老年患者疼痛管理進(jìn)展

庹 焱

(上海市護(hù)理學(xué)會(huì)，上海 200040)

疼痛是老年人常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題。有研究表明25%～50%的老年人有各種各樣的慢性疼痛，而且其中45%～80%的疼痛癥狀明顯者需要接受長(zhǎng)期的專業(yè)治療。據(jù)估計(jì) 60歲以上老年人疼痛的發(fā)生率是 60歲以下的 2倍。引起老年人疼痛最常見(jiàn)的病因是肌肉骨骼性疾病，特別是由于骨關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期勞損和老年內(nèi)分泌失調(diào)引發(fā)的骨關(guān)節(jié)炎。老年人疼痛的第 2位病因是神經(jīng)性疼痛。此外癌癥也是老年人常見(jiàn)的疼痛原因之一，1/3的活動(dòng)性癌癥和 2/3晚期癌癥患者有明顯的疼痛。疼痛嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量，因此，了解老年患者疼痛特點(diǎn)以及其對(duì)患者身心造成的影響，掌握有效緩解疼痛的方法對(duì)護(hù)理人員來(lái)說(shuō)非常重要。

1 老年人疼痛的主要特點(diǎn)

老年人疼痛的主要特點(diǎn)包括:①老年人常有多種疾病并存，起病慢、表現(xiàn)不典型，變化快，并發(fā)癥多;②有些老年人對(duì)疼痛反應(yīng)不敏感，主訴少;③老年人的疼痛病因中，不可治愈的疾病較多見(jiàn);④老年人對(duì)疼痛治療藥物的不良反應(yīng)更敏感;⑤疼痛感知易受外界因素影響，疼痛水平波動(dòng)較大。

2 妨礙老年人疼痛管理的因素

2.1 與患者有關(guān)的問(wèn)題 ①由于認(rèn)知功能的改變或精神疾患，老年患者不能準(zhǔn)確表達(dá)自身疼痛(如老年癡呆、老年性譫妄等)。②老年人的痛覺(jué)敏感度下降。③擔(dān)心使用止痛劑會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)(如鎮(zhèn)靜、便秘等)。④害怕藥物成癮。⑤擔(dān)心疼痛的加劇意味著病情的變化。⑥擔(dān)心被醫(yī)護(hù)人員看成不是一個(gè)好“患者”。⑦對(duì)嚴(yán)重疼痛的不良影響認(rèn)識(shí)不足。

2.2 與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)的問(wèn)題 ①缺乏疼痛診療的基本知識(shí)。②對(duì)疼痛控制的重要性認(rèn)識(shí)不足。③不能準(zhǔn)確判斷患者對(duì)疼痛的一些個(gè)體化的反應(yīng)。④認(rèn)為疼痛是老化的正常表現(xiàn)。⑤認(rèn)為長(zhǎng)期的疼痛在經(jīng)歷了最初難熬的階段后會(huì)逐漸被患者耐受。⑥認(rèn)為老年人對(duì)疼痛的敏感性下降，因此疼痛的程度多不如年輕人嚴(yán)重。⑦擔(dān)心過(guò)多服用鎮(zhèn)痛藥會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)等。⑧擔(dān)心受到麻醉品管理機(jī)構(gòu)的質(zhì)詢。

2.3 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)的問(wèn)題 長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能對(duì)疼痛的控制給予足夠的重視，現(xiàn)行的一些衛(wèi)生政策嚴(yán)重妨礙了各類止痛措施在臨床的有效開(kāi)展。例如，各國(guó)政府對(duì)麻醉品的使用均有嚴(yán)格的管理?xiàng)l例，目的在于防止藥物濫用導(dǎo)致成癮，但另一方面也給確實(shí)需要長(zhǎng)期使用止痛藥物的患者造成諸多不便。據(jù)衛(wèi)生部與國(guó)家藥品監(jiān)督管理局于 2000年2月 2日我國(guó)嗎啡的用量在發(fā)展中國(guó)家中仍屬較低水平，更遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，這也從另一側(cè)面反映出我國(guó)疼痛治療不盡人意的現(xiàn)狀。此外疼痛治療費(fèi)用能否報(bào)銷也會(huì)直接影響疼痛的治療方式、就醫(yī)地點(diǎn)和可能的輔助治療，有學(xué)者指出應(yīng)對(duì)疼痛處理的報(bào)銷規(guī)定做進(jìn)一步的研究。

