37例重癥手足口病患兒的護(hù)理

馬學(xué)麗

(江蘇省連云港市第四人民醫(yī)院,江蘇連云港,222023)

手足口病(HFMD)是腸道病毒感染引起的傳染病,多發(fā)生于嬰幼兒,尤其5歲以下年齡組發(fā)病率高,可引起手、足、臀部皮膚的皮疹,口腔和咽部皰疹或潰瘍,多數(shù)預(yù)后良好,重癥患者可并發(fā)腦炎、心肌損害、腦水腫、肺出血等多器官功能障礙等,病程發(fā)展快,伴隨較高的病死率[1]。2009年4月本院在連云港市衛(wèi)生局指示下成立手足口病重癥監(jiān)護(hù)隔離病房,承擔(dān)了全市手足口病危重癥的救治任務(wù),從4月1日到9月30日共收治了手足口病重癥患兒37例。通過對患兒的特點(diǎn)采取有效的治療和護(hù)理,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組37例重癥HFMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國家衛(wèi)生部頒布的HFMD防治指南2008版[2]。其中男23例,女 14例,年齡 5～72個月,平均 33個月,本組≤12個月7例,13～36個月24例,37～60個月6例。

1.2 臨床特點(diǎn)

本組全部病例均有不同程度發(fā)熱,體溫38～40.5℃,熱型不規(guī)則,其中<39℃10例,≥39℃27例;全部病例均有皮疹,為斑丘疹和皰疹,主要分布在手、足下肢膝關(guān)節(jié)周圍和臀部皮膚,不癢;口腔內(nèi)或咽峽部有皰疹和(或)潰瘍15例(40.5%);嘔吐21例(56.8%),嘔吐物為胃內(nèi)容物,非噴射性,其中1例為咖啡色液體;嗜睡8例(21.6%);四肢抖動18例(48.6%);昏迷 2例;抽搐9例(24.3%);竇性心動過速15例(40%);呼吸急促18例(48.6%),表現(xiàn)為面色蒼白,呼吸急促、心率增快、肢端濕冷。

1.3 治療原則與轉(zhuǎn)歸

早期給予利巴韋林抗病毒治療;短期、大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法,抑制炎癥反應(yīng);靜脈輸注免疫球蛋白;有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒給予20%甘露醇脫水降顱壓。本組治愈36例,住院時(shí)間17 h～22 d,治愈率97.3%。1例患兒入院時(shí)已并發(fā)重癥肺炎、昏迷、循環(huán)衰竭,17 h后家屬放棄治療自動出院。

2 護(hù) 理

2.1 早期發(fā)現(xiàn)早期治療是提高治愈率的關(guān)鍵

根據(jù)手足口病的臨床表現(xiàn),病程大致分為4個階段:皰疹性咽峽炎階段、神經(jīng)系統(tǒng)受累階段、心肺衰竭階段和生命體征穩(wěn)定期[3]。各階段并無明顯界線,如未進(jìn)行及時(shí)有效處理,部分患兒可快速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損及心肺衰竭階段[4-5]?；純簭陌l(fā)病至出現(xiàn)典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀平均3.5 d,與研究報(bào)道[6]的3～4 d相吻合。所以起病4d內(nèi)應(yīng)特別注意觀察年齡<3歲,高熱≥39℃且持續(xù)不退、易驚、嘔吐、四肢抖動、頭痛、嗜睡、抽搐、不能用其他原因解釋的呼吸急促等高危因素。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察心率、血壓、體溫,同時(shí)密切觀察意識、瞳孔及外周循環(huán)情況,定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?監(jiān)測電解質(zhì)、血糖等,特別是對于病情較輕的患兒,絕不能掉以輕心[7-8]。本組1例患兒入院時(shí)僅有發(fā)熱癥狀,12 h后出現(xiàn)多臟器衰竭癥狀,因發(fā)現(xiàn)及時(shí),經(jīng)積極搶救和精心護(hù)理此患兒22 d后康復(fù)出院。

2.2 及時(shí)留取各種標(biāo)本,配合各項(xiàng)檢查的進(jìn)行

一旦發(fā)現(xiàn)HFMD患兒有神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀即進(jìn)行一系列檢查:動態(tài)監(jiān)測血糖、血?dú)?、血常?guī)、心肌酶譜的變化。檢查腦電圖、心電圖及顱腦、胸部的影像學(xué)檢查,配合進(jìn)行腰穿,采集腦脊液,留取各類標(biāo)本,如糞便、咽拭子、腦脊液進(jìn)行腸道病毒EV71的檢測。本組首次血糖測定值高于7.1 mmol/L 3例,白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高21例。

2.3 嚴(yán)格記錄出入量,控制輸液速度

高?；純航?jīng)腰穿確診后即給予20%甘露醇、人免疫球蛋白及甲基強(qiáng)的松龍治療。應(yīng)選擇粗大的靜脈穿刺留置,同時(shí)應(yīng)經(jīng)常觀察穿刺部位有無紅腫、熱痛等靜脈炎表現(xiàn),防止甘露醇外滲造成局部皮膚壞死。甘露醇要求在30 min內(nèi)滴完,其他液體在24h內(nèi)均勻輸入,液體入量應(yīng)適當(dāng)控制。人免疫球蛋白及甲基強(qiáng)的松龍用微泵輸入。嚴(yán)格記錄出入量。食物、飲水奶量稱重計(jì)量;排尿用尿杯計(jì)量,如用尿不濕,也要稱重減去尿布原重量。

