快速康復(fù)外科模式在腹部手術(shù)護理中的應(yīng)用進展

薛盈川，陸 薇

(同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院，上海 200102)

隨著生命科學(xué)和臨床外科的飛速發(fā)展，近年來國外出現(xiàn)了一種新的外科模式，稱為快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)并已應(yīng)用于臨床。FTS也稱之為術(shù)后促進康復(fù)計劃(enhanced recovery after surgery program，ERAS program)，最早由丹麥外科醫(yī)師Kehlet提出，并在多種手術(shù)患者中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性[1]。FTS是將麻醉學(xué)、疼痛控制及外科手術(shù)方式等方面的新技術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)后護理方法的改進相結(jié)合，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用一系列基于循證醫(yī)學(xué)的有效措施以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，以達到縮短術(shù)后住院時間和減少住院費用的目的[2-3]。在 FTS中，特別強調(diào)麻醉、術(shù)后止痛、促進臟器功能恢復(fù)及早期下床活動，而這些常常是影響患者出院的重要因素[4]。圍術(shù)期護理在FTS理念中是不可或缺的至關(guān)重要的一環(huán)，也是以患者為中心的具體體現(xiàn)[4-5]。腹部手術(shù)后因麻醉、損傷反應(yīng)、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腹腔內(nèi)炎癥和較長時間暴露腹腔等因素均可引起不同程度的腹脹，而長時間的腹脹可導(dǎo)致腸麻痹、腸壞死、腸吻合口瘺和切口裂開等并發(fā)癥，同時由于較長時間禁食，患者得不到較好的營養(yǎng)而影響術(shù)后的恢復(fù)?，F(xiàn)將FTS指導(dǎo)腹部外科圍術(shù)期護理的主要內(nèi)容及臨床應(yīng)用綜述如下。

1 術(shù)前護理

1.1 術(shù)前宣教與心理護理 心理護理是FTS理念中一個重要的組成部分，貫穿于圍手術(shù)期各個階段。FTS的理念認為，適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期心理護理(包括入院宣教和術(shù)后指導(dǎo))對臨床治療可起到輔助和促進作用，有利于患者的恢復(fù)。有研究表明，術(shù)前對患者進行充分的術(shù)前教育，包括疾病的診斷、預(yù)后以及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及解決方法等，可以減輕焦慮和恐懼心理，緩解術(shù)后疼痛，使患者更好地配合治療，加速術(shù)后恢復(fù)[6]。這就要求護士根據(jù)治療方案，在術(shù)前即制訂出詳細的快速康復(fù)計劃，并征求患者及家屬的意見，指導(dǎo)患者在各個階段認真配合執(zhí)行。除了向患者及家屬介紹與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識外，還要進行快速康復(fù)計劃的宣教，如術(shù)前 2 h口服碳水化合物、不再常規(guī)留置胃管和尿管、早期進食及下床活動、出院時間可能提前等[7];同時針對患者不同的心理狀態(tài)，根據(jù)患者不同的心理需求，結(jié)合具體病情，作耐心細致的解釋、安慰工作，緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，使患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

1.2 術(shù)前腸道準備 對于腹腔內(nèi)手術(shù)，特別是胃腸道手術(shù)，傳統(tǒng)的觀點是術(shù)前常規(guī)進行腸道準備(包括術(shù)前口服腸道抗生素和清潔灌腸等)，目的是減少手術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來一些研究表明，術(shù)前腸道準備不但不能降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生率，反而可以引起其他的一些不良反應(yīng)，如使患者術(shù)前處于脫水狀態(tài)，增加麻醉中低血壓的危險;引起腸管水腫，增加術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率等;至于機械性灌腸準備不僅是一個應(yīng)激反應(yīng)[8]，還將導(dǎo)致脫水及水電解質(zhì)失衡，使患者疲憊不堪，影響睡眠，腹部不適;而且機械性灌腸還有可能導(dǎo)致腸道腫瘤細胞的播散和轉(zhuǎn)移，從而延緩患者的康復(fù)[9-10]。因此，F(xiàn)TS理念不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準備，或僅在術(shù)前 1 d口服腸道緩瀉劑及腸道抗生素。

