淺析應用“補法”治療慢性肝病

陳思童 呂文良

慢性肝病是指以現(xiàn)代解剖形態(tài)學為基礎的肝臟慢性疾病，其病程遷延，病史纏綿，病情復雜，嚴重威脅人民健康[1]。慢性肝病主要包括慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝、酒精性脂肪肝、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌等，患者常有脅肋疼痛、腹脹、乏力、惡心、食欲不振、黃疸等臨床表現(xiàn)。中醫(yī)雖無“慢性肝病”的病名，但根據(jù)其癥狀，可歸屬于“脅痛”“積聚”“黃疸”“臌脹”“肝著”“癥瘕”等范疇[2]。中醫(yī)治療本病，大多以祛邪為主，或解毒通絡，或清熱利濕，或理氣活血。且肝為剛臟，其生理特性決定其宜疏、宜瀉、宜清，補益之法常常被忽視。然久病多虛，所謂“正氣存內，邪不可干”，若人體正氣不足，加之一味攻伐，反引邪深入，加重病情。因此，在臨證過程中，需細細分辨、揣度疾病之變化，靈活應用“補法”，以培補正氣，使得氣順血容，陰陽自洽。

1 肝病正虛邪戀，重在培補

任何一種疾病的始終都貫穿著邪正消長的規(guī)律，正邪相搏，其勝負決定了疾病的轉歸。同樣受外邪侵襲，有發(fā)病者，有未病者，癥狀表現(xiàn)亦各不相同。故邪之進退主要取決于正氣之強弱[3]。而慢性肝病患者大多病勢纏綿，遷延日久，傷及脾胃，聚濕生痰，使得中焦氣機阻滯，久則氣血凝滯，瘀結水留，逐漸正氣耗傷，邪氣深入，愈加膠著難祛，甚至病延及腎，致使命門火衰。故該病的形成主要取決于邪氣伏戀與正氣虛弱兩端[3]。因此在治療時不可一味祛邪，投以大量清熱解毒、行氣利水之品，以免進一步耗傷正氣，終致正虛邪戀、疾病經(jīng)久不愈。治病當求本，故應抓住慢性肝病患者“正虛”的本質，將“扶正”的治療思想貫穿治療疾病的始終。

應用補法治療慢性肝病，首先在于“扶正以祛邪”。當代肝病醫(yī)家呂文良教授認為正氣虧虛乃是慢性肝病之根本，在其治療過程中應重視益氣扶正，尤善運用黃芪為君藥治療各種慢性肝病[4]。鼓舞正氣、御邪于外能夠加快疾病的恢復，達到不治肝而肝病自愈的目的。張錫純[5]早在《醫(yī)學衷中參西錄》中有云：“肝屬木而應春令，其氣溫而性喜條達，黃芪之性溫而上升，以之補肝，原有同氣相求之妙用?！闭J為黃芪能夠調補肝臟生升之氣。所謂“損者益之”，肝氣強健、正氣充足，疾病自然向愈。此外，在不同的疾病階段，需根據(jù)病情的需要調整“扶正”與“祛邪”的比重。在疾病初期，正虛不甚，則以祛邪為主，輔以少量的扶正之品以防傳變；疾病進展到中后期，邪氣愈盛，正氣虛損，在祛邪的同時更應重視培補正氣，輔助抗邪，鼓邪外出；若病情逐漸好轉，此時扶正之效則在于力促身體機能復原, 以免留有余邪。

2 五臟分形連氣，同調共治

《臨證指南醫(yī)案》中云：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質，得為柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有?！盵6]可見，肝病的發(fā)生與其他四臟皆有關系。按照中醫(yī)的“整體觀念”，五臟本為一體，其生克制化、五行傳變，即決定了在診療上的整體性。且肝病日久，氣血失常，陰陽失調，并非單純傷及肝臟本身，往往一損皆損，故在治療肝病不可只關注肝臟一家之病變，五臟同調共治才是治病求本之道，治療時不離于肝，亦不止于肝。

