使用Ilizarov支架13例護(hù)理體會(huì)

周志羽

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院,江蘇南京,210008)

2006～2008年間,本科通過對(duì)13例Ilizarov支架[1-2]圍手術(shù)期精心細(xì)致的護(hù)理,術(shù)后平均隨訪2.5年,療效滿意,改善了由于疾病給患兒帶來的外觀及生活上的不便,減少了患兒身心的痛苦,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組13例患者均為單側(cè)肢體畸形,男8例,女5例;年齡5歲3月～14歲11月,平均10歲2月;上肢2例,下肢 11例;骨外固定3例,肢體延長10例;左尺骨短縮1例,左尺骨發(fā)育不良伴橈骨頭脫位1例;左下肢短縮3例,右下肢短縮6例,右股骨骨折后骨不連1例,先天性脛腓骨假關(guān)節(jié)1例;全部病例均采用Ilizarov技術(shù)予以矯治。

根據(jù)不同的病因采取不同的手術(shù)方法。將Ilizarov外固定架改進(jìn)為完整的不銹鋼環(huán),再將上下鋼環(huán)用4根螺棒連成一體,消毒后備用。在截骨部位的上下端(股骨在遠(yuǎn)端截骨,脛骨在近端截骨)避開血管神經(jīng)進(jìn)針,將穿透肢體骨干的鋼針與環(huán)之間用螺栓螺帽固定。股骨延長時(shí),截骨遠(yuǎn)端用雙環(huán),近端單環(huán)加半環(huán)和斯氏釘。尺骨和肱骨延長均用單環(huán)即可。Ilizarov技術(shù)要求切骨。對(duì)先天性橈骨頭脫位只需將尺骨延長,使橈骨頭降至尺骨冠狀突水平以下即可。為預(yù)防遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)脫位,穿針時(shí)截骨部位遠(yuǎn)端的一根鋼針必須同時(shí)穿過尺橈骨。再按Ilizarov技術(shù)進(jìn)行截骨和延長。手術(shù)后4～7 d開始通過對(duì)螺紋杠螺距的調(diào)整,以1 mm/d的速率[3]進(jìn)行肢體的延長,出院后定期攝片隨診,待延長區(qū)骨愈合后拆除外固定架。

結(jié)果:13例肢體延長患者隨訪1～4年,平均2.5年。上肢延長1.5～2.5 cm,平均延長2 cm;下肢延長2.5～9.5 cm,平均延長6 cm,延長端骨痂生長好,均達(dá)到骨性愈合,功能恢復(fù)良好,無1例因護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、肢體腫脹、針道感染、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨端延遲愈合或再骨折的發(fā)生。

2 圍手術(shù)期的護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:本組均為兒童,由于身體的疾病及缺陷,多數(shù)患兒伴有自卑、焦慮、悲觀失望等心理。他們既有要求手術(shù)的迫切愿望,又對(duì)手術(shù)感到恐懼。針對(duì)患兒心理,護(hù)理人員應(yīng)深入病房,耐心向患兒及家屬宣傳疾病的相關(guān)知識(shí),以通俗易懂的語言講解外固定器械的功能、手術(shù)部位、方法及手術(shù)過程,介紹麻醉方式、配合要求及成功病例,詳細(xì)說明術(shù)后的護(hù)理和康復(fù)知識(shí),鼓勵(lì)患兒與病室同種手術(shù)患兒進(jìn)行交流,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過主動(dòng)與家屬及患兒溝通,消除了患兒及家屬的顧慮,取得了患兒及家屬的主動(dòng)配合,本組患兒均做到以最佳狀態(tài)接受矯形手術(shù)的治療。