1.3 術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前禁食禁飲時間的改變是FTS的一項重要內(nèi)容。以往為避免氣管插管引起肺部誤吸，患者在擇期手術(shù)前12 h禁食，手術(shù)前4 h禁飲，加上臨床許多因素如灌腸等腸道準備得過早，使患者空腹等待手術(shù)時間大大延長，極易產(chǎn)生饑餓感，增加焦慮感及不適感，降低機體抵抗力，容易導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)期間低血壓的發(fā)生，并可加重術(shù)后的胰島素抵抗，使血糖升高，而胰島素抵抗被認為是延長術(shù)后住院時間的獨立預(yù)測因子[11]。Langley等[12]報道胰島素抵抗在腹部手術(shù)后可延續(xù) 3周之久。研究證實在胃腸功能正常的情況下，進固體食物 6 h胃可排空，液體2 h內(nèi)即可排空;而飲水能稀釋胃酸，降低胃液pH值，又能刺激胃排空。因此，F(xiàn)TS不主張嚴格限制飲食，對擇期手術(shù)患者，如不存在胃排空延遲因素(如腸梗阻等)，推薦麻醉前6 h禁固體食物，麻醉前 2 h禁清流質(zhì)。另有證據(jù)表明術(shù)前口服或靜脈使用碳水化合物，可補充水分和能量，減輕術(shù)前饑餓及口渴感等不適，提高了患者對手術(shù)的耐受能力，并可降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[13-15]。常用的方案是護士指導(dǎo)患者手術(shù)前晚讓患者進800mL流食，手術(shù)前3 h進 400mL流食[15]。

2 術(shù)中護理

2.1 術(shù)中保溫 FTS不是強調(diào)外科手術(shù)的速度快，而是意在減少醫(yī)療措施帶來的應(yīng)激[16]，使患者術(shù)后快速康復(fù)，因此要求盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激。維持術(shù)中及術(shù)后正常體溫在FTS理念中另一個重要方面。手術(shù)室溫度較低、麻醉藥的使用引起機體散熱加快、術(shù)中用低溫的液體沖洗腹腔或術(shù)野、術(shù)中術(shù)后大量輸注低溫的液體或血漿，均可導(dǎo)致機體溫度降低。在復(fù)溫過程中可導(dǎo)致影響凝血機制以及白細胞功能、增加心血管負擔(dān)等不良反應(yīng)。通常醫(yī)護人員只注意患者體溫是否升高，而對術(shù)后體溫在 35℃以下常未予重視。為了避免低體溫的發(fā)生，圍手術(shù)期采取積極的預(yù)防措施是非常必要的，術(shù)中及術(shù)后早期的保溫(如血漿及液體適當(dāng)加溫后才使用、保持適合的室溫、及時給氧、加強體溫監(jiān)測及加溫、蓋被等措施)，具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用，以促進快速康復(fù)[17]。

2.2 引流管的應(yīng)用 傳統(tǒng)觀點認為肝、膽和胰術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置引流，以隨時了解有無手術(shù)野出血、膽漏。而近年來的研究 表明，預(yù)防性引流應(yīng)慎重考慮，強調(diào)手術(shù)技術(shù)的精細，盡量減少引流管條的置入[18];在肝臟切除、膽囊膽管手術(shù)、胰腺切除、結(jié)腸及直腸手術(shù)中，常規(guī)使用引流管并沒有好處，反而會增加切口感染幾率，影響術(shù)后患者的活動，使患者住院時間延長，因此，F(xiàn)TS理念認為各種引流管會增加感染及并發(fā)癥的幾率，主張各類引流管應(yīng)選擇性地使用，而不應(yīng)作為常規(guī)使用，以免增加患者的心理壓力和痛苦，影響患者術(shù)后活動[19]。即使根據(jù)術(shù)中情況需放置引流管者(如食管手術(shù)、全胃切除術(shù))，也應(yīng)根據(jù)引流液的量、性質(zhì)的改變而采取各種措施，促進拔管，以減少管道刺激[3，20]。

