內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的手術(shù)配合和護(hù)理

張獻(xiàn)梅,丁巖冰,肖煒明,鄧 彬,陳海燕,蔣新香

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心,江蘇揚(yáng)州,225001)

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)起源于固有肌層,隨著內(nèi)鏡檢查的普遍開展和內(nèi)鏡超聲(EUS)的廣泛應(yīng)用,間質(zhì)瘤的發(fā)現(xiàn)和診斷水平有了顯著提高。本中心實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE))治療胃間質(zhì)瘤治療21例,現(xiàn)將術(shù)中配合及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年3月～2010年7月?lián)P州市第一人民醫(yī)院共實(shí)施ESE手術(shù)21例,其中男15例,女6例,年齡33～78歲,平均61.4歲。病變部位分布:胃底8例,胃角 3例,胃體3例,胃竇7例。所有患者術(shù)前行染色內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡檢查,確定病變范圍和深度,手術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 材料與方法

器械與藥物:采用Olympus XQ260-J電子胃鏡、EU-M2000超聲探頭主機(jī),UM-2R小探頭;NM-4L-1注射針、德國(guó)愛爾博APC300治療儀、熱活檢鉗、止血鈦鋏、頭端絕緣的針狀刀(IT刀)、鉤刀(HOOK刀)等內(nèi)鏡手術(shù)器械。醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠(上海其勝生物有限公司)、甘油果糖(四川美大康佳樂藥業(yè)公司)、0.2%靛胭脂(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技公司)、間苯三酚(南京恒生制藥廠)、瑞素(華瑞制藥,500 mL)、利多卡因膠漿、三腔胃腸管(德國(guó)費(fèi)森尤斯公司,長(zhǎng)150cm)。

胃間質(zhì)瘤ESE操作方法:術(shù)前常規(guī)行心肺功能、凝血功能等評(píng)估,明確無手術(shù)禁忌證,禁食12 h,禁飲4 h。手術(shù)前15 min口服利多卡因膠漿(消泡劑),手術(shù)室內(nèi)予患者留置靜脈通道,緩慢靜脈滴注間苯三酚80 mg減輕胃腸蠕動(dòng),專職麻醉師常規(guī)行經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉,監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸,創(chuàng)造良好的操作條件。手術(shù)步驟:①標(biāo)記:應(yīng)用氬氣刀(APC)于病灶邊緣進(jìn)行標(biāo)記;②黏膜下注射:于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射,每點(diǎn)約2 mL,可重復(fù)注射(避免過量注射,使病灶顯示不清),黏膜下注射液為0.2%靛胭脂5 mL、醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠4 mL、甘油果糖100 mL(含甘油10 g、果糖5 g),腎上腺素(濃度為1:10 000)混合液;③切開病變外側(cè)緣黏膜:應(yīng)用HOOK刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜,先切開遠(yuǎn)端,再切開近端;④挖除病變:應(yīng)用HOOK刀或IT刀于病灶下方對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離,剝離過程中可反復(fù)黏膜下注射,剝離過程中應(yīng)有意識(shí)地預(yù)防出血,對(duì)于剝離過程中發(fā)現(xiàn)的較小的粘膜下層血管,可應(yīng)用HOOK刀或IT刀直接電凝止血,而對(duì)于較粗的粘膜下血管應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾血管后,輕輕外拉熱活檢鉗,使其遠(yuǎn)離胃壁后電凝血管[1]。一旦出血可用0.8%冰去甲腎上腺素鹽水反復(fù)沖洗,明確出血點(diǎn)后止血;避免電凝面積大,使病灶難以剝離。少量出血用0.8%冰去甲腎上腺素沖洗后可止血;⑤創(chuàng)面處理:切除病灶若可見裸露血管可應(yīng)用APC凝固治療,必要時(shí)應(yīng)用金屬止血夾夾閉粗大血管。穿孔創(chuàng)面及時(shí)夾閉;⑥上消化道病例在內(nèi)鏡直視下置入三腔胃腸管,前端送至十二指腸降部以下。ESE治療后處理:治療結(jié)束后,禁食24～48 h,常規(guī)補(bǔ)液,應(yīng)用防治感染和止血藥物。上消化道病例術(shù)后即經(jīng)三腔胃腸管行胃腸減壓,妥善固定三腔胃腸管,并于術(shù)后12 h內(nèi)空腸內(nèi)注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(瑞素)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。觀察腹部體征、有無皮下氣腫,必要時(shí)X線檢查了解有無縱隔氣腫或膈下游離氣體。所有切除組織送檢病理檢查,確定病變性質(zhì),觀察病灶邊緣是否完整。

1.3 結(jié)果

其中1例患者術(shù)中穿孔,因病變位置不佳,創(chuàng)面金屬鈦夾夾閉不全,術(shù)中隨即行外科腹腔鏡修補(bǔ)。其余患者均未出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)出血及遲發(fā)穿孔,恢復(fù)良好。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

了解麻醉史、過敏史,對(duì)患者的各種狀況進(jìn)行評(píng)估,明確有無手術(shù)禁忌證。向患者和家屬介紹麻醉方法、手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,介紹成功典型病例,消除患者思想顧慮,主動(dòng)配合治療,簽手術(shù)同意書?；颊邷?zhǔn)備基本與一般胃鏡檢查相同。術(shù)前至少禁食、禁水6 h。予患者靜脈留置針,術(shù)前口服消泡劑,取下活動(dòng)假牙及貴重物品交家屬保管。

