急性左半結腸梗阻結腸病灶Ⅰ期切除吻合的分析

沈衛(wèi)星 黃 雄 章 平

(復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院普外科,上海 201700)

左半結腸急性梗阻約占大腸梗阻的2/3。常用的手術方式包括:①病變腸段切除Ⅰ期腸吻合;②病變腸段切除,遠端關閉,近端腸造口,再次擇期手術恢復腸道連續(xù)性;③單純梗阻近端腸造口解除梗阻,待患者情況穩(wěn)定后擇期二期手術切除病變腸段。近年來,隨著抗生素發(fā)展、手術方法進步,以及臨床醫(yī)師對大腸病理生理認識的提高,越來越主張行Ⅰ期切除吻合術。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2003年1月—2008年12月共有81例因結腸病變引起急性左半結腸梗阻患者接受Ⅰ期切除吻合術,其中良性結腸梗阻(乙狀結腸扭轉,腹內疝嵌頓,糞塊堵塞等)18例,結腸癌63例。兩組在年齡,性別,梗阻時間,術前合并水電解質紊亂方面,無顯著差異,結腸癌組多合并貧血,低蛋白血癥。(表1)。

1.2 圍手術期處理 各例術前均經X線腹部立、臥位平片示結腸擴張伴液氣平面,經積極保守治療無緩解后行急診手術。術前常規(guī)胃腸減壓,監(jiān)測血壓、脈搏,短期糾正貧血,脫水,電解質紊亂。術畢擴肛,腹腔雙套管一般于術后5～7 d拔除,右下腹盲腸造口管術后2周左右拔除。術后加強監(jiān)測生命體征,給營養(yǎng)支持,糾正內環(huán)境紊亂,少量多次輸注血漿緩解腸壁水腫。

1.3 手術方法 取左下腹旁正中切口進腹探查,根據術中情況確定手術切除范圍,切口保護器保護切口,先充分游離病灶部結腸。結腸灌洗清潔:切除闌尾(如闌尾已切除,則切開盲腸前壁),預置荷包,2把腸鉗分別置于末端回腸及升結腸處暫時阻斷腸內容物,紗墊保護盲腸切開處周圍,于闌尾根部和(或)盲腸切開處插入 1根盲腸造口管(21F蕈狀導尿管),松開腸鉗,造瘺管插至末端回腸,盡量將小腸內腸液及氣體排盡,術中如糞便意外污染腹腔,應及時更換紗墊及無菌巾,0.9%氯化鈉液沖洗干凈后再行下一步處理。然后將造瘺管退回至盲腸,收緊荷包線將導尿管固定后與輸液用3升袋連接,在結腸梗阻近斷擬吻合處上Kocher鉗夾閉腸管,切斷結腸,遠端消毒后置腹腔,近端外套一長塑料袋(如腹腔鏡手術時套線纜用的塑料袋),用絲線縛緊,塑料袋遠端接消毒盆,形成一灌洗系統(tǒng)。將溫0.9%氯化鈉液倒入3升袋沖洗結腸,雙手交替由回盲部順行擠壓結腸,反復沖洗直至流出液基本變清亮,需0.9%氯化鈉液約5 000 mL。灌洗完畢后將盲腸造瘺管自右下腹另戳孔引出,間斷縫合置導管處盲腸壁和壁腹膜。梗阻遠端腸道一般不需灌洗。病變結腸切除后行Ⅰ期吻合。其中手工間斷全層端端吻合65例,使用吻合器及閉合器行結腸端側吻合16例,吻合口周圍用帶蒂大網膜包繞,吻合口做到“上要空,下要通,無張力,不扭轉[1]”。腹腔大量溫0.9%氯化鈉液沖洗。結腸吻合口附近常規(guī)放置雙套管引流,其遠端另戳孔引出腹腔,按層關腹。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有資料采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析,組間比較采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本研究中81例患者病變結腸均有不同程度的水腫、壞死,無結腸穿孔破裂,均順利完成Ⅰ期結腸切除吻合術,無圍手術期死亡。良性結腸梗阻組和結腸癌組術后并發(fā)癥比較見表2。其中良性結腸梗阻組腹腔感染2例,傷口感染6例,結腸癌組術后隨訪早期局部復發(fā)(CT示局部種植)5例。腹腔感染6例,傷口感染23例,均經抗感染,引流等保守治療后痊愈。術后吻合口瘺3例,其中1例經雙套管持續(xù)沖洗腹腔,加強引流及全身支持治療后痊愈,2例行再次剖腹探查,發(fā)現均為用吻合器法行結腸端側吻合者,端側吻合口正常,但近端結腸殘端破裂,行結腸雙腔造瘺術,3個月后再次行造口還納術。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