3 術(shù)后護理

3.1 胃腸減壓管的處理 傳統(tǒng)觀念認為腹部外科手術(shù)前應(yīng)該常規(guī)放置胃腸減壓管(鼻胃管)直至術(shù)后肛門排氣以增加腹部手術(shù)安全性。損傷胃腸管、術(shù)后腸麻痹是腹部胃腸道手術(shù)后短暫的自然生理過程，目前尚無一種機制可以完全解釋[21]。有研究表明，術(shù)后 6 h小腸即可恢復(fù)正常蠕動，術(shù)后早期小腸內(nèi)液體就開始被重吸收，術(shù)后 24 h胃蠕動恢復(fù)正常[22]。所以，依靠鼻胃管進行胃腸減壓不是必須。FTS認為鼻胃管的作用是使胃在麻醉過程中處于排空狀態(tài)，防止誤吸的發(fā)生，而長期留置鼻胃管會引起一系列肺部并發(fā)癥，使患者產(chǎn)生不適，影響患者早期進食，從而延緩患者的康復(fù)[23]。FTS研究提出胃腸道手術(shù)可不常規(guī)使用留置胃腸減壓管(除非術(shù)前有胃腸道梗阻)并支持術(shù)后早期進食，這是安全、可行的，在一定程度上有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[24，25]。倘若要放置胃腸減壓管，術(shù)后也應(yīng)盡早拔除(一般為1 d)，不必留置太久。

3.2 導(dǎo)尿管的處理 導(dǎo)尿管的放置會增加感染的機會及不舒適感，使活動受限，應(yīng)盡早拔除[26]。有研究發(fā)現(xiàn)，早期拔除導(dǎo)尿管后，泌尿系感染率由24%下降至 4%[27]。FTS不主張常規(guī)放置導(dǎo)尿管，除非是低位直腸手術(shù)或耗時較長的大手術(shù)，對于普通的腹部手術(shù)，放置導(dǎo)尿管者術(shù)后也應(yīng)盡早(術(shù)后1 d內(nèi))拔除;對于低位直腸手術(shù)，導(dǎo)尿管應(yīng)在術(shù)后3 d內(nèi)拔除[28]。

3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 充分止痛是FTS中一個重要環(huán)節(jié)，也是有利于改善患者焦慮、保證患者早期下床活動及早期進食的必要前提，減少并發(fā)癥的發(fā)生[29，30]。護士應(yīng)根據(jù)患者面部表情及語言描述評估患者疼痛度，運用暗示、分散注意力、音樂或藥物等方法減輕疼痛。近年來，F(xiàn)TS探求優(yōu)化麻醉方法，對術(shù)后患者選擇性使用持續(xù)硬膜外止痛(維持使用至術(shù)后48 h)、患者自控止痛(PCA)及使用非阿片類止痛藥代替阿片類止痛藥等多模式止痛方法，既可以達到緩解疼痛的目的，又可以降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生，有利于患者的早期進食和早期活動[30，31]。