2.2 術(shù)中配合

一般需要2名護(hù)士,1名護(hù)士操作中配合傳遞器械,1名護(hù)士及時(shí)清理器械,處于備用狀態(tài),調(diào)節(jié)切割電凝參數(shù),觀察患者情況等。進(jìn)鏡前內(nèi)鏡前端要安裝透明帽,注意松緊,可用膠帶纏于鏡身,長(zhǎng)短適合,一般超出先端部0.5 cm,以便使內(nèi)鏡前端遠(yuǎn)離粘膜組織,同時(shí)能提供清晰的視野和優(yōu)質(zhì)的組織觀察。由于操作器械多,為了便于傳遞器械,應(yīng)有專門的操作臺(tái),術(shù)前將器械按使用順序合理擺放。護(hù)士要按病變部位、大小、來源、醫(yī)生的喜歡、器械的特性隨時(shí)與醫(yī)生交流、傳遞器械[2]。手術(shù)中發(fā)生出血、穿孔時(shí)護(hù)士要沉著、冷靜,積極配合止血及及時(shí)夾閉穿孔創(chuàng)面。護(hù)士使用金屬鈦夾時(shí)要從安裝、張開、上夾到釋放一氣呵成。根據(jù)每個(gè)鈦夾的最佳方向和位置,一般從兩側(cè)至中間、由遠(yuǎn)至近,配合吸引及時(shí)夾閉[3]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

全身麻醉術(shù)后護(hù)理:①接收患者,安置患者去枕平臥,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,床邊備吸引器,妥善安置各種管道;②向醫(yī)生了解麻醉過程、手術(shù)情況、術(shù)中出血量及用藥等;③密切觀察、記錄生命體征變化,保持輸液通暢,監(jiān)測(cè)并記錄用藥;④注意保暖,保證患者安全,嚴(yán)防墜床、抓脫管道等。

三腔胃腸管及飲食護(hù)理:對(duì)患者進(jìn)行必要的溝通交流,傾聽其主訴,給予心理支持,宣講三腔胃腸管留置的意義、重要性和實(shí)施方法,取得患者的合作。妥善固定三腔胃腸管,對(duì)管外露部分做好標(biāo)記,每天進(jìn)行測(cè)量,防止導(dǎo)管移位,保障導(dǎo)管在位、通暢,防止彎曲、脫落、受壓等,用 20～30mL溫水或生理鹽水定時(shí)沖洗胃腸管,以防堵塞。對(duì)置管鼻腔觀察有無充血、水腫,必要時(shí)進(jìn)行局部藥物處理,盡可能減輕置管對(duì)患者造成的不適。三腔胃腸管可同時(shí)行胃腸減壓及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。三腔胃腸管的胃腸減壓管接負(fù)壓吸引裝置,觀察吸出液的性質(zhì)、量、顏色,如有咖啡色或鮮紅色液體吸出,說明有出血,需進(jìn)行相關(guān)止血治療,少量淡咖啡樣液體可能是術(shù)中潴留液,可不必處理。

術(shù)后禁食24～48 h期間,可經(jīng)三腔胃腸管注入低溫流質(zhì)飲食,如米湯,菜湯等,注意注入液的量、速度及溫度,減少腸道不適,補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng),可減少補(bǔ)液量,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

并發(fā)癥觀察:出血和穿孔是ESE治療的常見并發(fā)癥[4-5]。①出血:觀察患者有無嘔血、黑便、三腔胃腸管引流液顏色及量;②穿孔:觀察患者是否出現(xiàn)血壓下降、脈搏變快、面色蒼白、腹痛加劇以及腹肌緊張、壓痛、反跳痛表現(xiàn)。

休息與活動(dòng)指導(dǎo):患者臥床休息24 h,24 h后可逐漸恢復(fù)活動(dòng),活動(dòng)期間注意避免三腔胃腸管滑脫。2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng),目的是減少活動(dòng)對(duì)術(shù)后創(chuàng)面的牽拉,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

出院指導(dǎo):囑患者忌煙酒,合理飲食;術(shù)后1月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)及劇烈活動(dòng),一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、黑便、嘔血等情況及時(shí)就診。所有患者均建立內(nèi)鏡隨訪計(jì)劃,護(hù)士應(yīng)完善患者資料登記,協(xié)助醫(yī)生分別于術(shù)后1、2、6個(gè)月復(fù)查胃鏡,觀察創(chuàng)面愈合情況,超聲內(nèi)鏡檢查病變有無復(fù)發(fā)。向患者講解定期內(nèi)鏡復(fù)查的重要性,對(duì)不能按時(shí)隨訪者應(yīng)電話通知。

[1]周平紅,姚禮慶,徐美東,等.消化道黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息,2008,14:3.

[2]黃繼華,潘杰,翁冬蘭,等.內(nèi)鏡粘膜下剝離治療消化道隆起性病變的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(5):449.

[3]王萍,姚禮慶.現(xiàn)代內(nèi)鏡護(hù)理學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2009:182.

[4]Fujishiro M.Perspective on the practical indications of endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms[J].World J Gastroenterol,2008,14(27):4289.

[5]Yamamoto H.Technology insight:endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2007,4(9):511.