大面積燒傷合并吸入性損傷患者的氣道護(hù)理進(jìn)展

許臘梅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇省人民醫(yī)院整形燒傷科,江蘇南京,210029)

大面積燒傷合并吸入性損傷屬于特重?zé)齻?死亡率在45%～75%,是影響燒傷患者救治成功的三大主要因素之一。重度吸入性損傷的死亡率可高達(dá)90%。其中早期上呼吸道梗阻是患者致死的主要威脅[1],其發(fā)生原因復(fù)雜,包括吸入性損傷刺激作用所致的氣道痙攣、化學(xué)性損傷導(dǎo)致的嚴(yán)重炎性反應(yīng),分泌物、壞死脫落的黏膜和組織碎屑阻塞等,也可由于頭面頸部的腫脹壓迫引起呼吸困難。

大面積燒傷合并吸入性損傷患者一經(jīng)確診,立即在傷后6 h內(nèi)水腫不明顯時(shí)行預(yù)防性氣管切開[2]。因此護(hù)理人員要做到密切觀察病情、重視氣道護(hù)理、全面分析患者的整體狀況,積極采取有效的預(yù)防干預(yù)措施,可避免肺部并發(fā)癥[3],提高吸入性損傷患者的救治率。

本文綜合國內(nèi)各種有關(guān)燒傷合并吸入性損傷治療及護(hù)理的文獻(xiàn)報(bào)道,結(jié)合近幾年本科在治療大面積燒傷合并吸入性損傷患者方面取得的進(jìn)展,綜述如下。

1 氣管切開的護(hù)理

1.1 氣管套管固定的護(hù)理

大面積燒傷合并吸入性損傷患者行預(yù)防性氣管切開后,妥善固定氣管套管[4],是做好吸入性損傷患者氣道護(hù)理的前提。

休克期內(nèi)頸部創(chuàng)面常因組織液滲出而水腫明顯,休克期過后水腫逐漸消退,為避免系帶過緊影響患者頸部血運(yùn)和呼吸或過松引起套管脫落堵塞氣道,應(yīng)隨時(shí)觀察頸部系帶松緊度,及時(shí)調(diào)整,以能容一指為宜[4]。

早期患者處于腫脹期,頸部滲液多,可在系帶下墊愛可欣敷料和紗布,既可以預(yù)防頸部創(chuàng)面的感染,又可以預(yù)防系帶與患者創(chuàng)面的粘連。應(yīng)用翻身床操作前后要注重評(píng)估氣管套管的在位情況,預(yù)防患者俯臥位時(shí),由于系帶固定過松,氣管套管易出現(xiàn)滑脫或滑入腫脹的氣管外的組織間隙中。

系帶污染或被滲液浸濕時(shí),應(yīng)及時(shí)更換,避免系帶干結(jié)后摩擦患者頸部創(chuàng)面,造成新的損傷或加重頸部創(chuàng)面的感染。

1.2 氣管切口周圍的護(hù)理

對(duì)伴有面頸部深度燒傷患者的氣切護(hù)理,強(qiáng)調(diào)敷料一經(jīng)污染及時(shí)更換。對(duì)痰液多、咳嗽能力強(qiáng)的患者,為避免因頻繁更換敷料,刺激患者強(qiáng)烈嗆咳,可使用氣管套管護(hù)墊,以保證氣管套管周圍皮膚不受痰液的污染,同時(shí)可以避免痰液污染氣管切口。

1.3 氣管套管護(hù)理

每班注意氣管套管的在位情況,觀察氣流量,保持套管的通暢。綜合患者的呼吸、血氧飽和的變化以及聽診呼吸音的變化,判斷患者呼吸道的通暢與否,及時(shí)對(duì)癥處理。床邊備氣管切開包、氣管套管及吸引裝置,以備急救之需。

患者在氣管切開前,建議先放置胃管1根,以保證腸內(nèi)營養(yǎng)的供給;若未放置胃管,在患者能進(jìn)食前,先將翻身床頭抬高30°,并將氣囊氣充滿,預(yù)防患者出現(xiàn)吸入性肺炎。

