膀胱全切回腸代膀胱術(shù)造口并發(fā)癥及干預(yù)措施

錢衛(wèi)紅,張德珍,周 靜

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院泌尿外科,湖北武漢,430070)

作者科室2003年7月～2009年12月收住膀胱腫瘤且行泌尿造口的患者66例,其中25例出現(xiàn)不同的造口并發(fā)癥,通過(guò)護(hù)理干預(yù)均取得了滿意的療效。

1 臨床資料

本組66例中,男50例,女16例;平均年齡64歲,均行根治性膀胱全切術(shù)回腸代膀胱術(shù)。術(shù)后25例出現(xiàn)造口周圍刺激性皮炎、造口回縮、造口凹陷等并發(fā)癥。

回腸膀胱術(shù)(Bricker術(shù))即切除闌尾,游離雙側(cè)輸尿管并于下端切斷,左側(cè)輸尿管通過(guò)骶岬前通道拉至右側(cè)?；啬c末段離回盲瓣10～15 cm處切取長(zhǎng)約15～20 cm帶系膜的游離腸襻,兩側(cè)輸尿管分別與回腸近側(cè)或近端行直接吻合,留置支架管通過(guò)回腸段引出體外。吻合口置于腹膜外于臍右腹直肌旁做腹壁造口[1]。

患者術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率41.6%。并發(fā)癥有造口周圍刺激性皮炎、造口狹窄、造口處黏膜皮膚分離、造口回縮、造口凹陷、造口旁疝及造口周圍尿酸結(jié)晶,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。術(shù)后發(fā)生造口周圍刺激性皮炎16例、造口狹窄2例、造口處黏膜皮膚分離 2例,造口回縮1例、造口凹陷3例、造口旁疝及造口周圍尿酸結(jié)晶各1例。通過(guò)采取不同的護(hù)理干預(yù)手段,均得到滿意的效果。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 術(shù)前干預(yù)

心理干預(yù):術(shù)前應(yīng)做好健康宣教,詳細(xì)說(shuō)明疾病與手術(shù)的關(guān)系,向患者及家屬介紹手術(shù)方式,展示造口護(hù)理用品和使用方法,介紹成功病例及造口自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn),取得治療及護(hù)理上的配合[2]。

腹部造口定位:取肚臍與右髂前上棘連線的中上1/3處為造口處,且平穩(wěn)、坐位、站立、彎腰等不同體位均能看到造口部位,以方便術(shù)后自我護(hù)理。造口部位要利于佩戴造口器材,術(shù)前佩戴裝有200 mL水的造口袋,囑患者照生活習(xí)慣日?；顒?dòng),觀察造口袋的舒適及牢固程度。術(shù)后回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn),術(shù)前正確評(píng)估及造口定位能夠改善造口術(shù)后患者的生活質(zhì)量[3-4]。

2.2 術(shù)后干預(yù)

輸尿支架管的管理:術(shù)后注明管道名稱及時(shí)間并保證其引流通暢,防止吻合口漏尿、狹窄,保護(hù)腎功能和預(yù)防尿路感染[5]。因此雙側(cè)支架管應(yīng)妥善固定,并保留適當(dāng)長(zhǎng)度。在引流近腹壁遠(yuǎn)端皮膚外周結(jié)扎線作標(biāo)記以便觀察,切忌將輸尿支架管固定在敷料、腹帶上,更不能固定在護(hù)架上,以免患者翻身時(shí)扯脫。

造口的觀察:觀察造口皮膚乳頭,如出現(xiàn)回縮,顏色變紫,立即回報(bào)醫(yī)生處理。觀察造口排出物的顏色、量。

造口袋的選取:術(shù)后一般選擇二件式尿路造口袋和透明底盤,通過(guò)造口師示范,教會(huì)患者及家屬護(hù)理回腸皮膚造口。指導(dǎo)正確操作流程:去除舊袋※清潔造口和周圍皮膚※觀察※擦干造口周圍皮膚※撒少量造口護(hù)膚粉※測(cè)量造口大小※剪裁合適的造口袋※加防漏膏※貼上并使之牢固。