術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前必須訓(xùn)練床上生活能力,練習(xí)床上大小便,教會(huì)患者臥床進(jìn)食、服藥方法,以預(yù)防術(shù)后因不習(xí)慣而引起尿潴留及便秘,提高術(shù)后臥床生活質(zhì)量。教會(huì)患者如何進(jìn)行功能鍛煉,詳細(xì)記錄患肢的皮膚色澤、溫度、感覺、動(dòng)脈搏動(dòng)及足趾踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況,以便術(shù)后進(jìn)行對(duì)照。術(shù)前1 d按常規(guī)戴腕帶,遵醫(yī)囑做藥物過敏試驗(yàn),發(fā)放手術(shù)服,備皮,剪趾甲。備皮后用無菌敷料包好患肢,保持手術(shù)野皮膚清潔。術(shù)前晚必要時(shí)遵醫(yī)囑清潔洗腸以減少胃腸道內(nèi)容物。常規(guī)禁食12 h,禁飲6 h。遵醫(yī)囑術(shù)前30 min應(yīng)用術(shù)前藥物,及時(shí)送患者去手術(shù)室。注意保持床鋪清潔、平整,備好棉墊以備術(shù)后返回病房抬高患肢做準(zhǔn)備[4]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

體位與觀察:術(shù)后抬高患肢30°,放在準(zhǔn)備好的棉墊上,以利于靜脈回流,減輕腫脹,術(shù)后3～5 d腫脹明顯,以后逐漸減輕。協(xié)助患者更換臥位,減輕術(shù)后不適感,按摩受壓部位皮膚,預(yù)防骨壓瘡。密切觀察患肢末端血運(yùn)、感覺、搏動(dòng)、皮膚溫度,并與術(shù)前進(jìn)行比較,注意有無神經(jīng)、血管、肌肉損傷的發(fā)生。保持病室安靜,保證患者休息,以利機(jī)體的修復(fù)。

功能鍛煉:術(shù)后2d可做肌肉及關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),動(dòng)作要輕柔,3～5d后進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng),以肢體關(guān)節(jié)的伸屈為主,活動(dòng)強(qiáng)度以傷口疼痛能夠耐受為宜,以后逐漸增加鍛煉時(shí)間及次數(shù),并做各關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng),術(shù)后1周待手術(shù)反應(yīng)消失后可下床活動(dòng),開始要有人保護(hù),防止摔倒,按計(jì)劃延長結(jié)束后仍要進(jìn)行功能鍛煉,以促進(jìn)新生骨形成,牢固愈合及塑形改造,防止骨質(zhì)疏松。鍛煉的次數(shù)以患兒不感到疲勞為度,活動(dòng)范圍根據(jù)肢體情況及患兒的耐受力循序漸進(jìn)地增加。矯正期間定期拍片復(fù)查,待矯正滿意后,讓患兒完全負(fù)重,維持24個(gè)月后至拆除外固定器。有研究[5]證明,肌肉組織再生超過一定的限度,則會(huì)導(dǎo)致肌肉組織再生失控而發(fā)生攣縮。術(shù)后早期功能鍛煉可以增加關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng),促進(jìn)韌帶愈合,減輕關(guān)節(jié)僵硬與肌肉萎縮,保證其獲得良好的矯形效果。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

神經(jīng)、血管的損傷:兩者的損傷均與手術(shù)的實(shí)施和術(shù)后延長有關(guān),熟悉解剖關(guān)系、細(xì)心的術(shù)后管理可降低其發(fā)生率[6]。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常注意觀察局部血液循環(huán)功能方面的改變,如皮溫、皮膚顏色、血管表面充盈度、趾端活動(dòng)等有無血運(yùn)障礙,有無麻木等感覺障礙,如有異常,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。

針眼感染與鋼針?biāo)沙?針道感染是外固定器治療最常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重者可繼發(fā)化膿性感染[7]。每天檢查鋼針?biāo)删o度,保持鋼針的張力,保持針眼干燥、清潔,用75%的酒精滴針眼2次/d,每個(gè)針眼逐個(gè)消毒,不能遺漏。如發(fā)現(xiàn)針眼周圍紅腫或有異常分泌物,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師加強(qiáng)換藥,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染。

