西方各國醫(yī)療保障制度面面觀

世界各國的醫(yī)療保障都是基本的社會保障內容之一，既要滿足國民醫(yī)藥衛(wèi)生需求又能合理控制財政支出，既要形成有效監(jiān)管又要保證企業(yè)效益，這對全世界的政府來說都是一個巨大的挑戰(zhàn)。由政府組織實施覆蓋全民的基本醫(yī)療保險是目前各國的通行制度。由于經濟和歷史發(fā)展的不同，各國醫(yī)療保障制度有很大差異，這種差異具體體現(xiàn)在籌資、醫(yī)療保健的傳遞和政府作用等方面。需要指出的是，沒有哪個國家是純粹的某種模式，大多數(shù)國家的醫(yī)療保障制度都是公共和私人元素的結合。目前，發(fā)達國家大致有三種主流的醫(yī)療保障模式。

國家保障型——英國、瑞典、意大利等國

英國、瑞典、意大利等國實行全民保健的公共醫(yī)療保障制度：醫(yī)療保健由政府的總收益支付或通過工資稅進行籌資，服務由公立醫(yī)院和領取薪金的醫(yī)生提供。施行國家保障型的醫(yī)療保障制度以英國為代表。英國國家醫(yī)療服務體系被世界衛(wèi)生組織認為是歐洲最大的公費醫(yī)療機構和世界上最完善的醫(yī)療服務體系之一。自1948 年該制度正式建立后，英國人在公立的診所和醫(yī)院看病都再不用擔心費用問題。英國國家醫(yī)療服務體系呈金字塔形,由英國各級公立醫(yī)院、各類診所、社區(qū)醫(yī)療中心和養(yǎng)老院等醫(yī)療機構組成，大致可分三級：第一級為基本護理機構。這是國家醫(yī)療服務體系的最大組成部分，主要由全科醫(yī)生和開業(yè)護士提供。第二級為地區(qū)醫(yī)院。地區(qū)醫(yī)院通常就是這個地區(qū)的醫(yī)療中心。第三級為教學醫(yī)院。教學醫(yī)院以緊急救治和重大疑難病醫(yī)院為主。由此可以看出，英國患者從塔底部流向塔尖，然后再由塔尖向塔底部方向流動。這個醫(yī)療服務的遞送網絡賦予全科醫(yī)生守門人的角色，英國的醫(yī)療衛(wèi)生服務是由公私合作的上下三級醫(yī)療服務體系提供的。三級醫(yī)療服務遞送體系中，政府和市場有機協(xié)作，公立機構和私立機構分工明確、密切配合，共同為英國國民提供免費醫(yī)療。

社會保險型——德國、日本、加拿大等國

德國、日本、加拿大等國實行的社會保險型醫(yī)療保障制度也是公共醫(yī)療保障制度，但同第一種模式相比，其復雜程度更高。其根據(jù)不同的人群提供不同的醫(yī)療保障計劃，也是通過工資稅進行籌資。德國是世界上第一個建立醫(yī)療保險制度的國家，其社會保險模式的特點是：醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。目前世界上有上百個國家采取這種模式。

德國的醫(yī)療服務體系大致分為四個部分：一是開業(yè)醫(yī)生，主要負責一般門診檢查、咨詢等；二是醫(yī)院，負責各種形式的住院治療。德國的醫(yī)院有公立醫(yī)院、非營利醫(yī)院和私營醫(yī)院三種形式；三是康復機構，負責經醫(yī)院治療后的病人的康復；四是護理機構，負責老年人以及殘疾人的護理。在德國，病人一般先到全科醫(yī)生的開業(yè)診所就醫(yī)，如果醫(yī)生認為有必要住院，再轉至醫(yī)院進行手術治療，治療完畢后，或轉至康復機構和護理機構，或由病人的全科醫(yī)生負責接回進行術后治療。政府不鼓勵病人直接去醫(yī)院就診，同時在醫(yī)療服務的提供上引入市場機制，即實行強制性的社會醫(yī)療保險制度。德國現(xiàn)行醫(yī)療保險體制由兩大系統(tǒng)組成，法定醫(yī)療保險為主，私人醫(yī)療保險為輔。其中，90%左右的居民由全民健康保險覆蓋，8%左右的居民由私立健康保險覆蓋，2%的人群（如軍人和警察等）享受免費醫(yī)療。其運作模式是第三方付費，即參保人的就診治療費用由所投保的法定保險機構或私人保險機構支付。支付方式各異：對開業(yè)醫(yī)生實行總額預付制；對醫(yī)院實行按病種付費；對康復和護理機構按病人的住院天數(shù)及所確定的日服務價格計算。

日本醫(yī)療體制是以政府監(jiān)管為主。從1961 年開始日本實行全民醫(yī)保，由政府和社會企業(yè)承擔國內所有居民大部分的醫(yī)藥開支；同時政府嚴格監(jiān)管醫(yī)院的醫(yī)療服務價格和藥品價格。2000 年世界衛(wèi)生組織對191 個成員國醫(yī)療衛(wèi)生整體績效評估中，日本位列第一，然其醫(yī)療體制仍存在不少尖銳的問題。以德國、日本、加拿大等國為代表的醫(yī)療保障體制中突出的問題是：誰來保障行業(yè)的運行效率？

商業(yè)保險型——美國

與國家保障型醫(yī)療制度完全相反的是以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險制度，也可稱為混合型醫(yī)療保障制度。美國醫(yī)療保險制度具有多元化的特點，沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險，私人和公共醫(yī)療保險計劃同時存在，私人醫(yī)療保險是主流的保障系統(tǒng)，大多數(shù)工人及其家屬為雇主所購買的私人保險所覆蓋，政府向那些無力購買私人保險的人提供公共保險計劃。美國醫(yī)療體制以高度市場化為主要特征，醫(yī)療保健服務大都由私人醫(yī)院和醫(yī)生提供。

在美國醫(yī)療體制中，私人保險模式參保自由，有錢買高檔的，沒錢買低檔的，形成了適合需求方多層次需求的醫(yī)療制度。然而，以自由醫(yī)療保險為主，按市場法則經營、以盈利為目的制度，往往容易造成健康條件差、收入低的居民投保受拒，因此其公平性較差。在美國這樣的市場化醫(yī)療保障體制中另一個突出的問題是：誰來控制被不斷推高的醫(yī)藥費用？