《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)務(wù)工作者影響深遠(yuǎn)

《侵權(quán)責(zé)任法》已于2010年7月1日起正式頒布實施。對“醫(yī)療損害責(zé)任”的界定中，將醫(yī)療事故鑒定劃歸為司法鑒定，被認(rèn)為是醫(yī)療事故時代的終結(jié)；將舉證責(zé)任倒置改革為適用過錯責(zé)任推定原則，被認(rèn)為是對之前醫(yī)患雙方有失公允的根本扭轉(zhuǎn)。業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，它的實施將給醫(yī)務(wù)工作者帶來深遠(yuǎn)的影響。

《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之前有失公允

《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之前，我國與醫(yī)療糾紛有關(guān)的法律法規(guī)總體上包括國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》、最高人民法院對《條例》的規(guī)則解釋及具體規(guī)定。北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長劉宇認(rèn)為，之前的法律法規(guī)雖然門類眾多，但卻相當(dāng)混亂，其中最大的問題是出現(xiàn)了“雙軌制”。他舉例說，如果病人做完手術(shù)后出現(xiàn)了不良后果，被提交到法律層面，執(zhí)行時可能被當(dāng)作醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛來對待，也可能作為一般人身損害來處理。

與此同時，就連醫(yī)療糾紛的鑒定也是雙軌制的：可能由醫(yī)學(xué)會組織的2～3級醫(yī)療事故鑒定組來決定，也可以通過司法部批準(zhǔn)的司法鑒定中心鑒定。但不同地區(qū)對這兩種鑒定的認(rèn)可卻完全不同，例如，上海只承認(rèn)醫(yī)療事故鑒定，山東只承認(rèn)司法鑒定，包括北京在內(nèi)的全國大部分地區(qū)是兩種鑒定并存的狀態(tài)，這就出現(xiàn)了同一事件有的是先去做醫(yī)療事故鑒定，誰不服再去做司法鑒定，也可能倒過來。

事實上，鑒定標(biāo)準(zhǔn)不一也導(dǎo)致了賠償標(biāo)準(zhǔn)的混亂。據(jù)了解，在北京地區(qū)，由醫(yī)療事故致患者死亡的事件，如果是醫(yī)方全責(zé)，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，按北京的標(biāo)準(zhǔn)算下來，賠償不到10萬元，但如果依據(jù)最高人民法院出臺的相關(guān)法律規(guī)定，按人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)則可能是50萬～60萬元。

“《侵權(quán)責(zé)任法》出臺之前的法律環(huán)境除了混亂之外，還有不公，對醫(yī)患雙方都有失公允?！眲⒂钫J(rèn)為。他解釋說，對醫(yī)方最大的不公是過去所謂的過錯推定，也就是舉證責(zé)任倒置。在過去，醫(yī)生給病人做一個手術(shù)，如果病人出現(xiàn)了問題，對于這個問題，先不管是不是醫(yī)方的責(zé)任，法律就直接推定是醫(yī)方的責(zé)任，然后把舉證責(zé)任交給醫(yī)方，而一旦醫(yī)方證明不了事故和自己沒有關(guān)系，法院就認(rèn)定醫(yī)生一定是錯的。對患方的不公有賠償標(biāo)準(zhǔn)過低的問題，醫(yī)療事故鑒定有失公平、公正的問題。

“一個根本扭轉(zhuǎn)、兩項制度變革”

《侵權(quán)責(zé)任法》是迄今為止在醫(yī)療損害中，法律地位最高的一部，必然會給醫(yī)療界帶來深刻的變化。劉宇將之總結(jié)為“一個根本扭轉(zhuǎn)，兩項制度變革”。

“一個根本扭轉(zhuǎn)”是指取消了過錯推定，回歸到了經(jīng)典的過錯責(zé)任，即《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條，病人在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

“兩項制度變革”之一是機(jī)構(gòu)建立問題，因醫(yī)療事故未被《侵權(quán)責(zé)任法》承認(rèn)，司法鑒定將成為唯一標(biāo)準(zhǔn)。