3.4 盡早活動和進食 對于腹部手術(shù)，傳統(tǒng)的進食標準是待患者肛門排氣后方可進食。而 FTS則是提倡加強早期康復(fù)手術(shù)的心理護理，鼓勵患者盡早恢復(fù)正常飲食及下床活動，不應(yīng)長期臥床休息。有研究表明，術(shù)后腸道休息和鼻胃管減壓已不是腸麻痹必需的處理方法[23]。術(shù)后早期恢復(fù)口服飲食(術(shù)后 4 h即可進清流質(zhì))可以促進切口愈合、增加內(nèi)臟血流量、刺激腸道蠕動、減少腸管淤脹，從而促進腸道功能的恢復(fù)、減少腹腔感染等并發(fā)癥，減輕患者疲勞感，且并不增加吻合口漏的發(fā)生率，有利于術(shù)后患者的康復(fù)(縮短住院日)[32，33]。術(shù)后 4h就允許口服適量的清流質(zhì)營養(yǎng)輔助品，這不僅不增加患者的不適，而且可以促進術(shù)后腸功能的快速康復(fù);術(shù)后 12h內(nèi)進一定量的流食，如果沒有腹脹、惡心、嘔吐等不適，可以在術(shù)后 24 h恢復(fù)正常飲食。術(shù)后早期經(jīng)腸進食，這不是單純的經(jīng)腸補充營養(yǎng)，而更重要的是促進腸蠕動，維護腸黏膜功能[34]。術(shù)后早期活動可減少肌肉消耗、增強心肺功能、促進胃腸道功能的恢復(fù)以及預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。鼓勵患者早期活動是FTS術(shù)后護理重點，要很好地計劃與組織，制定護理計劃表，確定每天的康復(fù)治療目標。術(shù)后第 1天護士協(xié)助、督促患者下床活動，對胃腸道反應(yīng)嚴重的可做好解釋、宣教與疏導(dǎo)工作。術(shù)后第 2天患者可進行基本正常的活動。如此早的術(shù)后活動更有利于患者的康復(fù)，而且術(shù)后持續(xù)性硬膜外阻滯對疼痛的緩解以及引流管、鼻胃管和導(dǎo)尿管的停用或早期拔除亦為術(shù)后早期活動創(chuàng)造了有利條件[35]。

3.5 液體輸入與營養(yǎng)支持 控制手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后液體輸入是FTS理念中另一個重要的問題。過多補液可加劇組織水腫，延緩胃腸道功能的恢復(fù)，增加并發(fā)癥的發(fā)生，肝癌半肝切除術(shù)后的患者還易引起術(shù)后胸腔積液的發(fā)生[36]。有證據(jù)表明減少液體輸入量有利于減少術(shù)后并發(fā)癥(如肺水腫、吻合口漏等)的發(fā)生并縮短術(shù)后住院時間[37]。腹部外科中的胃腸及肝膽等手術(shù)，常會引起機體的高分解代謝、嚴重的炎性反應(yīng)和免疫功能的抑制，有可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。以往由于術(shù)前長時間禁食、腸道準備等因素，一般在術(shù)中開放性補液。一個腹部外科擇期手術(shù)在手術(shù)日，通常需補充3 000～4 000mL液體。近些年來，在FTS的新理念中，沒有營養(yǎng)不良的患者通常無需常規(guī)行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，而是強調(diào)減少術(shù)前禁食時間，術(shù)中提倡控制性輸液，及時調(diào)整輸液量及速度，同時還注意患者的特殊情況，進行術(shù)中個體化護理[5]，不過多地補充含鈉液體，從而縮短患者術(shù)后腸麻痹的時間，術(shù)后早期恢復(fù)口服飲食等措施;同時，非常強調(diào)通過減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激代謝，減少手術(shù)創(chuàng)傷對患者營養(yǎng)、代謝和免疫等環(huán)節(jié)的不利影響。一旦恢復(fù)口服進食，鼓勵進食高能量及高蛋白的膳食或營養(yǎng)輔助補充品，并且鼓勵盡早地進行適量的體能鍛煉，以促進合成代謝及機體功能的恢復(fù)。即使是較大的腹部手術(shù)也不必常規(guī)放置空腸造瘺管，完全的胃腸外營養(yǎng)也不宜維持太久，主張早期經(jīng)口進食(胰腺手術(shù)應(yīng)適當(dāng)延遲)，有利于術(shù)后快速康復(fù)[32]。有嚴重營養(yǎng)不良者，不主張立即手術(shù)，需加強腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持 2周左右，待營養(yǎng)狀況改善后才能手術(shù)。

4 出院指導(dǎo)

FTS模式的一個重要結(jié)果是縮短住院時間，通過術(shù)后有效地鎮(zhèn)痛、早期進食和下床活動，大多數(shù)患者術(shù)后 2～3 d即達到出院標準即體溫正常、能經(jīng)口進食及通過口服藥物能滿意地控制疼痛[38]。腹部外科患者術(shù)后常見并發(fā)癥切口感染、吻合口漏等常在術(shù)后 7～9 d才會出現(xiàn)，亦即患者出院時雖然達到了出院標準，但并非完全康復(fù)，仍然需要一定的護理和治療，這就對家庭和社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求。護士根據(jù)患者的病情制定出院后的護理計劃及自我康復(fù)注意細則，詳細告知患者，并繼續(xù)為患者提供支持服務(wù)。定期隨訪，增加患者安全及滿意度，減少再住院率[39]。