2.1 補肝以緩

補肝所用之藥宜柔不宜剛，宜和不宜伐，此乃肝臟本身生理特性所決定?！峨s病源流犀燭》曰：“惟其德屬木，故其體本柔而剛?！备沃鞑匮窝诟螝獾臏仂阃苿酉逻\行諸經(jīng)，通達四海；同時，肝主疏泄，肝氣需在肝血的濡養(yǎng)下發(fā)揮作用，以統(tǒng)四旁。血養(yǎng)其體、氣資其用，剛柔相濟，方陰陽和調，藏泄有度[7]。若二者失和，則百病皆起。張景岳《類經(jīng)》注曰：“肝為將軍之官，其志怒，其氣急，急則自傷，反為所苦?！盵8]所謂“肝苦急”，即是肝臟陰陽不調，氣血不洽之表現(xiàn)。肝主藏血，若久病傷津耗血，或脾虛生化乏源，導致肝血不足，肝體失其陰柔之性，則氣血失常，不榮則痛，出現(xiàn)筋脈攣急、爪甲枯澤、脅肋不舒等一派拘急、疼痛之象；同時，肝為剛臟，內寄相火，若肝郁氣滯，內郁化火，或素體陰虛，不涵肝氣，則肝氣偏旺，升散無制，則出現(xiàn)頭目眩暈、急躁易怒、肢麻項強等陽亢勁急之癥。二者均為“肝體”與“肝用”不相協(xié)調而致。因此，面對肝病“苦急”之態(tài)，當用柔肝之法，體用同調，以求平和柔潤、陰平陽秘。《臨證指南醫(yī)案·脅痛》曰：“《內經(jīng)》肝病，不越三法：辛散以理肝，酸泄以體肝，甘緩以益肝。宜辛甘溫潤之補，蓋肝為剛臟，必柔以濟之，自臻效驗耳?！币虼?，肝病用藥宜溫和、柔緩，順應肝臟剛烈之性。王自立教授在治療肝病時提出了“治肝必柔肝，柔肝先養(yǎng)肝”的治療原則，臨證時以顧護肝之陰血為首務，忌一味疏泄、清解、攻伐而傷害肝體[9]。若需使用疏肝理氣之劑，亦需適當配伍柔潤之品[10]。如柴胡疏肝散中有白芍、甘草，白芍酸寒，可泄肝氣、柔肝體；甘草性溫，能健脾氣、緩肝急；兩者合用，乃“酸甘化陰”之典范。

國醫(yī)大師張琪教授擅長治療慢性乙型病毒性肝炎，認為肝之體用不調是本病的基本病理變化[3]。常言治肝之法，無非治其剛勁之用、柔和之體，始終以恢復肝的生理功能為首要任務。臨證組方中常靈活應用一貫煎加減，以生地黃、北沙參、麥冬滋陰壯水以涵肝木；枸杞子補養(yǎng)肝血以和肝用，使肝得所養(yǎng)而無橫逆之虞；當歸養(yǎng)血活血，使諸藥補而不滯；佐以少量性寒不燥之川楝子，疏肝解郁、行氣散滯，引諸藥直達肝經(jīng)[11]。全方補而不膩，疏而不散，消補兼施，肝血得復，肝氣得疏，諸癥自和。

2.2 補腎以柔

腎為人之根本，寓真陰而涵真陽。五臟六腑之陰，非腎陰不能滋助；五臟六腑之陽，非腎陽不能溫養(yǎng)。而正所謂“五臟之傷，窮必及腎，輕傷腎氣，重傷腎陽”，即“久病傷腎”。慢性肝病遷延難愈，肝陰不足必下耗腎水，致肝腎陰虛，陰損及陽，兼見陽虛之象[3]。肝腎關系密切，肝屬木，腎屬水，水能生木，亦能涵木；肝藏血，腎藏精，精血相滋互生，盛則同盛，衰則同衰，故稱“精血同源”?！夺t(yī)宗必讀·乙癸同源論》中云：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎。”可見即為肝腎同源，亦需肝腎同治，體用同調，以求溫補不傷體陰、滋養(yǎng)而不礙氣機[12]。取方可用左歸飲、右歸飲之類；用藥宜選柔和溫潤之品，如以巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿等滋補腎陽，性雖溫而其質柔潤，無剛燥之弊，補而不滯；以女貞子、山萸肉、制黃精、旱蓮草等調補腎陰，以達到補益肝臟的目的。治療時，亦需根據(jù)具體情況，分辨調肝補腎之先后、輕重、緩急，靈活使用肝腎同治法，方能應對復雜多變之證候。錢英教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，提出了“肝病固腎”的學術觀點，即“見肝之病，其源在腎，急當固腎”[13]。可見，各種慢性肝病的發(fā)生發(fā)展究其本質均為正氣不足，無力達邪，而腎為元氣之根，應亟早固腎。同時，肝病日久勢必累及腎臟，導致腎陰腎陽虧虛，因此在慢性肝病的治療過程中，應注意時時顧護腎氣。腎陰足則水潤木榮，肝體得養(yǎng)；腎陽充則條達生發(fā)，肝用自旺[14]。例如錢老常用“滋腎柔肝法”治療肝硬化腹水。本病是由肝陰長期反復受損、體用失常，氣滯、血瘀、濕阻錯雜壅結所致，治以滋陰柔肝、通絡化瘀。方中常重用生地補腎養(yǎng)陰，并以鱉甲柔肝消積，兩者合用，關鍵在于滋腎與柔肝并舉，可收滋腎消積、育陰利水之功[15]。