2.3 造口相關(guān)并發(fā)癥的處理

造口處皮膚黏膜分離:皮膚黏膜分離多發(fā)生在術(shù)后1～3周。用生理鹽水沖洗并擦干,如有壞死組織,徹底清創(chuàng)后填充腔隙,保護(hù)分離創(chuàng)面,用潰瘍貼和透明貼覆蓋,然后在貼上造口袋,同時(shí)加強(qiáng)全身支持治療[6-8]。

造口周圍刺激性皮炎:多為造口袋泄漏或造口底盤剪切口徑過(guò)大,使皮膚長(zhǎng)時(shí)間受尿液浸漬、刺激皮膚引起[9-10]。因此,造口底盤裁剪切直徑大于造口直徑1～2 mm為宜,保持集尿器及局部皮膚清潔、干燥,以保護(hù)皮膚;更換造口袋時(shí),用清潔棉質(zhì)布擦拭造口周圍皮膚,選擇高質(zhì)材料造口袋,以防對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激;患者在洗澡時(shí)應(yīng)使用無(wú)油的乳液,并不宜過(guò)多使用護(hù)膚品;及時(shí)剔除毛發(fā),防止毛囊內(nèi)滋生細(xì)菌,減少皮膚護(hù)理問(wèn)題的產(chǎn)生。

造口周圍皮膚尿酸結(jié)晶:①用1份白醋加1份生理鹽水稀釋后,紗布沾濕擦拭沉淀在皮膚上的尿酸結(jié)晶,避開腸造口粘膜;②指導(dǎo)患者長(zhǎng)期飲用富含維生素C的果汁,或食用維生素C 1 000 mg/d,并多飲水,保持尿液弱酸性;③指導(dǎo)患者更換造口袋方法,操作前后洗凈雙手。

造口回縮和凹陷:回縮和凹陷易引起尿漏,導(dǎo)致造口皮膚損傷[11]。選擇凸面底盤加造口腰帶,利用壓環(huán)壓于腸造口周圍皮膚,使造口基部膨出,同時(shí)使用防漏膏和防漏條。但肝硬化、腹水患者因其門靜脈壓力過(guò)高造成腹部微血管靜脈曲張,腹部微血管及皮膚非常脆弱,而凸面底盤的壓環(huán)對(duì)造口周圍皮膚所造成的壓力過(guò)大,容易損傷皮膚,繼而引起潰爛,故不宜使用。同時(shí)指導(dǎo)患者健康飲食,適量運(yùn)動(dòng),以免脂肪囤積,導(dǎo)致造口凹陷。

造口狹窄:①觀察造口乳頭血液循環(huán)情況。正常的粘膜為牛肉紅或粉紅色,如乳頭粘膜蒼白為動(dòng)脈缺血,乳頭粘膜發(fā)暗伴水腫為靜脈回流不暢,可用39～41℃生理鹽水紗布濕熱敷,以改善局部血液循環(huán),必要時(shí)拆除造口縫線,解除壓迫;②擴(kuò)張?jiān)炜?。用小指戴指套后蘸液體石蠟或食用油進(jìn)行擴(kuò)張,每次5 min,3次/d;③導(dǎo)尿。尿液無(wú)法流出時(shí),放置尿管引流尿液,防止腎臟積水,保護(hù)腎功能。

造口旁疝:造口旁疝輕者主要表現(xiàn)為腸造口基部或周圍鼓起,嚴(yán)重者可引起嵌頓性腸梗阻。指導(dǎo)患者不可提取重物,咳嗽時(shí)需用雙手約束腸造口部位,以減少腹部壓力。使用普通腹帶或束褲束縛造口。

造口脫垂:腸管由造口內(nèi)向外翻出來(lái),可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血壞死,可選用一件式造口袋,較重時(shí)用彈力繃帶對(duì)腸造口稍加壓,防止脫垂。

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