心房顫動(dòng)患者生活質(zhì)量的研究進(jìn)展

徐文華,林征,2,孫國(guó)珍,,陳明龍,楊兵,陳紅武,曹克將

(1.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇南京,210029;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部,江蘇南京,210029;3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科,江蘇南京,210029)

心房顫動(dòng)(AF,簡(jiǎn)稱房顫)是臨床最常見的心律失常之一。流行病學(xué)調(diào)查表明,國(guó)外一般人群AF患病率為0.4%～1%,且發(fā)病率隨年齡而增加[1]。我國(guó)AF總患病率為0.77%,80歲以上自然人群中的AF患病率高達(dá)7.5%[2]。盡管房顫本身不直接危及生命,但其發(fā)作時(shí)臨床癥狀(如心悸、心力衰竭等)會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,其并發(fā)癥(如腦卒中等)顯著增加致殘和病死率[3]。

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,傳統(tǒng)僅關(guān)注生命的保存與局部軀體功能改善的一些健康評(píng)價(jià)指標(biāo)體系已不能涵蓋與健康有關(guān)的全部?jī)?nèi)涵。生活質(zhì)量(QoL)是指不同文化和價(jià)值體系的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生活狀況的體驗(yàn),包括生理、心理、精神和社會(huì)等方面,能較全面地反映人們的健康狀況,代表了現(xiàn)代健康測(cè)量的發(fā)展方向。因此,健康相關(guān)QoL作為評(píng)價(jià)療效的終點(diǎn)、疾病結(jié)果和治療結(jié)局的綜合性指標(biāo)體系,越來(lái)越受到人們的重視。本文就AF患者QoL的相關(guān)研究作一綜述。

1 AF的定義和分型

AF是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失,代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波,是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。心房無(wú)序的顫動(dòng)使之失去了有效的收縮與舒張,心房泵血功能惡化或喪失,加之房室結(jié)對(duì)快速心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo),引起極不規(guī)則的心室反應(yīng)。因此,心室律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫的主要病理生理特點(diǎn)[4]。

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)和歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)等組織在2006年發(fā)表了房顫治療指南,將房顫分為陣發(fā)性房顫(paroxysmal AF)、持續(xù)性房顫(persistent AF)及永久性房顫(permanent AF)。陣發(fā)性房顫指持續(xù)時(shí)間<7 d的房顫,一般<48 h,多為自限性。持續(xù)性房顫是持續(xù)時(shí)間>7 d的房顫,一般不能自行復(fù)律,藥物復(fù)律的成功率較低,常需電復(fù)律,或者發(fā)作時(shí)間<7 d,但需要藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)。永久性房顫是指復(fù)律失敗或復(fù)律后24 h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫,可以是房顫的首發(fā)表現(xiàn)或由反復(fù)發(fā)作的房顫發(fā)展而來(lái),對(duì)于持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、不適合復(fù)律或患者不愿意復(fù)律的房顫也歸于此類[4]。

2 用于AF患者生活質(zhì)量的評(píng)定量表

對(duì)QoL量表研究至今已有50余年歷史,目前已有大量的相關(guān)量表應(yīng)用于臨床評(píng)估。QoL量表主要有兩大類,一類為普適量表,另一類為疾病特異量表。AF患者生活質(zhì)量的測(cè)定通常使用的是經(jīng)典的普適性量表,而特異性量表很少且應(yīng)用不普遍。

2.1 普適性量表

主要用于一般人群,有病或無(wú)病均適用的QoL測(cè)定,常用的檢測(cè)AF患者QoL的普適量表有簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(SF-36)、Short Form-12(SF-12)和杜克活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)(DASI)等。

SF-36:是美國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組(MOS)研制的一個(gè)普適性測(cè)定量表[5]。該量表包含8個(gè)維度,36個(gè)因子,包含軀體健康(PCS)和心理健康(MCS)兩個(gè)方面。軀體健康包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康四個(gè)維度;精神健康包括活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康四個(gè)維度。SF-36是目前全球應(yīng)用最廣的生命質(zhì)量普適量表,臨床上廣泛應(yīng)用于心臟和其他系統(tǒng)疾病QoL的測(cè)量[6-7],這也是為什么在大多數(shù)AF研究中選用SF-36量表的原因。