5 小結(jié)

當(dāng)今以患者為中心的治療體系已得到醫(yī)學(xué)界的公認，F(xiàn)TS就是這個體系中重要的一環(huán)。FTS的理念和措施通過多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，在沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的前提下，明顯縮短了術(shù)后住院時間，降低了住院費用，最大限度地利用了有限的醫(yī)療資源[40]。實踐證明FTS療效顯著，已在外科許多疾病中成功應(yīng)用，特別在胃及結(jié)直腸等手術(shù)中得到認同[21]。然而，F(xiàn)TS又是一個多學(xué)科協(xié)作的過程，除了護理人員的努力，還需要一個不斷更新理念的完整團隊，包括外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室、ICU、康復(fù)治療師、親屬和社會工作者等共同運用FTS理念，勇于實踐，大膽探索[18]，為使患者術(shù)后早日康復(fù)，才是FTS的真正目的。因此，如何合理協(xié)調(diào)與組織實施是保障患者快速康復(fù)的重要因素。深入研究FTS各種有效療法，為腹部手術(shù)后的患者提供更科學(xué)、更系統(tǒng)的護理措施，將是今后該領(lǐng)域護理研究工作的重點。

[1]Wilmore DW，Kehlet H.Management ofpatients in fast track surgery[J].BM J，2001，322(7284):473-476.

[2]Anderson AD，McNaughtCE，MacFie J，etal.Randomized clinical trialofmultimodal optim ization and standard perioperative surgical care[J].Br JSurg，2003，90(12):1497-1504.

[3]Kehlet H，Wilmore W.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am JSurg，2002，183(6):630-641.

[4]孫濤，傅衛(wèi).快速康復(fù)外科的現(xiàn)狀與展望[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(6):564-566.

[5]朱桂玲，孫麗波，王江濱，等.快速康復(fù)外科理念與圍手術(shù)期護理[J].中華護理雜志，2008，43(3):264-265.

[6]Pasero C，Belden J.Evidence-based perianesthesia care:accelerated postoperative recovery programs[J].J Perianesth Nurs，2006，21(3):168-176.

[7]江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志，2007，27(2):131-133.

[8]Moro ET.Prevention of pulmonary gastric contents aspiration[J].Rev Bras Anestesiol，2004，54(2):261-275.

[9]Wille Jorgensen P，Guenaga KF，Matos D，et al.Pre-operative mechanical bowel cleansing or not?an updated meta analysis[J].Colorectal Dis，2005，7(4):304-310.

[10]Slim K，Vicaut E，Panis Y，et al.Meta-analysis of random ized clinical trialsof colorectal surgery with orwithoutmechanical bowel preparation[J].Br JSurg，2004，91(9):1125-1130.

[11]Nygren J，Thorell A，Ljungqvist O.Preoperative oral carbohydrate nutrition:an update[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2001，4(4):255-259.

[12]Langley J，Adams G.Insulin-based regimens decrease mortality rates in critically ill patients:a systematic review[J].Diabetes Metab Res Rev，2007，23(3):184-192.

[13]Soreide E，Eriksson LI，Hirlekar G，et al.Pre-operative fasting guidelines:an update[J].Acta Anaesthesiol Scand，2005，49(8):1041-1047.

[14]Ljungqvist O，Nygren J，Thorell A.Insulin resistance and elective surgery[J].Surgery，2000，128(5):757-760.

[15]NoblettSE，Watson DS，Huong H，et al.Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery:a randomized controlled trial[J].Colorectal Dis，2006，8(7):563-569.

[16]Wind J，Maessen J，Polle SW，et al.Elective colon surgery according to a‘fast-track'programme[J].Ned Tijdschr Geneeskd，2006，150(6):299-304.

