彎曲支氣管鏡介導(dǎo),應(yīng)用最多的是摻釹釔鋁石榴石激光(neodyn yttrium aluminium garnet,Nd:YAG),波長1 064 nm。激光發(fā)射機的石英光導(dǎo)纖維,經(jīng)纖支鏡工作隧道插入,伸出纖支鏡約1 cm,使用功率20～25W,脈沖1 s,間隔0.5 s,光導(dǎo)纖維距離病變0.5～1 cm,應(yīng)用紅色可見光作引導(dǎo),對準病變部位,從病變中心開始向下、向外進行照射。壞死組織通過活檢孔吸引或活檢鉗清除,間斷用生理鹽水沖洗,以保持視野清晰。它利用激光的熱效應(yīng),使受照射組織出現(xiàn)凝固、汽化或炭化而達到消除病變的目的[23],因此可以迅速解除氣道阻塞,恢復(fù)肺通氣,從而迅速解除由于支氣管阻塞引起的肺不張、恢復(fù)阻塞遠端的肺組織功能[24]。激光治療最嚴重的并發(fā)癥是擊穿造成支氣管及相鄰組織的穿孔,和擊穿血管壁出現(xiàn)致命性大出血[25]。所以與操作者的熟練程度有關(guān)外,降低治療時的功率十分重要[26]。

6 經(jīng)纖支鏡高頻電刀治療

高頻電利用熱作用進行電切或電凝[27]。不同的電流經(jīng)過電阻產(chǎn)生的熱能不同,通過人體組織所產(chǎn)生的熱效應(yīng)不同。高頻電能產(chǎn)生熱能,作用于病變組織,使之凝固、壞死、炭化及汽化[28]。同時使血管閉塞,應(yīng)用特別的電凝頭、切開刀、熱活檢鉗和圈套器可止血,切開、切割、摘出病變組織。高頻電灼治療:在患者臀部貼上電極片,使其與患者皮膚有良好接觸。麻醉后經(jīng)鼻腔插入支氣管鏡至病灶處,選擇治療模式和治療電極,將電極經(jīng)支氣管鏡導(dǎo)入病灶處,由中心部位開始逐步向外多點燒灼,當組織表面呈黃色或黑色結(jié)痂后退出治療,用活檢鉗清除焦痂。電極操作中如出現(xiàn)出血可行電凝止血治療,一般電凝功率25～40W,電切功率30～35W?？筛鶕?jù)氣道病變情況反復(fù)多次燒灼。

7 經(jīng)纖支鏡氬離子凝固術(shù)

氬氣是一種惰性氣體,在高頻電流的作用下氬氣流可發(fā)生電離,電離后的氬等離子體具有導(dǎo)電性,能將電流從高頻輸出電極導(dǎo)向組織,并集中于與之接觸的一個點上,高頻電流通過熱效應(yīng)使組織失活和凝固。將氬等離子體用導(dǎo)管經(jīng)纖支鏡導(dǎo)入氣道內(nèi)對病灶進行治療稱為經(jīng)纖支鏡氬離子束凝固(APC)治療。操作時先進行纖支鏡檢查,看到病灶后,從活檢孔導(dǎo)入氬等離子體凝固器的導(dǎo)管,導(dǎo)管前端伸出纖支鏡先導(dǎo)部,直至病灶上方約0.5～1 cm處,打開氬等離子體凝固器進行治療,每次1～2 s。治療后病灶表面泛白、泛黃、甚至發(fā)黑,每次治療3 d后復(fù)查纖支鏡,觀察療效,如壞死組織較多,可利用活檢鉗鉗除壞死組織。其應(yīng)用指征包括出血及有癥狀的氣道阻塞。APC技術(shù)特點[29]:①有效,安全,非接觸性使用,避免了因接觸治療引起探頭粘連。②有限的凝固深度,一般為0.5～3.0 mm,為單純高頻電刀的1/3,不易發(fā)生穿孔,大面積迅速止血,減少操作時間;氬氣電弧均勻、細密,形成結(jié)痂也均勻牢固。

8 經(jīng)纖支鏡支架植入

各種原因引起的氣管狹窄造成的呼吸困難是臨床危重病癥,患者隨時都可因室息而死亡。放置氣管內(nèi)支架是治療氣管狹窄的有效方法[30]。氣管支架可以撐開狹窄的氣道保持呼吸道通暢,立即解除患者呼吸困難的癥狀[31]。目前最常用的是鎳鈦記憶合金支架(NiTi支架),它具有強度高、耐腐蝕、組織相容性好及無毒性等優(yōu)點,有形狀記憶效應(yīng),在0～10℃時變軟,可被任意塑型,在30～35℃時復(fù)形[32]。支架置入氣道后靠身體溫度和其膨脹性,將狹窄的氣道撐開,恢復(fù)氣道通暢[33]。氣道鎳鈦合金支架置入的近期不良反應(yīng)主要為咳嗽、咯血、痰液潴留、支架移位及支架斷裂等,極少數(shù)情況下可發(fā)生窒息死亡,而遠期并發(fā)癥主要是支架刺激支氣管壁導(dǎo)致肉芽組織增生[34]。

因支氣管結(jié)核常多種病理形態(tài)混合存在,所以臨床上多采用多種方法聯(lián)合使用。

綜上所述,介入技術(shù)在治療氣道狹窄等方面取得了可喜的療效,經(jīng)支氣管介入技術(shù)已經(jīng)成為治療支氣管結(jié)核的重要手段。相信隨著新技術(shù)、新方法的不斷涌現(xiàn),介入治療技術(shù)也將顯現(xiàn)出更加廣闊的應(yīng)用前景。

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