3 討 論

3.1 左半結腸解剖基礎[2]結腸中動脈左支與左半結腸動脈分別來自腸系膜上及下動脈,吻合支少、連線較長,與乙狀結腸動脈、直腸上動脈間側支循環(huán)不豐富,故左半結腸的血供較差;左半結腸壁菲薄,肌層不如小腸發(fā)達,因而愈合能力差;由于回盲瓣的作用,左半結腸癌所致腸梗阻多類似閉袢性腸梗阻,容易導致腸腔內高壓、腸壁水腫、血液循環(huán)受到干擾造成結腸壞死、穿孔;結腸又是一個貯糞器官,積糞多,腸腔細菌含量高、毒性強,一旦穿孔可造成污染極重的腹膜炎,最終導致患者發(fā)生感染中毒性休克而死亡。

由于大腸的解剖特點,一旦發(fā)生梗阻即形成閉袢性腸梗阻,易壞死、穿孔,故一般認為應以急診手術為主。

3.2 Ⅰ期切除吻合的可行性分析 傳統(tǒng)的觀點由于考慮到急性左半結腸梗阻情況下,梗阻近端結腸擴張、水腫、血供差,如Ⅰ期吻合,發(fā)生吻合口瘺的危險和手術病死率比較高[3];因此,傳統(tǒng)的治療方法是分期手術,即先行病灶切除和腹壁造口,然后再擇期關閉造口的2次手術方案。這種方法雖能減少腹腔感染和腸瘺機會,但存在2次手術創(chuàng)傷,使術后恢復期延長、整體治療費用增加。Lee等[4]報道一組單純結腸造口,二期病灶切除吻合者的5年生存率為29%,而立即切除腫瘤者的5年生存率可達38%。更重要的是,對于腫瘤患者,分期手術患者要經受2次麻醉及手術的打擊,且比Ⅰ期切除者切除腫瘤的時間要晚2～6周甚至更長,這樣不僅增加了腫瘤細胞在體內擴散機會,而且延誤了放療、化療、免疫治療等綜合治療的時間,甚至有些患者還可能失去根治性治療的機會。

Dudley等[5]于1980年首先提出術中灌洗Ⅰ期吻合術,指出該方法可有效防止吻合口瘺。近年來隨著抗生素的發(fā)展,手術技術的改進及圍手術期處理的提高,越來越多的外科醫(yī)師主張Ⅰ期切除吻合術治療左半結腸急性梗阻。除非腸管嚴重水腫,腫瘤無法切除,否則在條件許可的情況下應盡量行Ⅰ期手術切除病變[6]。

本研究顯示,吻合口瘺的發(fā)生率為3.7%。進行術中結腸灌洗后,即使發(fā)生瘺,其嚴重并發(fā)癥的發(fā)生也要少得多。本研究3例吻合口瘺患者無一例死亡,1例經雙套管灌洗吸引后治愈,2例經再次手術治愈。

3.3 預防吻合口瘺 左半結腸Ⅰ期切除后吻合口瘺是術后最嚴重的并發(fā)癥。傳統(tǒng)的分期手術也是基于此方面的顧慮。文獻[7]報道在腸道準備不充分的情況下,吻合口瘺的發(fā)生率高達74.1%。因此,如何徹底清除結腸內長期積儲的糞便,且又不污染腹腔,是預防吻合口瘺、保證手術成功的關鍵。

