長(zhǎng)期雙極反滲水透析對(duì)維持性血透患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響

何 強(qiáng),王 芳,馮韻霖,王 莉

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,四川省人民醫(yī)院腎臟病科,四川成都 610072)

營(yíng)養(yǎng)不良是是維持性血透(MHD)患者的主要并發(fā)癥和死亡原因,MHD營(yíng)養(yǎng)不良普遍存在,影響營(yíng)養(yǎng)不良的因素包括營(yíng)養(yǎng)攝入異常,尿毒癥患者代謝異常,炎癥狀態(tài)[1,2],其中透析用水對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響不容忽視,隨著透析用水生物學(xué)指標(biāo)提高,營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)可以改善[3],但提高透析用水質(zhì)量后的長(zhǎng)期隨訪研究較少,本研究通過 MHD從長(zhǎng)期單極反滲水透析改為雙極反滲水透析,通過長(zhǎng)期觀察,探討雙極反滲水透析對(duì) MHD營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料:隨機(jī)選擇我院?jiǎn)渭?jí)反滲水透析至少1年患者 32例,其中男性 17例、女 15例,年齡 26-79歲,平均年齡 55.2±11.2歲,平均透析齡 40.9±19.7月,其中尿毒癥原因:慢性腎小球腎炎(68.7%)、糖尿病腎病 (9.4%),高血壓腎損害(3.1%),痛風(fēng)性腎病 (3.1%),藥物性腎損害(6.2%),狼瘡性腎炎(6.2%),梗阻性腎病(3.1%)。

1.2 方法

1.2.1 每月定期檢測(cè)水質(zhì)透析液細(xì)菌培養(yǎng) ＜50CUF/m l,內(nèi)毒素 ＜0.25EU/ml。

1.2.2 雙極反滲采用 LOWARA Aqua Boss系統(tǒng),循環(huán)管路無死腔環(huán)路。

1.2.3 所有患者測(cè)量身高、體重、上臂周徑(AC)、肱三頭肌皮褶厚度 (TSF)、上臂中份肌肉周徑(MAMC)、計(jì)算體脂含量、檢測(cè)血清白蛋白、結(jié)合臨床癥狀評(píng)價(jià)主觀綜合評(píng)定。

BMI=體重 /身高2;

AC=為上臂鷹嘴和肩峰連線中點(diǎn)周徑;

TSF=肱骨中點(diǎn)處后份,10g/mm2壓力下皮皺厚度;

MAMC=AC-3.14TSF

體脂:男 =[4.5701/(1.0913-0.00116*TSF)-4.142]*干體重
女=[4.5701/(1.0897-0.00133*TSF)-4.142]*干體重[4]

SGA采用改良定量主觀評(píng)價(jià)法[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:所有計(jì)量資料采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用 SPSS11.0軟件統(tǒng)計(jì)分析,配伍資料進(jìn)行方差分析和 SNK檢驗(yàn),以 p≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 每月水質(zhì)檢查符合初設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 所有患者改為雙極反滲水透析 12月后,透后體重、BMI、體脂、TSF、MAMC均有增高趨勢(shì),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,白蛋白水平(p＜0.05)和主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)分(p＜0.05)得到顯著改善。延長(zhǎng)觀察到雙極反滲水透析 72個(gè)月,透后體重和 BMI又降低趨勢(shì),但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,體脂含量減少(p＜0.05),TSF減少(p＜0.05),MAMC沒有變化(p＞0.05),白蛋白水平明顯升高(p＜0.05),SGA評(píng)分改善 (p＜0.05);雙極反滲水透析 72月與 12月比較,白蛋白水平無變化(p＞0.05),SGA降低(p＜0.05),TSF減少(p＜0.05)、MAMC沒有變化(p＞0.05)、體脂含量減少(p＜0.05),見表 1。

表1 從單級(jí)反滲轉(zhuǎn)為雙極反滲治療 12月和 72月后指標(biāo)變化情況

3 討 論

MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良普遍存在,尤其是長(zhǎng)期透析患者,影響患者的生活質(zhì)量和生存率,導(dǎo)致 MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因有尿毒癥殘余綜合征狀態(tài)[5],蛋白質(zhì)攝入和代謝異常,微炎癥狀態(tài),血液透析技術(shù)本身有激活患者體內(nèi)微炎癥的可能,比如透析器的生物不相容性,透析液純度等,隨著目前透析膜技術(shù)的改善,合成膜透析器的廣泛使用,血膜反應(yīng)已大大減輕,但由于合成膜多具有高通透性,透析液出現(xiàn)反滲的機(jī)會(huì)增加,對(duì)透析液純度的要求提高。

目前國內(nèi)透析用水標(biāo)準(zhǔn)多采用美國 AAMI(美國醫(yī)療儀器促進(jìn)協(xié)會(huì))標(biāo)準(zhǔn),透析液細(xì)菌菌落計(jì)數(shù) ＜200CFU/ml,內(nèi)毒素水平 ＜2EU,該標(biāo)準(zhǔn)雖然減少了透析熱源反應(yīng)[6],但透析液中的微量?jī)?nèi)毒素片段可能通過高通透析膜激活免疫,因此歐洲藥典透析用水標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格,透析液細(xì)菌菌落計(jì)數(shù) ＜100CFU/ml,內(nèi)毒素 ＜0.25EU,我們?cè)谕肝鲆罕O(jiān)測(cè)中,保證細(xì)菌菌落計(jì)數(shù) ＜50CFU/m l,內(nèi)毒素水平 ＜0.25,采用雙極反滲和循環(huán)水路系統(tǒng)改進(jìn)透析液水質(zhì),監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)情況,通過 1年透析可觀察到干體重,代表脂肪堆積的指標(biāo) TSF和代表肌肉含量指標(biāo)MIMC均有所提高,但沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,在隨后的 5年觀察中,干體重、BMI、TSF開始下降回到單級(jí)反滲水透析狀態(tài),甚至更低,但 MIMC能保持,說明水質(zhì)改善一定程度上改善蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng),但尿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受多種因素影響,隨著透析時(shí)間延長(zhǎng),可能在逐漸抵消水質(zhì)改善的作用,出現(xiàn)體重下降趨勢(shì)?；颊呱媳奂∪夂繘]有明顯減低,也可能提示下降的干體重更接近患者的真實(shí)體重。

血清白蛋白是透析患者常用的臨床營(yíng)養(yǎng)觀察指標(biāo),也是透析患者病死率的強(qiáng)烈預(yù)示因子?；颊叩难灏椎鞍姿?6年后仍然明顯高于單反滲水透析時(shí),也高于接受雙極反滲水透析 1年時(shí),因此,水質(zhì)改善對(duì)患者的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)改善是肯定的;另外,SGA評(píng)分對(duì) MHD患者進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,本研究表明,在 12月和 72月均優(yōu)于單極反滲水透析。

因此,通過長(zhǎng)期雙極反滲水的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的對(duì)比,證實(shí)了雙極反滲水透析可以改善 MHD營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),尤其在從單極反滲透析更改至雙極反滲透析的早期較為明顯,隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng),患者年齡的增大,總體營(yíng)養(yǎng)有下降趨勢(shì),但是主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和白蛋白水平仍能保持在較好水平,至少能延緩 MHD的營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)展。

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