2 保持呼吸道通暢

2.1 氣道濕化

肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高[5]。燒傷患者由于創(chuàng)面治療的特殊性,創(chuàng)面需要在持續(xù)的燒傷輻射治療儀的作用下保持一個(gè)干燥溫暖的環(huán)境。燒傷患者氣管切開后,每天經(jīng)呼吸道丟失的水分遠(yuǎn)大于非燒傷氣管切開的患者,氣管黏膜干燥加重,極易形成套管內(nèi)環(huán)形痰痂。有資料表明,持續(xù)吸入干燥空氣3～5 h后,氣道可被粘稠的分泌物堵塞易產(chǎn)生局限性肺萎縮或肺不張,導(dǎo)致肺部感染[6]。因此,氣道濕化是氣道護(hù)理中的重點(diǎn)。濕化液的選擇上,近年來側(cè)重于:①化痰類:0.45%生理鹽水100 mL+地塞米松5 mg+糜蛋白酶4 000 U[7]或滅菌注射用水100 mL+沐舒坦30 mg;②止血類:0.45%生理鹽水100 mL+麻黃堿5 mg或0.45%生理鹽水50 mL+立芷雪1 IU;③抗感染類:滅菌注射用水100 mL中加入痰培養(yǎng)后使用細(xì)菌敏感的抗生素;④促進(jìn)愈合類:0.45%生理鹽水100 mL+堿性表皮生長因子[8];⑤降低炎性介質(zhì)釋放:0.45%生理鹽水加入烏司他丁[9];⑥止咳消腫類:用呋塞米行霧化吸入[10]等。

濕化的方式及頻率:霧化吸入,每2～4 h 1次;持續(xù)氣管內(nèi)滴入濕化液5～8滴/h[8];間斷沖擊式,滅菌注射用水2～5 mL/次。3種濕化方式交替進(jìn)行,或借助纖維支氣管內(nèi)鏡直接沖洗濕化。

2.2 及時(shí)清除氣道內(nèi)排泄物

刺激性咳嗽:用沖擊性濕化氣道的方法,適用于對(duì)咳嗽反射強(qiáng)烈、膈肌及肋間肌功能良好的大面積燒傷合并吸入性損傷患者,刺激患者出現(xiàn)反射性嗆咳,利于促使將下呼吸道誤吸入的灰塵和分泌物排出。

胸部物理療法:在充分氣道濕化的基礎(chǔ)上,應(yīng)用翻身、扣背、胸部震顫等方法,同時(shí)輔以指導(dǎo)患者做有效的深呼吸深咳嗽動(dòng)作,促進(jìn)肺部分泌物排出,避免肺不張及肺部感染的發(fā)生。

有效吸引:對(duì)痰液多、咳嗽無力或氣管切開的患者,使用電動(dòng)吸引時(shí),要掌握技巧,動(dòng)作要輕柔、快速。吸痰管應(yīng)選用外徑是氣管套管內(nèi)徑1/2的硅膠管[11],插入時(shí)將吸痰管末端反折(使氣管內(nèi)無負(fù)壓),先插入一定深度(氣管切開套管的長度再延長1～2 cm,有附件時(shí)另加附件的長度),或從胸骨角上2～3 cm測量到氣管套管在體外開口端的長度[12],可降低黏膜損傷及肺部感染的發(fā)生率。吸引的同時(shí),注意動(dòng)作輕柔,時(shí)間不宜超過15 s/次,鼓勵(lì)患者配合深咳嗽動(dòng)作,以保證吸引有效、無損傷[13]。

體位引流:利用翻身床實(shí)施體位引流[14],并根據(jù)患者病情,酌情延長患者俯臥位時(shí)間。體位引流前做好氣道濕化、病情評(píng)估及患者的思想交流等工作,取得患者的配合;俯臥位后,調(diào)整翻身床為頭低足高位,輔以扣背、指導(dǎo)患者深咳嗽動(dòng)作,對(duì)痰液粘稠或無力咳出者,可再次進(jìn)行霧化吸入或電動(dòng)吸痰。

纖維支氣管鏡治療:對(duì)治療大面積燒傷合并吸入性損傷患者,近年來本科與呼吸科協(xié)作,使用纖維支氣管鏡行早期氣道探查和沖洗[15],能動(dòng)態(tài)觀察到氣管粘膜的損傷狀況,同時(shí)有效行氣道沖洗,最大限度降低患者肺部并發(fā)癥的產(chǎn)生,也為準(zhǔn)確留取痰培養(yǎng)標(biāo)本、選用合理抗生素奠定了良好的治療基礎(chǔ)。

在纖維支氣管鏡治療時(shí),要密切觀察患者的生命體征的變化,出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)性下降或患者煩躁、心率異常增快時(shí)要及時(shí)停止操作。