另一項制度變革是賠償標(biāo)準(zhǔn)的變革，人身損害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)不是一個固定數(shù)值，而是要參照當(dāng)年統(tǒng)計部門發(fā)布的指標(biāo)計算賠償額，隨著我國經(jīng)濟(jì)的增長，賠償標(biāo)準(zhǔn)也會相應(yīng)提高（肯定要比“醫(yī)療事故時代”高）。

病歷真實性：醫(yī)患爭議焦點

《侵權(quán)責(zé)任法》的實施帶來的細(xì)節(jié)改變也有很多，劉宇特別提到《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條，病人有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

他認(rèn)為，“推定”兩字特別關(guān)鍵，在此種情況下，就又可直接認(rèn)定醫(yī)院有錯，這很可能成為醫(yī)療糾紛中醫(yī)患爭議的最大焦點問題。

劉宇以2009年北京某醫(yī)院為病人做腰椎滑脫手術(shù)后發(fā)生肺栓塞死亡事件的醫(yī)療糾紛進(jìn)行了例證。這起糾紛中，原告方出示了這家醫(yī)院對于這個病人3個不同死亡時間的記錄，從而認(rèn)定這家醫(yī)院偽造了病歷。病歷中最后一張病程記錄顯示，病人的死亡時間是2006年1月31日，凌晨4點50分；最后一張臨時醫(yī)囑單上，尸體料理的開出時間和執(zhí)行時間是凌晨3點35分；十二導(dǎo)心電圖呈直線的時間是早晨6點53分。醫(yī)生怎么可能在病人死亡前2個多小時就宣告病人死亡呢？護(hù)士為何在醫(yī)生宣告病人死亡前一個多小時就開始處理尸體了呢？

其實，業(yè)內(nèi)都明白死亡時間根本沒必要偽造，但這卻顯現(xiàn)了醫(yī)生在臨床工作中的瑕疵。事實上，醫(yī)生肯定是3點35分的時候開始搶救的，醫(yī)囑單必然是在醫(yī)生搶救完畢、病人死亡之后一并補(bǔ)的，可見這張醫(yī)囑單上所有操作都是一個時間，包括尸體處理，卻疏忽了死亡時間。對于這張心電圖，有兩種可能：可能是當(dāng)時忘了打印，事后再打出來的；也可能是心電圖機(jī)的時間從來沒有人維護(hù)，導(dǎo)致時間不準(zhǔn)確。

一直以來，醫(yī)生們把病歷書寫僅當(dāng)作醫(yī)學(xué)材料來看待，《侵權(quán)責(zé)任法》實施后，病歷的真實性將成為醫(yī)患關(guān)注的焦點。

記者手記

采訪中，也有一些醫(yī)生傳達(dá)出對《侵權(quán)責(zé)任法》一些條款的質(zhì)疑。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條，“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！北本┦蟹可絽^(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師孔令席認(rèn)為，三級醫(yī)院和一級醫(yī)院、同一級別邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院和中心城市醫(yī)院的醫(yī)療水平都是不可同日而語的，很難界定“與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”。例如，一、二、三級醫(yī)院可能都有B超、CT，但影像學(xué)的診斷準(zhǔn)確與否和個人的醫(yī)療水平有直接的關(guān)系，同樣一個片子，北京友誼醫(yī)院外號“李一眼”的李春林教授一眼就能定性，而良鄉(xiāng)醫(yī)院的醫(yī)生卻怎么也看不出來。不僅如此，即便是同一醫(yī)院，不同醫(yī)生的水平也參差不齊。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條，“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償?！币晃徊辉妇呙尼t(yī)生向記者表示，在實際情況中，患者很難向生產(chǎn)廠家及血液提供機(jī)構(gòu)索賠，這條規(guī)定更多的含義是患者可以先行向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠。因此，這就在保障患方權(quán)益的同時，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的追償之路變得“路漫漫其修遠(yuǎn)兮”。如震驚全國的“齊二藥”事件，藥廠在案件宣判之前就已經(jīng)破產(chǎn)，一分錢都沒剩下。這意味著，今后類似情況下，賠償款將全部轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是很不公平的。