先天性心臟病合并氣管狹窄的護(hù)理

韓 萍,何萍萍,唐 妍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心,上海 200127)

兒童先天性心臟病合并先天性氣道畸形較少見(jiàn),發(fā)生率為12.8%[1],其診斷和治療都比較困難,如不及時(shí)診治,病死率較高。Shapiro等[2]報(bào)道患有唐氏綜合征的先天性心臟病患兒40%同時(shí)存在氣管狹窄,但最終確診的只有1.2%。原因是相當(dāng)一部分患兒是無(wú)癥狀的,早期不容易發(fā)現(xiàn),通常在外科手術(shù)、麻醉插管或診斷性的放射性檢查時(shí)才會(huì)被發(fā)現(xiàn)。由于先天性氣管狹窄伴發(fā)畸形多,經(jīng)常在治療心血管畸形同時(shí)發(fā)現(xiàn)此癥,因而術(shù)前診斷困難,治療棘手,手術(shù)療效不滿意,近、遠(yuǎn)期病死率約7%～45%[3]。此類患兒的氣道護(hù)理是整個(gè)治療過(guò)程中的關(guān)鍵所在,給予正確的氣道護(hù)理和嚴(yán)密的病情觀察可以提升護(hù)理質(zhì)量,縮短病程,減少并發(fā)癥。2009年1月—12月我科收治20例先天性心臟病合并氣管狹窄患兒,取得了較滿意的臨床效果,現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 我科2009年1月—12月收治的先天性心臟病合并氣管狹窄患兒20例。男12例,女8例。年齡2～96月,平均12個(gè)月。體重3.6～23.5 Kg,平均體重7.21 Kg。其中大血管錯(cuò)位1例;主動(dòng)脈弓中斷合并主肺動(dòng)脈窗2例;法洛四聯(lián)癥3例;室間隔缺損合并房間隔缺損5例;右心室雙出口2例;主動(dòng)脈弓中斷合并室間隔缺損、房間隔缺損1例;右心室雙腔合并室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄1例;動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例;肺動(dòng)脈吊帶3例;完全性房室通道1例。

1.2 治療方法 全部病例均在體外循環(huán)下行先心病的根治術(shù)或姑息術(shù)。術(shù)前經(jīng)CT診斷明確有氣管狹窄的患兒10例,其余10例分別是在術(shù)中麻醉插管和術(shù)后撤離呼吸機(jī)困難過(guò)程中經(jīng)纖維支氣管鏡檢查后確診。有3例在行手術(shù)糾治同時(shí)做氣管成形術(shù)。術(shù)畢帶氣管插管回重癥監(jiān)護(hù)室。

2 結(jié)果

本組病例監(jiān)護(hù)時(shí)間5～49 d,平均16 d;氣管插管時(shí)間22～1 115 h,平均211 h;20例患兒中19例康復(fù)出院,1例患兒由于呼吸機(jī)依賴,反復(fù)發(fā)作致死性窒息,多次搶救,無(wú)法脫離呼吸機(jī),49 d后死亡。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 對(duì)于術(shù)前有聲嘶、喘鳴、屏氣、呼吸困難等癥狀的患兒要及早發(fā)現(xiàn),及早診斷,做好生活護(hù)理,密切觀察病情變化,防止肺部感染,以免加重呼吸困難。此類先天性心臟病患兒由于本身生長(zhǎng)發(fā)育落后,再合并氣管狹窄導(dǎo)致低效型呼吸狀態(tài),熱卡消耗極大,因此要關(guān)心患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況,保證熱卡的攝入以供機(jī)體的需要。此外,這類患兒術(shù)后氣管插管時(shí)間長(zhǎng),脫離呼吸機(jī)困難,監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間久,要做好患兒及家屬的心理護(hù)理,經(jīng)常與患兒家屬交流,使其樹(shù)立信心,積極配合治療。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 呼吸機(jī)應(yīng)用 由于氣管狹窄的患兒氣道阻力高,選用壓力控制或容量控制壓力限制的雙控模式,潮氣量6～10 mL/kg,如出現(xiàn)高碳酸血癥則通過(guò)增加呼吸頻率或縮短吸氣時(shí)間來(lái)調(diào)控,而不能以增加潮氣量的方式,以免出現(xiàn)肺氣腫、氣胸等肺部并發(fā)癥。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣道峰壓的變化,常規(guī)不超過(guò)40mmHg,如氣道最高峰壓持續(xù)大于30mmHg時(shí),要及時(shí)查找原因,調(diào)整呼吸機(jī)模式。護(hù)理過(guò)程中要做好呼吸機(jī)維護(hù):及時(shí)傾倒積水器內(nèi)積水;呼吸機(jī)管道妥善固定;每天更換呼吸機(jī)濕化水等。本組病例均使用以上呼吸模式,氣道峰壓保持在18～30mmHg,未出現(xiàn)呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)?shù)南嚓P(guān)并發(fā)癥。