3 口腔及面頸部護(hù)理

加強(qiáng)口腔護(hù)理[16],避免口鼻腔內(nèi)的細(xì)菌下移;口腔內(nèi)分泌物增多時(shí),應(yīng)用吸痰管及時(shí)吸出;患者病情平穩(wěn)后可以利用其俯臥于翻身床時(shí),指導(dǎo)患者選用合適的漱口液漱口,效果優(yōu)于傳統(tǒng)的棉球口腔護(hù)理,同時(shí)能提升患者的舒適度和戰(zhàn)勝疾病的信心。

患者受傷后48 h,應(yīng)抬高床頭30°,可以促進(jìn)靜脈回流,減輕面頸部水腫;面部使用愛康膚銀治療者,做好濕化護(hù)理工作。

4 病情觀察

4.1 生命體征的變化

休克期要注意綜合患者心率、尿量、血壓及中心靜脈壓等生命體征的動(dòng)態(tài)變化,做好輸液護(hù)理[17],有助于患者順利度過休克期。全面評(píng)估患者受傷狀況,以便于鑒別、排除患者燒傷合并其他復(fù)合性外傷的可能。

4.2 胸廓起伏的變化

大面積燒傷患者胸部有創(chuàng)面者,提倡早期胸部焦痂切開減壓,避免患者呼吸時(shí)因胸廓起伏受限,出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)下降現(xiàn)象;注意觀察切開減壓處創(chuàng)面滲血情況,必要時(shí)局部加壓止血,或配合局部冷敷止血,或遵醫(yī)囑使用止血藥物。

使用機(jī)械通氣治療的患者[18],要做好相應(yīng)的呼吸機(jī)管道護(hù)理及患者的氣道護(hù)理工作,注意患者的胸廓起伏是否和呼吸機(jī)同步,是否與呼吸機(jī)拮抗,及時(shí)根據(jù)患者病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)[19],熟練處理呼吸機(jī)報(bào)警原因;注意避免患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

4.3 內(nèi)環(huán)境的變化

注意動(dòng)態(tài)觀察患者各項(xiàng)臨床血標(biāo)本的檢查,尤其是血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)的變化,早期患者因恐懼和氣道切開,易出現(xiàn)過度通氣,可改用喉罩給患者吸氧,并指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)適應(yīng)目前的通氣方式。

在回吸收期,患者易出現(xiàn)低鉀血癥,注意綜合患者心律、腹部張力、神志及血生化檢查變化,及時(shí)建議醫(yī)生補(bǔ)鉀,避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。

4.4 痰液性狀的觀察

了解患者有無呼吸系統(tǒng)的曾病史或不良生活習(xí)慣,判斷患者痰液的量和性狀。患者的痰液性狀粘稠,提示要加強(qiáng)濕化;痰液顏色為黃色,提示有感染,應(yīng)正確留取痰培養(yǎng)標(biāo)本,對(duì)癥應(yīng)用抗生素;痰液中有壞死組織,提示患者有氣道黏膜的脫落,注意吸引,保持氣道的通暢,防止患者出現(xiàn)窒息的危險(xiǎn);痰液中有黑色顆粒,提示患者氣道內(nèi)有灰塵的吸入,應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行氣道內(nèi)灌洗;吸出血性液體者,提示有氣道出血,注意選用止血類的氣道濕化液;必要時(shí)在纖維支氣管鏡下行氣管內(nèi)探查,經(jīng)內(nèi)鏡在局部使用止血藥物;若為血性泡沫痰,提示患者發(fā)生了急性肺水腫,要及時(shí)告知醫(yī)生,進(jìn)行強(qiáng)心利尿等對(duì)癥處理。

5 嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則和消毒隔離制度

燒傷患者由于皮膚屏障功能的破壞,機(jī)體的內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)態(tài)被打亂,引起全身各系統(tǒng)的應(yīng)急反應(yīng),同時(shí)吸入性損傷也使呼吸系統(tǒng)的重要器官受重傷,患者處于保護(hù)性隔離狀態(tài)[20-21]。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作和消毒隔離制度[22],有利于避免患者的肺部感染,以及各種醫(yī)源性感染的的發(fā)生。

6 小 結(jié)

大面積燒傷合并吸入性損傷患者的救治,必須結(jié)合患者的實(shí)際病情,做好休克期、感染期及康復(fù)期各階段的護(hù)理工作,讓患者順利過渡。尤其在氣道護(hù)理方面上,要重視系統(tǒng)性、細(xì)節(jié)性、規(guī)范性和科學(xué)性,才能提高吸入性燒傷患者的搶救成功率,降低病死率。

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