氣管切開術(shù)后預(yù)防肺部感染的護(hù)理進(jìn)展

陸海燕，劉薇群

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120)

氣管切開術(shù)是搶救危重患者的一種有效方法，上呼吸道梗阻和需要長期機(jī)械通氣是施行氣管切開術(shù)的經(jīng)典臨床指征[2]。但氣管切開術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，肺部感染是常見的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為 64.06%，病死率為28.13%。為了減少肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生，近年來，廣大的護(hù)理同仁對氣管切開術(shù)后患者護(hù)理措施進(jìn)行了研究與改進(jìn)。現(xiàn)將氣管切開術(shù)后防止肺部感染的護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 氣管切開術(shù)并發(fā)肺部感染的原因分析

1.1 呼吸道防御機(jī)能受損 氣管切開是一種創(chuàng)傷性的人工氣道，呼吸道改路后，使外鼻腔過濾濕潤系統(tǒng)和氣管的黏液、纖毛傳遞系統(tǒng)所構(gòu)成的防御屏障遭到破壞，加之患者術(shù)后機(jī)體防御能力降低，導(dǎo)致呼吸道清除細(xì)菌的功能降低;吸入的空氣未經(jīng)鼻腔充分濕化、過濾而直接進(jìn)入下呼吸道，造成黏膜干燥、分泌物黏稠、結(jié)痂，痰液難以咳出，墜積肺部等，加重呼吸道梗阻，亦成為感染源、病菌最易侵入機(jī)體引起肺部感染[2，3]。

1.2 病房內(nèi)空氣、環(huán)境污染 病房是帶菌人群相對集中的地方，且多設(shè)有空調(diào)，室內(nèi)空氣污染嚴(yán)重，有報(bào)道當(dāng)細(xì)菌總數(shù)為700～800CFU/m3時(shí)，空氣傳播感染的機(jī)會明顯增加，而氣管切開的患者，尤其是感染性患者的分泌物和痰液又可直接污染室內(nèi)空氣和環(huán)境，可見病房空氣，環(huán)境污染是氣管切開術(shù)后感染的重要因素[5]。加之探視陪護(hù)人員增多，病房消毒不徹底等也是不可忽視的因素[4]。

1.3 醫(yī)源性交叉感染 侵襲性檢查和治療，以及醫(yī)務(wù)人員手污染或攜帶病原體而導(dǎo)致感染是醫(yī)院內(nèi)感染的主要途徑。據(jù)陸書峰[6]報(bào)道護(hù)理人員手的帶菌率達(dá) 40%，在接觸感染性患者后未嚴(yán)格洗手，就有可能把細(xì)菌傳給另外一個(gè)患者。各種醫(yī)療器械的消毒滅菌及使用不當(dāng)也可導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，如吸痰管反復(fù)使用，頻繁吸引，吸痰動作粗魯，易損傷氣道黏膜;吸氧管及濕化瓶污染;吸引器貯液瓶未做徹底清洗;無菌操作過程不規(guī)范;霧化吸入器管道消毒不徹底，可產(chǎn)生大量帶細(xì)菌的氣溶膠，沉積于毛細(xì)血管和肺泡，導(dǎo)致感染[4]。

1.4 胃內(nèi)容物返流和誤吸 因患者臥床腸蠕動減弱，胃內(nèi)容物排空減慢，易發(fā)生潴留，氣管切開術(shù)后患者有 69%出現(xiàn)胃內(nèi)容物誤吸，并常在氣管切開后 72 h內(nèi)發(fā)生[7]。平臥位和保持平臥位的時(shí)間延長是引起誤吸的最危險(xiǎn)因素[8]。

1.5 口咽部定植細(xì)菌下移 有 50%～70%的健康人在睡眠時(shí)口咽部分泌物吸入下呼吸道，當(dāng)吞咽、咳嗽反射減弱或消失，如昏迷、氣管切開時(shí)更易發(fā)生。

1.6 使用大量廣譜高效的抗生素 由于抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部正常菌群有所減少，而耐藥菌株易于繁殖，這些細(xì)菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。

1.7 氣道管理不嚴(yán)格

1.7.1 氣道濕化不當(dāng) 肺部感染的發(fā)生率隨氣道濕化程度的降低而升高，氣道濕化過度，則影響患者的氣體交換，易致缺氧，增加窒息機(jī)會，同時(shí)因濕化過度而致反復(fù)吸痰，增加護(hù)士工作量，又會造成患者氣道損傷，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。

1.7.2 呼吸機(jī)冷凝水返流 冷凝水中含有大量的細(xì)菌，如集水杯的位置較高、集水杯倒置等，均可引起冷凝水倒流入氣道，這是導(dǎo)致肺部感染的一個(gè)重要感染源[10]。