3 老年患者疼痛評(píng)估

3.1 評(píng)估內(nèi)容與方法 幾乎所有用于評(píng)估普通成人慢性疼痛的基本方法都可以用于老年患者，而其疼痛評(píng)估最重要的依據(jù)也是患者的主訴。正常老年人甚至輕中度認(rèn)知損害的老年人對(duì)自身疼痛的陳述基本是可靠的。但是有些老年人會(huì)把疼痛看做是衰老的正?，F(xiàn)象，而且很多老年人在疼痛的同時(shí)會(huì)伴有其他癥狀。為了全面評(píng)定老年人疼痛的情況和影響因素，除了要了解他們的疼痛部位、疼痛程度、疼痛性質(zhì)和疼痛行為，還要從心理、經(jīng)濟(jì)、文化和社會(huì)因素等多方面進(jìn)行全面評(píng)估。一些老年患者的某些疼痛行為表現(xiàn)不一定明顯，而家庭成員能幫助辨認(rèn)出表示疼痛及其嚴(yán)重程度的行為或表情。如果患者病情太重或存在感知、認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)的改變而不能表達(dá)疼痛時(shí)，家屬可在其情感或行為改變征象的基礎(chǔ)上用量表協(xié)助估計(jì)患者的疼痛情況。

3.2 存在認(rèn)知障礙的老年患者的疼痛評(píng)估 如果患者有抑郁、癡呆等問(wèn)題，其認(rèn)知能力受到損害，評(píng)估其疼痛存在一定的困難。但是，也有許多學(xué)者提出，存在認(rèn)知障礙的患者，甚至是老年癡呆者，也會(huì)通過(guò)某種特定的方式表達(dá)自己的疼痛感受。對(duì)于確實(shí)不能運(yùn)用主觀測(cè)評(píng)的方法評(píng)價(jià)疼痛的患者，可根據(jù)一些非語(yǔ)言的方法對(duì)其疼痛情況進(jìn)行評(píng)估。有時(shí)可選定一些“特定的”行為活動(dòng)作為評(píng)價(jià)患者疼痛評(píng)估的指標(biāo)，如行走、肢體活動(dòng)，由坐位變?yōu)檎疚唬┮碌?。以下建議對(duì)評(píng)價(jià)存在認(rèn)知障礙老年患者的疼痛可能會(huì)有所幫助:①充分考慮到可能導(dǎo)致疼痛的各種生理或病理因素。②記住確定患者是否存在疼痛比確定是否存在認(rèn)知障礙更重要。③可能的話從家屬處獲取病史資料。④觀察患者的日?；顒?dòng)。⑤觀察患者是否存在某些特定行為表現(xiàn)。⑥選擇合適的疼痛評(píng)估工具。⑦對(duì)同一患者應(yīng)始終由同一護(hù)士使用同一方法進(jìn)行疼痛評(píng)估。⑧注意觀察患者對(duì)止痛藥的反應(yīng)。評(píng)估疼痛的最后一步是經(jīng)驗(yàn)性的鎮(zhèn)痛試驗(yàn)，當(dāng)懷疑有疼痛存在時(shí)，適當(dāng)?shù)厥褂靡恍╂?zhèn)痛藥可能是有益的。

4 常用止痛方法

4.1 藥物止痛 所有由于慢性疼痛導(dǎo)致生活質(zhì)量降低的老年患者都可以選用藥物治療。給藥途徑首選損傷較小的口服給藥。年齡的增長(zhǎng)對(duì)患者生理功能的影響老年人各器官系統(tǒng)均有增齡性改變，在某些藥物的吸收、代謝、排泄方面均會(huì)有所改變，如:肝腎功能降低致藥物清除減慢;血漿蛋白減少且結(jié)合力減弱致游離藥物濃度升高，因而易出現(xiàn)不良反應(yīng)。此外老年人往往患有多種疾病并服用多種藥物，這些藥物需要相同的代謝、消除和清除通路，因而大部分藥物應(yīng)減少用量。用于止痛治療的藥物種類很多，但概括起來(lái)主要分 3種類型:阿片類鎮(zhèn)痛藥，非阿片類鎮(zhèn)痛藥和其他輔助類藥物。各類藥物的作用機(jī)理、作用效果均不相同，臨床上必須要根據(jù)疼痛的病因、性質(zhì)、部位以及患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)做出正確的選擇。