SF-12:是由SF-36衍化而來(lái),從原始調(diào)查中選出含信息量最多的12個(gè)條目組成,SF-12中軀體健康和心理健康兩個(gè)方面與SF-36中的PCS和MCS相關(guān)性高。由于其條目數(shù)少,因此國(guó)外也有一些學(xué)者選擇該量表來(lái)評(píng)價(jià)AF患者的QoL[8]。

杜克活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)(DASI):反映日常活動(dòng)和軀體功能的主要方面,共14個(gè)條目。包括自我照顧、家務(wù)活動(dòng)、娛樂活動(dòng)、行動(dòng)、性功能等,為便于患者區(qū)分判斷,行動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)、娛樂活動(dòng)分別包含強(qiáng)度遞增的幾個(gè)條目。國(guó)外有學(xué)者選用DASI量表來(lái)評(píng)價(jià)AF電復(fù)律患者的QoL[9],但此量表不包含反映心理狀態(tài)和社會(huì)功能方面的條目,存在一定的局限性。

2.2 特異性生活質(zhì)量量表

是針對(duì)特定人群某病種患者及某些特殊人群的專用工具。常用的檢測(cè)AF患者QoL的疾病特異量表有癥狀和嚴(yán)重程度評(píng)分量表(SSCL)、QoL指數(shù):心臟版、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表等。

癥狀和嚴(yán)重程度評(píng)分量表(SSCL):是目前運(yùn)用最多的AF患者生活質(zhì)量特異性量表。該量表要求患者記錄AF16種常見癥狀發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度。該量表缺點(diǎn)是癥狀的非特異性,如頭疼、食欲下降、注意力不容易集中等,此外,該量表缺少評(píng)價(jià)患者的功能狀態(tài)和滿意水平的指標(biāo)。鑒于以上原因,該量表不能作為標(biāo)準(zhǔn)的單獨(dú)使用的QoL測(cè)量量表,一些研究者選擇了少量更具AF特異性癥狀的條目組成了他們自己的癥狀評(píng)分量表[10-12]。

生活質(zhì)量指數(shù)心臟版(Quality of life index:Cardiac version):該量表分為兩部分,各36個(gè)條目,前者評(píng)價(jià)條目的重要性,后者評(píng)價(jià)相同條目?jī)?nèi)容的滿意水平。該量表包括健康和功能、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、心理狀態(tài)、家庭關(guān)系和總體狀況五個(gè)方面。每個(gè)條目采用6級(jí)評(píng)分法,通過重要性得分對(duì)滿意度得分進(jìn)行權(quán)重。其測(cè)量學(xué)特性已經(jīng)過檢驗(yàn)。用于心絞痛、心肌梗死、心律失?；颊呱钯|(zhì)量的測(cè)定。

明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(LHFQ):是評(píng)價(jià)心衰患者生活質(zhì)量的特異性量表。已有法、德、意、加等20多個(gè)國(guó)家將量表進(jìn)行了本國(guó)語(yǔ)的翻譯調(diào)試。該量表包含身體領(lǐng)域8個(gè)條目、情緒領(lǐng)域5個(gè)條目和其他領(lǐng)域8個(gè)條目,共計(jì)21個(gè)條目,評(píng)價(jià)心衰的典型癥狀和體征、軀體活動(dòng)、社會(huì)關(guān)系、性活動(dòng)、工作、情緒。該量表具有可靠的心理測(cè)量學(xué)特性,對(duì)治療的變化較為敏感,被廣泛應(yīng)用于心衰患者生命質(zhì)量研究,亦有學(xué)者用其來(lái)評(píng)價(jià)房顫患者的生活質(zhì)量。

3 AF患者生活質(zhì)量研究現(xiàn)狀

隨著生活質(zhì)量測(cè)評(píng)的廣泛應(yīng)用,美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(NCI)和美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)共同提議把生活質(zhì)量作為醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)的指標(biāo)[7]。如何改善AF患者生活質(zhì)量已成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。