[17]Insler SR，Sessler DI.Perioperative thermoregulation and temperaturemonitoring[J].Anesthesiol Clin，2006，24(4):823-837.

[18]Kehlet H.Future perspectives and research initiatives in fast track surgery[J].Langenbecks Arch Surg，2006，391:495-498.

[19]Jakobsen DH，Sonne E，Andreasen J，et al.Convalescence after colonic surgery with fast-track vs conventional care[J].Colorectal Dis，2006，8(8):683-687.

[20]Petrowsky H，Demartines N，Rousson V，et al.Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery:a systematic review and meta-analyses[J].Ann Surg，2004，240(6):1074-1085.

[21]江志偉，黎介壽，汪志明，等.加速康復(fù)外科用于直腸癌前切除病人價值探討[J].中國實用外科雜志，2008，28(1):59-61.

[22]Nelson R，Tse B，Edwards S.Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations[J].Br J Surg，2005，92(6):673-680.

[23]Cheatham ML，Chapman WC，Key SP，et al.A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy[J].Ann Surg，1995，221(5):469-478.

[24]Gralla O，Haas F，Knoll N，et al.Fast-track surgery in laparoscopic radical prostatectomy:basic principles[J].World JU rol，2007，25(2):185-191.

[25]董春梅.快速康復(fù)外科方法在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31(2):192-193.

[26]MatteiP，Rombeau JL.Review of thepathophysiologyandmanagement of postoperative ileus[J].World J Surg，2006，30(8):1382-1391.

[27]Zargar Shoshtari K，Connolly AB，Israel LH，et al.Fast track surgery may reduce complications followingmajor colonic surgery[J].Dis Colon Rectum，2008，51(11):1633-1640.

[28]Benoist S，Panis Y，Denet C，et al.Optimal duration of urinary drainage after rectal resection:a randomized controlled trial[J].Surgery，1999，125(2):135-141.

[29]Jin F，Chung F.Multimodal analgesia for postoperative pain control[J].JClin Anesth，2001，13(7):524-539.

[30]Kehlet H，Dahl JB.Anaesthesia，surgery，and challenges in postoperative recovery[J].Lancet，2003，362(9399):1921-1928.

[31]Taguchi A，Sharma N，Saleem RM，et al.Selective postoperative inhibition of gastrointestinal opioid receptors[J].N Engl JMed，2001，345(13):935-940.

[32]Lewis SJ，Egger M，Sylvester PA，etal.Early enteral feeding versus nil by mouth'after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of controlled trials[J].BMJ，2001，323(7316):773-776.

[33]DiFronzo LA，Yamin N，Patel K，et al.Benefits of early feeding and early hospitaldischarge in elderly patientsundergoingopen colon resection[J].JAm Coll Surg，2003，197(5):747-752.

[34]Tanguy M，Seguin P，MalledantY.Bench to bedside review:Routine postoperative use of the nasogastric tube-utility or futility[J].Crit Care，2007，11(1):201.

[35]Henriksen MG，Jensen MB，Hansen HV，et al.Enforced mobilization，early oral feeding，and balanced analgesia improve convalescence after colorectal surgery[J].Nutrition，2002，18(2):147-152.

[36]Zausig YA，Weigand MA，Graf BM.Perioperative fluid management:an analysisof the presentsituation[J].Anaesthesist，2006，55(4):371-390.

[37]Brandstrup B.Fluid therapy for the surgicalpatient[J].BestPract Res Clin Anaesthesiol，2006，20(2):265-283.

[38]Bradshaw BG，Liu SS，Thirlby RC.Standardized perioperative care protocols and reduced length of stay after colon surgery[J].J Am Coll Surg，1998，186(5):501-506.

[39]劉春遠，王海波.快速康復(fù)外科在結(jié)直腸手術(shù)的應(yīng)用[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，41(3):257-260.

[40]Muller S，Zalunardo MP，Hubner M，et al.A fast track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery[J].Gastroenterology，2009，136(3):842-847.