4.1.1 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 非阿片類鎮(zhèn)痛藥主要是指解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，是一類具有解熱，鎮(zhèn)痛而且大多數(shù)還有抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。它們?cè)诨瘜W(xué)結(jié)構(gòu)上，雖屬不同類別，但都可抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，由于其特殊的抗炎作用，本類藥物又稱為非甾體類抗類藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)。這類藥物的鎮(zhèn)痛作用部位主要在外周，僅有中等程度的鎮(zhèn)痛作用。并且單獨(dú)使用時(shí)其鎮(zhèn)痛作用有一個(gè)最高極限，即天花板效應(yīng)。臨床應(yīng)用較普遍的藥物有阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等。應(yīng)用本藥須注意:①避免大劑量長(zhǎng)期使用;②慢性疼痛患者應(yīng)在必要時(shí)給藥;③盡量選用短效制劑以避免藥物蓄積;④腎功能不全者禁用;⑤避免與其他抗炎藥合用;⑥避免與抗凝藥如華法令合用;⑦有消化性潰瘍病史者禁用;⑧使用時(shí)劑量不要高于說(shuō)明書(shū)的建議劑量。

4.1.2 阿片類鎮(zhèn)痛藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥又稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它能提高患者的痛閾從而減輕或消除疼痛。此類藥物主要適用于非阿片類藥無(wú)效的中重度疼痛，但對(duì)神經(jīng)病變引起的慢性疼痛幾乎無(wú)效。阿片類藥物治療發(fā)作性疼痛應(yīng)按需給藥而不是按時(shí)給藥。長(zhǎng)效或持續(xù)釋放型鎮(zhèn)痛藥制劑僅用于持續(xù)性疼痛。對(duì)于持續(xù)性疼痛治療時(shí)需小心仔細(xì)地進(jìn)行滴定，發(fā)生突破性疼痛時(shí)要使用起效快、作用時(shí)間短的藥物。阿片類藥物主要的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等。其中阿片藥物引起的嘔吐和便秘，多不隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而減輕，可根據(jù)患者的情況選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)吐劑(如滅吐靈)以及導(dǎo)瀉藥物(如雙醋苯啶、乳果糖)等治療。短暫的鎮(zhèn)靜作用常見(jiàn)于阿片類藥物劑量顯著增加時(shí)，但常常會(huì)迅速產(chǎn)生耐藥性。長(zhǎng)期服用阿片類藥物的患者一般都能耐受其呼吸抑制作用，偶在疼痛迅速緩解的時(shí)候會(huì)發(fā)生呼吸頻率減慢，此時(shí)首選的拮抗劑是鹽酸納洛酮，但必須注意逐漸增加劑量，以避免呼吸功能恢復(fù)后出現(xiàn)戒斷癥狀和疼痛復(fù)發(fā)。

4.1.3 輔助鎮(zhèn)痛藥 輔助鎮(zhèn)痛藥主要用于增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，治療使疼痛加劇的合并癥，并對(duì)特殊類型的疼痛有獨(dú)立的鎮(zhèn)痛作用。這類藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗抑郁藥、抗驚厥藥和外用藥。其中抗抑郁藥在老年人中應(yīng)用較為常見(jiàn)。三環(huán)類抗抑郁藥對(duì)神經(jīng)性疼痛的治療效果是肯定的，其止痛的可能機(jī)制包括改善患者的心理狀態(tài)和改善睡眠效果;增強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果和直接止痛作用。老年人使用抗抑郁藥也要注意慢慢滴定至起效，以防出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4.2 非藥物止痛 非藥物止痛的方法作為藥物治療的輔助措施是非常有價(jià)值的，可減少止痛藥物用量，改善患者健康狀態(tài)，但非藥物止痛不能完全替代藥物治療。