2.3 補脾以輕

脾居中州，主運化，布散水谷精微于全身，化生氣血，潤五臟，滋六腑；亦為氣機升降之樞紐，脾升胃降，循環(huán)往復，生生不息。肝主疏泄，調暢氣機，肝氣沖和，則一身氣血和順。肝屬木，脾屬土，兩者生理上互相作用，病理上亦息息相關。若肝氣不暢，不能助脾運化，則氣化乏源，致使肝血不足、肝精失養(yǎng)；水谷不得運布散，久則聚濕生痰，中焦擁塞不行，土壅木郁，氣滯血瘀，百病皆起?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！币虼耍鑼⒔∑⒎ㄘ灤┯谡麄€肝病的治療過程中[16]。脾氣健運，氣血充盛，滋養(yǎng)肝木則肝陰得補；脾運濕化，氣機調順，升降有常則肝氣得疏，肝病自然向愈。然《溫病條辨》有言：“治中焦如衡，非平不安?！彼哉{補脾胃時，用藥宜輕靈流通。王靈臺等[16]言：“肝病兼脾胃病的補法應補中有通，靜中有動，使補而不滯，潤而不膩，能升能運，以順其升降之性，故宜輕劑，以輕可去實?！闭{補脾胃應助其納運，復其升降，不僅僅在于培補脾胃之一端，更需注意通運，處處順應脾胃之性。因此，在應用黨參、白術、茯苓、甘草等培土益氣之品的同時，輔以陳皮、木香、佛手等理氣行滯，以調脾胃之樞。同時，應細細體察證候兼夾，根據(jù)偏重辨證施治。如若脾虛濕滯，可加蒼術、厚樸、半夏等燥濕運脾；若氣滯中滿，可加砂仁、木香、枳殼等理氣消滿；若濕熱蘊結，可加黃芩、黃連、茵陳等清利濕熱；若食積不化，可加雞內金、焦山楂、焦神曲等消食和胃。另外，在補肝調肝的過程中，應時時顧護脾胃，避免苦寒敗胃，挫傷中氣。

2.4 補肺以清

肺為華蓋，主氣，司呼吸，與肝關系緊密。肺居膈上，其氣肅降；肝居膈下，其氣升發(fā)。肝從左而升，肺從右而降，出入交替，則氣機舒展，氣血流行，臟腑安和。肝主藏血，調節(jié)一身血量；肺朝百脈，治理一身之氣。氣之功能依血之濡養(yǎng)，血之流轉靠氣之推動，因此，肝與肺，共同調節(jié)全身的氣血，肝肺協(xié)調，氣血自洽，陰陽燮和。肝屬木，肺屬金，正常生理情況下，肺金能制約肝氣、肝火之上升。若情志不暢，郁而化火，導致肝火偏盛，上達于肺，則出現(xiàn)“木火刑金”。肺為嬌臟，性喜涼潤，陰津受損，則表現(xiàn)為咳嗽、氣急、咯血，伴脅疼、口苦咽干、急躁煩悶等癥[17]。因此，在治療肝病的過程中，常要兼顧肝肺之間的五行生克勝復關系。此外，肺氣屬衛(wèi)，可護衛(wèi)肌表，抵御外邪，肺氣不足，則抗邪無力，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。現(xiàn)代研究表明，肺氣虛者免疫力下降[18]。故在臨證治療時，應注意培補肺氣，強健衛(wèi)氣，顧護周身，避免機體受邪，亦減少對肝功能的損害。然《內經(jīng)》有云：“治上焦如羽，非輕莫舉?！惫室擞幂p清之藥補養(yǎng)肺金,清透之藥宣發(fā)肺氣，可用沙參、麥冬、百合、五味子、生地、玉竹、石斛等清養(yǎng)肺金。若同時肝陽上亢，可佐以天麻、龍骨、牡蠣等潛降之品，補益肝腎，收攝潛陽，使肺金得養(yǎng)，肝氣得平，上下相安，諸癥得減。