1.7.3 氣管切口處理不當(dāng) 氣管切口感染也是誘發(fā)下呼吸道感染的重要因素之一。引起切口感染的相關(guān)因素包括患者自身因素、切口周圍皮膚細(xì)菌移位生長、導(dǎo)管因素、敷料特性和環(huán)境因素等[11]。氣管切開患者機(jī)體抵抗力低下，切口處皮膚如果長時(shí)間處于污染、潮濕狀態(tài)，容易引起真菌感染、濕疹等，感染一旦蔓延，給患者帶來痛苦，甚至危及生命[12]。

1.7.4 氣囊處理不當(dāng) 楊秀芬等[13]發(fā)現(xiàn)，氣囊上滯留物與下呼吸道分泌物病原菌的一致率為 62.5%，說明呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)與氣囊上滯留物細(xì)菌繁殖與移行有關(guān)。放氣囊前后未清除口、鼻及氣道的分泌物，可引起口咽部定植菌的下移而引起肺部感染。

2 氣管切開術(shù)后防止肺部感染的護(hù)理措施

2.1 病房環(huán)境的管理 管理好病房環(huán)境是防止肺部感染的有效措施之一，因?yàn)獒t(yī)院感染中有 10%是由空氣、飛沫傳播而引發(fā)的。每天對病房空氣進(jìn)行消毒，在重癥病房使用層流裝置，危重病房嚴(yán)格限制探視，入室須穿隔離衣、戴口罩帽子、更換鞋子，嚴(yán)禁有上呼吸道感染的人員入內(nèi)等。袁洲杰等[14]認(rèn)為，氣管切開患者最好安置單人病房，減少陪護(hù)人員;空氣消毒 3次/d，保持病室濕度 50%～60%，溫度 20～22℃。

2.2 防止醫(yī)源性交叉感染 醫(yī)務(wù)人員在接觸不同的患者之間、操作前后均應(yīng)嚴(yán)格洗手消毒。醫(yī)務(wù)人員每天堅(jiān)持高質(zhì)量的洗手消毒可使醫(yī)院感染的發(fā)生率降低25%～50%[15]。做好各種醫(yī)療器械的清洗消毒，及時(shí)更換各種管道如吸痰管、吸氧管、濕化瓶。

2.3 加強(qiáng)規(guī)范吸痰 適時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，并選擇合適的吸痰管，忌負(fù)壓進(jìn)管，吸痰管插入的深度以穿過內(nèi)口，至有阻力時(shí)后退1～2 cm為宜，以利于清除深部痰液，減少吸痰的次數(shù)。痰的位置高時(shí)應(yīng)由上向下吸引，痰位置低時(shí)，應(yīng)由下向上邊吸邊提[16]，動作做到輕、準(zhǔn)、穩(wěn)、快;吸引時(shí)負(fù)壓成人控制在20～40 kPa，避免引起氣道黏膜的損傷;每次吸痰時(shí)間不超過 15 s，忌在同一部位長時(shí)間反復(fù)提插式吸痰[17]。氣囊放氣前或拔除氣管套管前及更換氣管套管前，應(yīng)吸凈口腔和鼻咽部的分泌物，防止口咽部定植菌下移。

2.4 加強(qiáng)口腔護(hù)理 0.01m L口咽分泌物中有106～108個(gè)細(xì)菌[18]。保持口腔的清潔，防止口腔內(nèi)細(xì)菌下移到氣道，是預(yù)防肺部感染的有效措施之一。趙繼英[19]提出，口腔清洗液的選擇要根據(jù)患者口腔pH值選用，pH值高選用 2%～3%硼酸液擦洗，pH值低采用 2%碳酸氫鈉擦洗，pH值中性用 1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗。必要時(shí)在口咽部使用非吸收性抗菌藥膏涂擦。

2.5 預(yù)防胃內(nèi)容物返流及誤吸 應(yīng)加強(qiáng)對氣管切開術(shù)后患者病情的觀察，病情允許時(shí)頭部抬高 30°。在氣管切開術(shù)后1～3 d，應(yīng)盡量不選擇鼻飼，而采用靜脈營養(yǎng);在患者鼻飼前，護(hù)士要常規(guī)回抽胃液，確保胃管在胃內(nèi);合理安排鼻飼的時(shí)間，在給予患者鼻飼前，應(yīng)先給予翻身、叩背，徹底吸凈氣管切開套管、口腔、鼻腔內(nèi)痰液和分泌物。在鼻飼后 1 h內(nèi)應(yīng)盡量不吸痰，吸痰時(shí)盡量減少對患者的刺激，以免引起返流?；颊弑秋暺陂g，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者痰液的性狀、顏色及量的變化。有返流或誤吸時(shí)，要吸凈返流物、暫停鼻飼;必要時(shí)給予胃腸減壓;分次鼻飼的患者，每次鼻飼后 1～2 h內(nèi)應(yīng)頭胸部抬高 30～40°，采用喂食泵的患者，應(yīng)恒速恒溫，搖高床頭 30～45°，能有效防止胃內(nèi)容物的返流。