對于預防吻合口瘺我們的手術體會是:(1)有效的腸道減壓與清潔灌洗,包括全小腸及結腸減壓和結腸灌洗,使之保持空虛和潔凈狀態(tài),置21F蕈狀導尿管于盲腸作術后減壓,防止吻合口處壓力過高;(2)充分游離足夠的腸襻,同時注意保護血運,使吻合口絕對無張力且血供良好;(3)吻合口重建推薦手工間斷全層吻合法,合適的間距及針距既不會影響腸管血運,又可以避免用吻合器的吻合口在腸管水腫消退后不能及時回縮的弊端。本組資料中手工吻合無一例出現吻合口瘺;(4)有效的術后處理,包括持續(xù)有效的胃腸減壓,維持水、電解質及酸堿平衡,應用有效抗生素,全身靜脈營養(yǎng)支持治療等。

3.4 手術適應證 隨著手術技巧及圍手術期處理的進步,急診左半半結腸Ⅰ期切除吻合術的手術適應證也在逐步放寬,Ⅰ期切除的可能性及安全性也被越來越多的醫(yī)師所認可及推廣。但是,由于左半結腸的解剖生理特點,在無充分腸道準備情況下的Ⅰ期手術依然是充滿風險的。我們的體會是對于以下情況的急性左半結腸梗阻可行Ⅰ期切除吻合:(1)梗阻時間短,腸管無嚴重水腫;(2)病變腸管可切除,切除后估計吻合口無張力,血供較好者;(3)術中腸道灌洗滿意者。

如患者年老體弱,合并重要臟器疾病,感染中毒較重,且梗阻近端腸管高度擴張,腸壁失去光澤,漿膜裂開甚至結腸穿孔破裂以及梗阻近端充滿大量糞便,清洗不滿意者,應放棄Ⅰ期吻合,行近端結腸造口術或僅行單純梗阻近端腸造口以解除梗阻。

對于結腸癌所致的急性腸梗阻,目前最理想的處理方案是用非手術的方法先解除結腸內高壓,如經腸鏡放置金屬支架或腸梗阻導管解除大腸梗阻[8],變急診手術為限期手術,從而最大限度地降低手術風險,減少腫瘤復發(fā)。本組資料發(fā)現結腸癌組5例術后早期出現局部復發(fā),可能與急診手術無條件行標準的腫瘤根治手術有關。

總之,對于左半結腸梗阻的處理應以急診手術為首選,經有效的術中減壓及清潔灌洗后,行Ⅰ期切除吻合是安全可靠的。相對而言,良性結腸梗阻手術安全性更高,術后并發(fā)癥更少,宜推廣應用。對有明顯禁忌證的病例,特別是腫瘤病例,則應具體情況具體分析,全面衡量,做到安全、有效,及時挽救患者的生命。

1 曾紅文,張樹平.左半結腸癌急性梗阻一期切除吻合36例臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2006,5(8):1209.

2 黃洪波,張卓軍,謝虹橋,等.一期切除單層吻合技術治療急性梗阻性左半結腸癌[J].結直腸肛門外科,2008,14(4):228-230.

3 韓永志.Ⅰ期腸切除吻合術治療左半結腸癌急性腸梗阻的體會[J].中國臨床醫(yī)學,2006,13(5):769-770.

4 Lee YM,Law WL,Chu KW,et al.Emergeny surgery for obstructing colorectal cancers:a comparison between right-sided and left-sided lesions[J].Am Coll Surg,2001,192(6):719-725.

5 Dudley HA,Racliffe AG,McGeehan D.Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis[J].Br J Surg,1980,67(2):80-81.

6 Hsu TC.Comparison of one-stage resection and anastomosisof acute complete obstruction of left and right colon[J].Am J Surg,2005,189(5):384-387.

7 俞學明,左文溪.梗阻性結腸癌的外科處理[J].實用外科雜志,2000,2(1):394-396.

8 汪志明,李 寧.腸梗阻的減壓治療[J].中國實用外科雜志,2008,28(9):700-702.