4.2.1 皮膚刺激 皮膚刺激包括體表熱敷、冷敷、按壓、按摩和振動(dòng)按摩，可以幫助患者松弛，分散對(duì)疼痛的注意力。皮膚刺激有時(shí)在疼痛緩解前會(huì)有短暫的疼痛加重。皮膚刺激對(duì)患者多無(wú)損傷，因此易于為患者及家屬所接受。需要注意的是，老年人皮膚敏感度下降，因此熱療和冷療時(shí)必須注意防止?fàn)C傷和凍傷。此外，如果局部使用了芬太尼貼劑，同時(shí)進(jìn)行熱療是十分危險(xiǎn)的，局部溫度的增高會(huì)導(dǎo)致藥物吸收加快，容易造成阿片藥物過(guò)量。

4.2.2 運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)對(duì)亞急性和慢性疼痛患者非常重要，可以增強(qiáng)衰弱的肌肉，活動(dòng)強(qiáng)直的關(guān)節(jié)，幫助恢復(fù)身體的協(xié)調(diào)與平衡，增加舒適感，改善心血管功能狀況，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。因此，在可能的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)患者保持活動(dòng)力，并參與自我護(hù)理。當(dāng)患者不能維持活動(dòng)功能時(shí)，應(yīng)教家屬一些簡(jiǎn)單常規(guī)的一定活動(dòng)范圍的鍛煉和按摩方法，以減輕患者不適，并保存肌肉和關(guān)節(jié)的功能，但如果被動(dòng)活動(dòng)增加患者疼痛應(yīng)立即停止活動(dòng)，在急性疼痛期間，運(yùn)動(dòng)則應(yīng)更加謹(jǐn)慎，如發(fā)生病理性骨折，應(yīng)避免做任何形式的負(fù)重鍛煉。

4.2.3 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法是一種心理治療方法，與傳統(tǒng)的精神分析法不同的是，它并不強(qiáng)調(diào)對(duì)童年經(jīng)歷的挖掘;而且它也不同于傳統(tǒng)的行為療法，因?yàn)樗粌H僅局限于對(duì)外顯行為的矯正。該方法著力改善患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，努力去除導(dǎo)致患者不健康情緒及不良反應(yīng)行為的認(rèn)知根源，并結(jié)合行為訓(xùn)練及其它各種技能的學(xué)習(xí)，達(dá)到緩解病情，提高生活質(zhì)量的目的。該方法通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估導(dǎo)致患者能力減弱的心理、社會(huì)、行為因素，初步形成治療目標(biāo)，目標(biāo)范圍涉及治療效果、生活質(zhì)量、活動(dòng)耐力、工作能力等多個(gè)方面，且必須具有可測(cè)性和可評(píng)估性。在此基礎(chǔ)上，重塑患者對(duì)疼痛悲觀無(wú)助的態(tài)度把疼痛由一種單純的生理感覺(jué)轉(zhuǎn)變?yōu)橛烧J(rèn)知、情緒、社會(huì)環(huán)境的多方面因素影響的問(wèn)題，使患者相信即使疼痛持續(xù)存在，也能提高生存質(zhì)量進(jìn)行正常的生活。同時(shí)結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、放松練習(xí)等提高患者控制疼痛的能力。

5 小結(jié)

疼痛是老年人中的常見(jiàn)癥狀，當(dāng)患者疼痛時(shí)護(hù)理人員有責(zé)任耐心傾聽(tīng)患者的主訴，正確評(píng)估患者的疼痛部位、性質(zhì)和強(qiáng)度。護(hù)士通過(guò)認(rèn)知執(zhí)行各種藥物治療和非藥物治療措施可有效幫助老年人緩解疼痛。此外，在臨床工作中護(hù)士還應(yīng)向患者解釋疼痛的原因以及疼痛可能持續(xù)的時(shí)間;解釋藥物成癮的有關(guān)知識(shí);減少不必要的干擾，創(chuàng)造良好的環(huán)境氛圍;做好其他有關(guān)的健康教育，提高患者的自控能力。