3.1 控制心室率對(duì)AF患者生活質(zhì)量的影響

AF最常見的癥狀多由于快心室率和不規(guī)則心律所引起,控制心室率有助于減輕或消除癥狀。對(duì)于部分AF患者而言,藥物控制心室率可顯著減輕或消除癥狀,改善心功能,提高生活質(zhì)量[6]。

對(duì)于藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物治療且癥狀嚴(yán)重的AF患者,可選擇房室結(jié)消融聯(lián)合心臟起搏器置入(ABL+PM)治療的方法。王麗萍等[13]研究發(fā)現(xiàn)19名永久性AF患者經(jīng)ALB十PM治療后,隨訪6個(gè)月患者心功能及SF-36量表除軀體疼痛(P>0.05)外各項(xiàng)指標(biāo)均與治療前相比明顯改善(P<0.01)。但該研究樣本量較少,更多樣本量的試驗(yàn)有待進(jìn)一步研究。

3.2 轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對(duì)AF患者生活質(zhì)量的影響

AF患者最理想的治療目標(biāo)是自然狀況下維持竇性心律,藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)是方法之一。國(guó)外一項(xiàng)單中心研究對(duì)111名AF患者復(fù)律治療后1個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪,研究發(fā)現(xiàn)復(fù)律成功并維持竇性心律組生活質(zhì)量與治療前相比分別提高30%和19%,而AF復(fù)發(fā)組生活質(zhì)量則輕微地下降[14]。CTAF研究[15]將264例AF患者隨機(jī)分成3組,分別接受胺碘酮、索他洛爾和普羅帕酮治療,隨訪3個(gè)月后SF-36量表中的PCS和MCS均有改善,SCL的評(píng)分下降20%,研究結(jié)果顯示患者生活質(zhì)量的提高與使用藥物的種類無(wú)關(guān),而與減少房顫的發(fā)作有關(guān)。

3.3 控制心室率與轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的對(duì)照研究

AF患者較易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變和血栓栓塞事件,維持竇性心律有利于消除癥狀、減少血栓栓塞事件、改善心房電重構(gòu)。近年來(lái)幾項(xiàng)大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)研究對(duì)節(jié)律控制與頻率控制這兩種方法作了重新評(píng)價(jià)。AFFIRM研究[16]表明,716名AF患者隨機(jī)分為頻率控制組和節(jié)律控制組,平均隨訪3～5年后,心率控制組和節(jié)律控制組患者生活質(zhì)量都有一定程度的提高,但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。STAF、RACE等其它幾項(xiàng)大型研究[6,17]結(jié)果也與此相似。以上研究均未發(fā)現(xiàn)控制心室率組AF患者在死亡率和生活質(zhì)量方面遜于維持竇性心律組,主要原因可能是復(fù)律并維持竇性心律治療過程中的風(fēng)險(xiǎn),尤其是轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律藥物的副作用,抵消了維持竇性心律所帶來(lái)的益處,故在降低AF復(fù)發(fā)率的同時(shí)并沒有改善患者的預(yù)后[18]。但是可以預(yù)見,如能抑制AF發(fā)作,真正治愈AF,患者的功能狀態(tài)將得到改善,生活質(zhì)量也必定有所提高。

3.4 射頻消融對(duì)AF患者生活質(zhì)量的影響

AF的射頻消融治療近些年來(lái)取得了長(zhǎng)足進(jìn)展,地位也明顯提高,其最終結(jié)果是能夠在自然情況下維持竇性心律。多項(xiàng)研究表明射頻消融術(shù)后AF患者生活質(zhì)量明顯改善[19-22],亦有研究提示,伴隨心力衰竭的房顫患者在成功射頻消融治療后,心功能、左心室射血分?jǐn)?shù)、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量均有不同程度的改善[23-24]。這一可喜的臨床結(jié)果,使得射頻消融治療AF迅速為廣大電生理學(xué)者和患者接受。