3.2.2 無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用護(hù)理 先天性心臟病合并氣管狹窄術(shù)后呼吸機(jī)撤離是非常困難的,往往在拔除氣管插管后軟化的氣管或狹窄段的氣管失去了支撐而塌陷造成急性氣道梗阻引起心率、血壓的下降,對(duì)于術(shù)后心功能恢復(fù)是又一次打擊。對(duì)于此類患兒術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定,無(wú)嚴(yán)重肺部感染的提倡早期拔管,拔管后有喘憋嚴(yán)重,呼吸心率不穩(wěn)定的患兒及時(shí)給予無(wú)創(chuàng)通氣(CPAP)輔助呼吸。使用時(shí)注意:觀察無(wú)創(chuàng)通氣是否有效,包括無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的流量,胸廓起伏幅度,聽(tīng)診呼吸音。妥善固定無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)管道,注意保護(hù)頭面部皮膚,防止壓瘡。做好肺部護(hù)理,翻身,霧化,防止痰液黏滯,同時(shí)做好口腔護(hù)理。本組有9例患兒使用無(wú)創(chuàng)通氣輔助呼吸后順利過(guò)渡至脫機(jī),未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3.2.3 氣管成形術(shù)后護(hù)理 本組有3例患兒在手術(shù)糾治的同時(shí)做了氣管成形術(shù)。外科醫(yī)師采用自體氣管成形方法同時(shí)保留了氣管內(nèi)皮細(xì)胞功能,可明顯減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生[4]。術(shù)后護(hù)理體位是關(guān)鍵,要避免頸部過(guò)伸位,頸部可略微前屈,以減輕手術(shù)后吻合口的張力。待患兒循環(huán)穩(wěn)定后改半臥位,并保持頸部前屈。做好氣管插管的外固定并記錄,每班交接氣管插管的位置和深度(因?yàn)椴骞芪恢幂^正常偏淺,極易滑脫),觀察膠布有無(wú)松脫潮濕,及時(shí)加固。做好呼吸道護(hù)理,及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。吸痰前測(cè)量吸痰管插入的深度,不能超過(guò)氣管插管的深度,以免造成吻合口損傷。吸痰前后充分氧和,吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔,迅速。適度鎮(zhèn)靜,避免躁動(dòng),選用咪達(dá)唑侖0.5～2μg·kg-1·min-1微泵維持。拔除氣管插管后2～4 h霧化吸入1次,每次15～20min,霧化吸入后給予從下向上、從外向內(nèi)拍背排痰,協(xié)助患兒有效咳嗽、排痰,動(dòng)作輕柔、迅速。飲食掌握從少到多,從稀到稠的原則,避免進(jìn)食刺激性食物及大塊食物,防止嗆咳。本組3例患兒均恢復(fù)良好。

3.2.4 防止肺部并發(fā)癥 本組有9例患兒術(shù)前有肺炎史,經(jīng)治療后臨床癥狀未完全改善,術(shù)后肺部護(hù)理是關(guān)鍵。護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作和手衛(wèi)生,定期做痰液培養(yǎng),選用有效的抗生素,抬高床頭15～30°,每天2次口腔護(hù)理,及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,每天1～2次肺部物理治療,協(xié)助咳嗽排痰等都是有效防治肺部感染和肺不張的措施。合理調(diào)整呼吸機(jī)模式,呼吸球囊加壓時(shí)掌控其幅度。嚴(yán)密觀察氣道阻力的變化。本組病例有3例發(fā)生肺不張,9例發(fā)生肺部感染,經(jīng)治療措施優(yōu)化后炎癥得以控制。

3.2.5 心功能護(hù)理 本組病例中合并氣管狹窄的先天性心臟病多為復(fù)雜畸形,術(shù)后心功能的監(jiān)護(hù)也是至關(guān)重要的。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖的變化,特別是ST段改變,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律紊亂。觀察心率、血壓的動(dòng)態(tài)變化。正確使用各種強(qiáng)心利尿抗心律紊亂的藥物。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿液的色、質(zhì)、量,保持尿量1～2mL·kg-1·h-1。觀察四肢末梢的溫濕度,每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì),特別是乳酸的變化,為病情變化提供動(dòng)態(tài)信息。本組有4例患兒發(fā)生低心排綜合征,6例患兒發(fā)生肺動(dòng)脈高壓,經(jīng)治療護(hù)理后恢復(fù)良好。

3.2.6 營(yíng)養(yǎng)支持 此類患兒因撤機(jī)困難或多次插管能量消耗大,術(shù)后24 h我們給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)維持,使用時(shí)注意選用中心靜脈,每4小時(shí)用肝素溶液(1 U/m L)沖洗靜脈,防止靜脈堵塞。觀察有無(wú)發(fā)熱、血小板減少等并發(fā)癥。待胃腸功能恢復(fù)后給予配方奶或奶糊,同時(shí)觀察有無(wú)腹脹、嘔吐,對(duì)于腹脹明顯的患兒可用微泵少量持續(xù)給予。本組有17例患兒使用靜脈高營(yíng)養(yǎng),并結(jié)合胃腸營(yíng)養(yǎng)支持而得以順利撤機(jī)。

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