2.6 經(jīng)常改變體位，翻身拍背 一般取仰臥或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，以利口腔及呼吸道分泌物引流，防止誤吸。每 2小時(shí)翻身拍背可促進(jìn)小支氣管分泌物排出，減少肺下垂部位分泌物潴留。氣管切開咳嗽強(qiáng)烈的患者，在翻身拍背后，滴入 2～3mL濕化液可自行咳出痰液，神志清醒且有咳嗽能力的患者，囑其配合深呼吸，排痰效果更好。

2.7 嚴(yán)格規(guī)范的氣道管理

2.7.1 氣道濕化 傳統(tǒng)的濕化方法是將藥物加入生理鹽水中濕化，但有文獻(xiàn)報(bào)道，濕化液采用無菌蒸餾水和0.45%的鹽水的效果優(yōu)于生理鹽水。目前諸多研究表明，持續(xù)的氣道濕化優(yōu)于間斷濕化[20]。

2.7.2 預(yù)防冷凝水返流 使用機(jī)械通氣的患者，應(yīng)調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)臐窕瘻囟龋苊庑纬蛇^多的冷凝水，并應(yīng)使集水杯處于管道的最低位，及時(shí)清倒集水杯內(nèi)的冷凝水，防止冷凝水進(jìn)入濕化器和呼吸道中[21]，也可以避免管道內(nèi)積水增加氣道阻力，影響呼吸機(jī)送氣。目前認(rèn)為，最適宜的氣道濕化溫度是37℃，相對濕度為100%，絕對濕度44mgH2O/L。

2.7.3 套管護(hù)理 ①氣管套管的固定。傳統(tǒng)的外套管固定方法為繃帶固定，臨床繃帶易污染，更換復(fù)雜，有脫管的危險(xiǎn)，還易刺激患者咳嗽。改為透明料帶固定，一旦污染，隨時(shí)可以清潔更換。②內(nèi)套管的消毒。傳統(tǒng)多為84消毒溶液浸泡或煮沸消毒，此類方法對套管均有損害，而且時(shí)間也較長。消毒效果雖然可靠，但費(fèi)時(shí)費(fèi)電，且不能有效地祛除痰的腥臭味。侯佃臻等[22]比較了幾種氣管內(nèi)套管的消毒方法，認(rèn)為0.25%碘伏溶液消毒優(yōu)于煮沸消毒、0.5%的84消毒溶液和 0.1%新潔爾滅溶液消毒。胡瑞燕等[23]采取由供應(yīng)室統(tǒng)一處理，快速滅菌器滅菌，既方便，滅菌又徹底。現(xiàn)在臨床多數(shù)患者使用的是一次性套管，可用鹽水或雙氧水清潔，碘伏消毒，棉簽擦拭。③套管外口的護(hù)理。雙層濕紗布敷蓋外口，用小夾子將紗布固定到氣管口，可防止空氣中灰塵微粒進(jìn)入氣道，同時(shí)也起到濕化作用，還防止患者咳嗽時(shí)紗布脫落[23]。

2.7.4 氣管切口的護(hù)理 氣管切口護(hù)理的好壞會直接影響到氣道有無感染或炎癥加重。護(hù)理時(shí)，切口處應(yīng)用V形的滅菌紗布敷蓋，每日常規(guī)清潔、消毒切口周圍皮膚，更換敷料，每天 2次。切口外周消毒劑的選擇一直是護(hù)理人員臨床關(guān)注的課題之一，有效的皮膚消毒可降低感染率[17]。潘美飛[11]比較了 75%乙醇，茂康碘和消靈復(fù)方洗液 3種皮膚消毒劑的效果后指出，75%乙醇能保持皮膚干燥并滲入細(xì)菌體內(nèi)，使蛋白質(zhì)凝固變性而殺滅細(xì)菌，防止細(xì)菌進(jìn)入切口，而茂康碘和消靈復(fù)方洗液既不能保持皮膚干燥，也不能滲入細(xì)菌體內(nèi)使蛋白質(zhì)凝固變性，殺菌能力較差。氣管切開患者痰液較多，為了防止痰液污染氣管切口，胡瑞燕等[23]提出在敷料上貼3M透明膜，既可保持透氣性，也便于清潔。

2.7.5 氣囊的管理 目前認(rèn)為，不需要?dú)饽叶ㄆ诜艢?，但非常?guī)性的放氣或調(diào)整，仍然是十分必要的[24]，以利于清除積聚在氣囊上的分泌物。氣囊放氣時(shí)，患者宜取平臥位，先吸口、鼻分泌物，更換吸痰管后，先將吸痰管插入氣管套管內(nèi)，再放氣囊，可減少唾液流入氣道內(nèi)引起誤吸。

2.8 合理使用抗生素 章紅萍[25]指出，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選擇有效的抗生素，慎用廣譜抗生素，以減少菌群失調(diào)、病原菌移位定植所致肺部感染的發(fā)生。

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