“百病生于氣”，在治療慢性肝病時調治于肺，可使樞機斡旋，升降復常，三焦氣化得暢，水濕諸邪得化，利于疾病好轉。國家名老中醫(yī)唐長金教授擅長用宣肺疏肝法治療黃疸，他認為本病的病機在于濕邪阻滯中焦，脾胃升降失常，肝膽疏泄失職，膽汁不循常道而外溢肌膚，治療上以“化濕利小便”為大法，常常不忘調補肺金[19]。肺氣行則水亦行，津液氣化，濕邪得去，寒熱孤邪易解。因此常在方中加入杏仁、桔梗、厚樸、瓜蔞、枇杷葉等宣肺之品，使得氣機通展，黃疸得愈。

2.5 補心以潤

心主神志，為五臟六腑之主?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》中云：“心者，君主之官，神明出焉?！?肝藏魂，《素問·六節(jié)臟象論篇》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也。”魂乃神之變，發(fā)于心而受于肝，其活動“隨神往來”，并以肝為居[20]。肝主疏泄，人的精神、意識和思維活動雖然主要由心主宰，但與肝的疏泄功能亦密切相關。

血液是神志活動的物質基礎。心血充足，肝有所藏，肝之疏泄正常，則氣機調暢，氣血和平，精神愉快。若情志不舒，肝郁氣滯，木火相乘，耗傷心陰，則魂不居所，神志失藏。因此，治肝病常施以補心，使得神有所藏，魂有所居，精神平秘。心主血，肝藏血，血為陰，宜潤宜柔，因此肝病補心，宜用溫潤柔和之品。“甘麥大棗湯”即為補養(yǎng)心肝之陰的典型代表。甘麥大棗湯載于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》： “婦人臟躁，喜悲傷欲哭……甘麥大棗湯主之。”[21]然蒲輔周先生曾言應靈活運用其方，不僅僅限于臟燥[22]。若肝失調達，肝氣不遂，郁而化火，煎灼心陰，耗傷心血，亦可應用此方，去調肝養(yǎng)心?！靶←?，苦谷也”[23]，古之所謂“心病，宜食麥”，因其具有“和肝陰之客熱，而養(yǎng)心液之功效”。甘草，味甘性平，入心脾兩經(jīng)，健脾益氣而養(yǎng)心；佐使甘溫之大棗，養(yǎng)肝血，和陰陽，調營衛(wèi)，生津液。三藥甘潤滋養(yǎng)，可養(yǎng)心安神，調補氣血，肝血旺，心陰足，則氣閑神寧，陰陽自和。

慢性肝病患者伴長期失眠者非常普遍，由于肝病日久，情志不暢、憂思過度，導致心血暗耗，或脾胃虛弱，無以化生氣血，均會導致心肝血虛，神不守舍，故難寐易醒，多夢紛紜，并常伴有胸悶氣短、心悸、健忘等癥。尹常健教授治療慢性肝病伴失眠的患者，常從心肝論治，認為木火相生，二者關系密切，一臟虛損，必然互相影響，因此補益肝血為治療關鍵[24]。臨證中常選用酸棗仁湯、歸脾湯等方劑，在治肝的同時常加入柏子仁、合歡花、當歸、熟地黃、阿膠等，并考慮到肝病傳脾，患者常出現(xiàn)脾虛運化不足，故加入理氣之品調節(jié)中焦氣機升降，避免大量養(yǎng)血滋陰藥物滋膩礙胃，反而加重病情。若陰液不足，虛熱內擾，出現(xiàn)心煩不寧、口舌咽干，則選用黃連阿膠湯加減以滋陰降火、養(yǎng)心安神。