肌肉攣縮與關(guān)節(jié)僵硬:術(shù)后功能鍛煉要注意各個(gè)關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉,注意被動(dòng)牽伸鍛煉,促進(jìn)肌肉組織延長再生。關(guān)節(jié)僵硬是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥,由肌肉攣縮或延長過程中關(guān)節(jié)面壓力增加所致,其嚴(yán)重性與功能受限的程度有關(guān)。因此,術(shù)后一般2～3 d開始進(jìn)行功能鍛煉,防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和廢用性肌肉萎縮。

軸向偏移:是術(shù)后在延長過程中發(fā)生的截骨端向一側(cè)偏移或成角,可影響療效,觀察過程中如發(fā)現(xiàn)肢體偏移、成角扭轉(zhuǎn)、不勻稱等情況,隨時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

延遲愈合和骨不連:骨端骨痂一般在術(shù)后3～5周時(shí)出現(xiàn),如此期后無骨痂形成則視為延遲愈合,如超過半年仍未長出骨痂,則稱骨不連。此種并發(fā)癥與延長過快和外固定架不穩(wěn)及營養(yǎng)不良有關(guān)。為預(yù)防本并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后應(yīng)暫緩牽拉714d,在牽拉過程中協(xié)助醫(yī)生拍片,及時(shí)調(diào)整速度,改善患兒的營養(yǎng)狀況,向家長說明飲食對(duì)骨愈合的作用,使患兒配合治療,多食高熱量、高蛋白和高鈣食物.以增加機(jī)體的抵抗力,促進(jìn)愈合。

再骨折:由于患肢過早負(fù)重或因旋轉(zhuǎn)性外力作用所致,對(duì)于骨端未完全愈合,特別是成角畸形和伴骨質(zhì)疏松的患者,過早去除外固定架易發(fā)生再骨折。因此,判斷骨斷端是否愈合和拆除外固定器的時(shí)間十分重要,應(yīng)嚴(yán)格按照骨斷端愈合的標(biāo)準(zhǔn)處理[8]。

2.4 出院指導(dǎo)

該病病程長,患者?；丶抑委?應(yīng)將出院后的注意事項(xiàng)告訴患者。指導(dǎo)正確的鋼針消毒護(hù)理和肌肉、關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練及掌握最佳的負(fù)重時(shí)間是保證肢體延長手術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)于攜帶固定器回家的患兒,應(yīng)向家長說明保持外固定器架各部位正確連接的重要性,由醫(yī)生演示正確的操作步驟給患兒家屬看,直至學(xué)會(huì),最后由家屬自己操作。此外,由于外固定架所用的鋼針屬張力下固定,切口及針道感染機(jī)會(huì)較小,出院后一般不需使用抗生素,只需75%的酒精滴針眼2次/d,每個(gè)針眼逐個(gè)消毒,不能遺漏,保持局部清潔。

[1]Ilizarov GA.Transosseous osteosynthesis theoretical and clinical aspects of the regeneration and growth of tissue[M].Berlin,Heidelberag:Springer Verlag,1992:555.

[2]孫建霞,董梅,秦曉莉.12例應(yīng)用Ilizarov支架行下肢骨延長術(shù)患兒的觀察與護(hù)理[J].天津護(hù)理,2009,17(1):25.

[3]樓躍,夏榕圻,唐凱.伊利扎諾夫技術(shù)治療兒童頑固性馬蹄內(nèi)翻足[J].臨床骨科雜志,2003,6(1):40.

[4]許志紅,張靈,王偉紅.應(yīng)用伊利扎羅夫技術(shù)行肢體延長術(shù)患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(5):346.

[5]Ilizarov GA.The tension stress effect on the genesis and growth of tissues Part I the influence of stability of fixation and soft tissue preserration[J].Clin Orthop,1989,238:249.

[6]吉士俊,潘少川,王繼孟.兒骨科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:27.

[7]潘淑琴,楊華清,彭愛民.雙側(cè)脛骨延長術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(3):215.

[8]王繼孟,王恒冰,王延宙,等.Ilizarov技術(shù)治療脛骨畸形的問題和對(duì)策[J].中華小兒外科雜志,2002,23(1):69.