為了評(píng)價(jià)消融治療是否可以作為有癥狀陣發(fā)性AF患者的一線治療,2005年Wazni[20]等發(fā)表了一項(xiàng)射頻消融與抗心律失常藥物作為房顫一線治療的多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。70例陣發(fā)性AF患者隨機(jī)分入藥物治療組和射頻消融治療組,結(jié)果顯示隨訪6個(gè)月后生活質(zhì)量顯著高于藥物組,隨訪1年時(shí)消融組復(fù)發(fā)率、住院率顯著低于藥物組。Oral等[22]報(bào)道了一項(xiàng)由多個(gè)國(guó)際著名中心完成的隨機(jī)對(duì)照研究,146例持續(xù)時(shí)間大于6個(gè)月的AF患者隨機(jī)分為藥物治療組和射頻消融組,隨訪1年發(fā)現(xiàn),射頻消融組在降低AF的復(fù)發(fā)率、改善患者的癥狀等方面均優(yōu)于藥物治療組。Pappone等[25]和Hsu等[23]完成的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究提示,與藥物治療組相比,消融組在有效降低AF復(fù)發(fā)率和改善患者生活質(zhì)量的同時(shí),降低了AF患者心力衰竭和血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率,亦降低了AF患者的總病死率。鄭朝陽(yáng)等[11]對(duì)30例陣發(fā)性AF患者行消融治療,術(shù)后隨訪1～26個(gè)月,研究結(jié)果顯示SF-36量表中除肌體疼痛差異無(wú)顯著性外,其它7項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后均有明顯改善(P<0.05);而癥狀列表中除胸痛外,心悸、心動(dòng)過速、呼吸困難、頭昏、活動(dòng)受限等亦有明顯改善。廖洪濤等[12]也用SF-36量表對(duì)130名陣發(fā)性AF患者的生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià),結(jié)論與鄭朝陽(yáng)等的研究相似。盧英明等[26]對(duì)50例持續(xù)性AF患者進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)后SF-36中除總體健康感覺外各個(gè)維度均較術(shù)前顯著提高(P<0.01,精力及活力為(P<0.05)。以上研究均表明,射頻消融可治愈AF,改善患者的癥狀、心功能和生活質(zhì)量,也能提高患者的生存率。

4 展 望

綜上所述,生活質(zhì)量測(cè)量已成為AF臨床試驗(yàn)的一項(xiàng)重要評(píng)價(jià)指標(biāo),尤其隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,生活質(zhì)量更能體現(xiàn)評(píng)價(jià)的整體性。盡管AF研究中運(yùn)用了大量心血管疾病生活質(zhì)量特異量表,但只有少數(shù)是專門針對(duì)AF患者來(lái)設(shè)計(jì)的。目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)AF生活質(zhì)量的評(píng)估尚未標(biāo)準(zhǔn)化,測(cè)量工具仍未統(tǒng)一,AF特異性生活質(zhì)量量表有待進(jìn)一步開發(fā)。射頻消融治療房顫是一種非藥物控制節(jié)律的手段,其主要目的是改善AF患者的癥狀,提高患者的生活質(zhì)量。隨著AF消融術(shù)開展的日益廣泛,術(shù)后左心房房速越來(lái)越多,這些術(shù)后新出現(xiàn)的房速或房撲癥狀往往更加嚴(yán)重,已經(jīng)成為AF消融重要的致心律失常副作用,而其最有效的治療策略是再次消融。因此,對(duì)AF復(fù)發(fā)和重復(fù)消融患者的生活質(zhì)量進(jìn)行進(jìn)一步研究具有重要的臨床意義。此外,國(guó)內(nèi)尚缺乏大樣本AF患者生活質(zhì)量及其影響因素的調(diào)查,一些諸如生活方式和社會(huì)支持等可能的影響因素尚未納入研究。為此,大樣本AF患者生活質(zhì)量及其相關(guān)影響因素有待進(jìn)一步研究,從而為廣大臨床醫(yī)護(hù)工作者對(duì)AF患者有的放矢地實(shí)施健康教育和健康促進(jìn)等干預(yù)措施提供依據(jù),最終達(dá)到提高房顫患者生活質(zhì)量的目的。

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