2.4 做好特征性表現(xiàn)的護(hù)理

高熱護(hù)理:密切觀察體溫變化,每2 h測體溫1次,>39℃者可每隔30 min測1次,警惕抽搐發(fā)生,針對不同情況做好降溫處理,在腰穿確診前體溫<39℃一般不主張行降溫處理,以免掩蓋病情影響觀察。>39℃應(yīng)積極降溫處置,防止驚厥發(fā)生?？捎脺厮虮鶋K降溫,注意觀察冰敷部位皮膚情況,防止凍傷,嚴(yán)格做好交接班并記錄。必要時(shí)可用藥物降溫,如服用布洛芬混懸液、對乙酰氨基酚等,根據(jù)患兒體重嚴(yán)格掌握用藥劑量退熱后患兒出汗較多時(shí),應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水份,更換衣服和床單,以免受涼,增加舒適度。

肢體抖動,肌力下降,肢端濕冷患兒護(hù)理:保持肢體功能位;及時(shí)擦干汗液,用溫暖的蓋被包裹;給予定時(shí)按摩肢體,保持良好的血液循環(huán)。

昏迷、嗜睡、頸部抵抗患兒的護(hù)理:每小時(shí)觀察記錄瞳孔及對光反射,其他神經(jīng)系統(tǒng)的檢查需集中進(jìn)行,以免過多干擾患兒。

2.5 做好皮疹護(hù)理

患兒口腔峽部、舌、上顎、咽部等均可有不同程度的皰疹甚至潰爛,疼痛嚴(yán)重影響患兒進(jìn)食,發(fā)熱導(dǎo)致唾液分泌減少,口腔容易感染,應(yīng)保持口腔清潔。給予口腔護(hù)理2～3次/d,對潰瘍面大的患兒可用生理鹽水清洗局部再用錫類散或西瓜霜吹敷潰瘍面,幫助創(chuàng)面早日修復(fù),清洗時(shí)注意勿刺激咽部引起惡心。鼓勵較大患兒進(jìn)食后用生理鹽水漱口,臀部有皮疹的患兒應(yīng)隨時(shí)清理大小便,勤換尿布,保持臀部清潔干燥。患兒勤洗澡,洗澡時(shí)不可用肥皂、沐浴露等刺激性化學(xué)用品,水溫不可過高,以免加重皮膚損失,及時(shí)更換寬松柔軟的棉質(zhì)衣服,剪短指甲,必要時(shí)包裹患兒雙手,防止抓破皮疹。進(jìn)行各種注射或貼膠布時(shí)要避開皮損處[9]。

2.6 心理護(hù)理

患兒置于陌生且被隔離的環(huán)境中,面對監(jiān)護(hù)設(shè)備不時(shí)發(fā)出報(bào)警聲再加上各種疼痛性操作體驗(yàn)患兒常表現(xiàn)為苦惱不安,不能安靜地接受治療護(hù)理。年齡稍大些患兒會產(chǎn)生焦慮或抑郁情緒。護(hù)理人員對待患兒態(tài)度要親切、和藹、經(jīng)常鼓勵和表揚(yáng)患兒,對于年齡小的患兒要在巡視病房的過程多與其接觸,觀察和操作完畢后摸摸患兒頭,拉拉他的小手,病情允許時(shí)還可以抱抱,消除陌生感,以取得患兒的信任,同時(shí)護(hù)士在穿刺時(shí),要提高成功率,避免多次穿刺。做好陪護(hù)的健康教育,鼓勵他們參與到護(hù)理過程中[10]。

2.7 消毒隔離

病區(qū)按清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)合理分區(qū)。居室保持整潔,開窗通風(fēng)保持空氣新鮮。HFMD病房和隔離區(qū)以500 mg/L的有效氯溶液擦地和噴灑消毒環(huán)境;500 mg/L氯消毒劑擦拭或浸泡玩具、患兒可接觸到物品表面;被服日光照射6 h以上,其它不宜蒸煮或浸泡的物品用紫外線照射1～2 h以上?；純嚎诒欠置谖铩I吐物及排泄物經(jīng)500 mg/L的有效氯溶液浸泡1h后傾倒于指定地點(diǎn)。與患兒接觸過的人員規(guī)范六步洗手法洗手,對于不能用流動水洗手者,要求直接使用碘伏消毒劑涂擦消毒雙手。

[1]陳云飛,單南冰,張祝娟,等.重癥手足口病患兒的氧療和氣道管理[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2008,20(8):497.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.腸道病毒(EV71)感染診療指南(2008年版).北京:中華人民共和國衛(wèi)生部,2008:4.

[3]安徽省衛(wèi)生廳.手足口病防治讀本[M].杭州:浙江科學(xué)科技出版社,2008:10.

[4]邢彩英,徐兵,蔡娟,等.小兒手足口病重癥征象的早期識別及護(hù)理[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35(7):735.

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[6]蔡栩栩,劉春峰,邢艷玲,等.重癥手足口病(附3例報(bào)道)[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2006,13(6):556.

[7]何小蘭.小兒重癥手足口病的護(hù)理[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2009,18(3):218.

[8]周志玉.219例手足口病患兒的護(hù)理體會[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版,2009,5(10):85.

[9]李春蘭.小兒手足口病的護(hù)理[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,25(9):838.

[10]賈麗麗,高莉麗,徐敏,等.手足口患兒的特點(diǎn)、難點(diǎn)及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(7):29.