手法復(fù)位與克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇張家港,215600)

小兒肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的肘關(guān)節(jié)損傷,多見(jiàn)于5～10歲兒童。如果治療不當(dāng),易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形和骨化性肌炎等,甚至前臂Volkmann攣縮,手部功能喪失,造成終身殘廢。治療方式有手法復(fù)位外固定,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,交叉克氏針內(nèi)固定等,治療效果各有優(yōu)缺點(diǎn)。2004～2009年,作者采用C型臂X線機(jī)透視下中醫(yī)整骨手法閉合復(fù)位經(jīng)皮兩枚細(xì)克氏針外側(cè)放射狀固定治療小兒肱骨髁上骨折86例,療效滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例中,男性58例,女性 28例,年齡2～13歲,伸直型79例,屈曲型 7例,按Gartland分型[1],Ⅱ型27例,Ⅲ型 49例,其中22例在外院手法復(fù)位失敗,傷后時(shí)間為1 h～3 d,合并橈神經(jīng)不全損傷癥狀3例,尺神經(jīng)損傷1例,肱動(dòng)脈損傷1例。

1.2 治療方法

全部患兒均采用臂叢或靜脈全麻,患肢用安爾碘常規(guī)消毒,鋪巾于C型臂X線機(jī)的“射線接受器”上,患兒軀干注意射線防護(hù)后,先對(duì)抗?fàn)恳?正側(cè)位透視,再次明確骨折分型移位情況,(以伸直型為例)先水平位對(duì)抗?fàn)恳?糾正尺偏或橈偏,糾正 Baumann′s角 ,正位透視見(jiàn) Baumann′s角在75°左右,術(shù)者一拇指頂住尺骨鷹嘴,余四指壓住骨折近端作手法折頂,另一手牽引患肢前臂作屈肘位(約120°)固定,通常能使骨折端復(fù)位或近似解剖復(fù)位,與助手同時(shí)翻轉(zhuǎn)患肢90°,使橈側(cè)在上,如再次透視側(cè)位滿意,則由助手雙手固定患肢,術(shù)者用先裝好1.5mm克氏針之手搖鉆(露頭約8 cm),從肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)斜向內(nèi)上方向鉆入,并通過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)(側(cè)位可注意方向)。同法,呈放射狀在第一枚克氏針進(jìn)釘點(diǎn)旁0.3 cm處鉆入第二根克氏針,處理釘尾,露于皮外。小心被動(dòng)活動(dòng)患肢肘關(guān)節(jié),透視下確認(rèn)骨折對(duì)位滿意,內(nèi)固定位置妥當(dāng),并捫及橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好,予前臂旋前位屈肘80°～90°石膏托固定4周,約 6～8周后拔除克氏針,功能鍛煉2周。

2 結(jié) 果

本組病例中隨訪83例(3例外地患兒因回老家失訪),隨訪時(shí)間為8周～2年,平均3月。隨訪時(shí)攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,臨床檢查雙側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸功能、攜帶角、損傷神經(jīng)恢復(fù)情況。83例全部骨性愈合;1例肱動(dòng)脈損傷復(fù)位后立即恢復(fù),4例神經(jīng)損傷均在術(shù)后2～6周左右恢復(fù);隨診觀察,無(wú)Volkraan缺血性攣縮及遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、骨化性肌炎、無(wú)進(jìn)釘點(diǎn)及釘?shù)栏腥?。參照F lynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2],丟失攜帶角和丟失伸屈功能在 0°～5°為優(yōu),5°～ 10°為良 ,10°～15°為可,大于15°為差。83例結(jié)果優(yōu)79例,良 1例,可2例,差1例。優(yōu)良率為96.4%。

3 討 論

肱骨髁上骨折,Gartland分型Ⅰ型及部分Ⅱ型未經(jīng)他人暴力反復(fù)多次整復(fù)者,一般內(nèi)在穩(wěn)定機(jī)制存在,即有新鮮骨叉及后方骨膜完整,經(jīng)門診手法復(fù)位,屈肘 90°～ 120°左右固定后,一般無(wú)須穿針固定。但嚴(yán)重移位的Ⅱ型及全部Ⅲ型骨折,一般前后骨膜均斷裂,內(nèi)在穩(wěn)定機(jī)制差,加之高能量損傷,軟組織損傷嚴(yán)重,周圍組織較腫脹,甚至出現(xiàn)張力性水泡,即使能夠解剖復(fù)位,也難以維持,如強(qiáng)行屈肘到120°左右,更易引起volkman攣縮,因此需行內(nèi)固定[3-4]。目前手術(shù)方案有多種:閉合復(fù)位石膏固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定加石膏外固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[5-8]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),由于損傷較大,家長(zhǎng)不易接受,皮膚疤痕影響美觀,并且并不能減少肘內(nèi)翻發(fā)生率[9],可能出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等并發(fā)癥。閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定,由于肱骨內(nèi)上髁較小,操作困難,并且容易損傷尺神經(jīng)。而我們采用中醫(yī)整骨手法閉合復(fù)位經(jīng)皮兩枚細(xì)克氏針外側(cè)放射狀固定操作簡(jiǎn)便,固定可靠,可避免大部分手術(shù)并發(fā)癥。

理論認(rèn)為肱骨髁上骨折肘內(nèi)翻發(fā)生原因與骨骺損傷有關(guān),而細(xì)克氏針(1.5 mm～2.0 mm)對(duì)骨骺影響較小,不會(huì)造成骨橋形成,有利減少長(zhǎng)期并發(fā)癥。據(jù)我們對(duì)術(shù)后長(zhǎng)達(dá)2年以上病例隨診,無(wú)骨骺損傷長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生。

中醫(yī)理論認(rèn)為小兒為“純陽(yáng)”之體,指小兒生長(zhǎng)過(guò)程中表現(xiàn)為生機(jī)旺盛,蓬勃發(fā)展,同樣,肱骨髁上骨折表現(xiàn)為:①骨折愈合快;②關(guān)節(jié)僵直少;③有巨大可塑性;④在生長(zhǎng)愈合過(guò)程中矯形能力強(qiáng)[10]。因此,我們處理這一類骨折時(shí),只要手法得當(dāng),手摸心會(huì),患兒就能以最小的痛苦而獲得最佳的療效,而不必強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位,是中醫(yī)整骨手法的完美體現(xiàn),同時(shí),作者認(rèn)為不必生硬地把石膏看成西醫(yī)之物,小夾板才是中醫(yī)的特點(diǎn),應(yīng)把石膏托看成是根據(jù)人體塑形之夾板,更能體現(xiàn)中醫(yī)與時(shí)俱進(jìn)。

在C型臂X線機(jī)射線采集器上,直接鋪巾操作,節(jié)約手術(shù)時(shí)間,同時(shí)避免無(wú)效透視,減少射線副作用,獲得最佳圖像,值得推廣。

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