3 補法圓機活用，法不泥法

3.1 明臟腑，氣血陰陽

《素問·陰陽應象大論篇》曰：“治病必求于本?！痹\治肝病時，應辨明五臟六腑、氣血陰陽之不同，若不分陰陽、不辨五臟、見虛即補，則 “誤補益疾”[25]。補益臟腑，應順應臟腑的生理特性而治之，如“損其肺者，益其氣；損其心者，調其營衛(wèi)；損其脾者，調其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精”；或根據(jù)五行生克制化規(guī)律調節(jié)，如滋水涵木、培土生金、抑木扶土、瀉南補北等?！夺t(yī)林改錯》有云：“治病之要訣，在明氣血?！痹诼愿尾〖膊“l(fā)展過程中，氣血失調尤為凸顯。“氣血沖和，百病不生，一有佛郁，諸病生焉”(《丹溪心法》)。在肝病后期，往往正氣不足，然需抓住主要矛盾，辨明氣血陰陽之偏頗。氣之與血，兩相維附，氣為橐龠，血如波瀾，相兼為用。如氣虛者當補氣，宜“精中求氣”，可佐加適量補血藥以滋生化；血虛者宜補血，可佐加適量補氣藥，氣旺則血自生。陰陽互根，因而調補陰陽亦是如此。陰虛時，在滋陰劑中適當佐以補陽藥，即所謂“陽中求陰”；陽虛時，在助陽劑中，適當佐以滋陰藥，即所謂“陰中求陽”。因此，在臨證時，應綜觀全局，燮理陰陽，使陰平陽秘，氣調血和，則其病自愈。

3.2 衡進退，虛實緩急

慢性肝病通常遷延日久，邪正相搏，大多屬虛實夾雜之候，通常需要消補兼施以求平和，但需根據(jù)病情輕重緩急、虛實多寡決定治法的主從，其組方用藥亦應隨之調整[26]。無虛者可急祛其邪，恐久留百變稽生；多虛者急培其本，恐臨期于事無補。然邪實正虛并見，當察虛實緩急之勢，祛邪與扶正同時進行。如肝病后期出現(xiàn)肝硬化腹水，屬瘀血漸積而成，不可專事活血，一味使用三棱、莪術之屬。當知此正氣已虛，補耐攻伐，若投之以峻猛，徒傷其正，恐生變證。故應時刻謹守肝臟用藥宜柔不宜伐，以補為通，切勿忘實脾以治肝，氣旺中州運，無形勝有形。一般而言，實者誤補雖不免助邪，但尚有法可解，若虛而惡攻，正氣倏忽而離，則難挽回，這也是視其虛實緩急定補瀉主從的重要意義[25]。

3.3 諳權變，兼合它法

純虛用補，毋庸置疑，然肝病其證常怪戾，變化多端，每多虛實夾雜。隨著病情久延，病機日趨復雜，往往既有氣虛血瘀，又有痰濕膠阻；既有陰陽兩虛，又有寒熱錯雜；肝脾不調，又有濕熱蘊結。各證型錯綜難理，交叉互見，非單一的證候所能賅進，更非某一治法所能勝任[7]。故常需要多種治法聯(lián)合使用，理氣與活血兼顧，養(yǎng)陰與化痰共治，陰陽互補，寒熱同調，氣血并舉，標本兼施。因此，需注意潛證之考察，斟酌揣摩其立法用藥細極微芒處，不可忽視其內部的復雜機理，否則，恐易落入臨證運用之諸多謬誤之虞。

3.4 知開合，補行相須

知開合，即補與瀉要相合。若只知補益，補氣易致壅塞，養(yǎng)血反生滋膩。臨床上純虛之證少見，往往虛實夾雜，故應補行相須，開合有度，方能最大程度達到補益之效，不致虛證未復，實證又起。如補中益氣湯加陳皮以理氣，四物湯用川芎以活血，玉屏風散補散同施，枳實消痞丸消補并行，當歸六黃湯清補兼顧，都是取補瀉開合之意。因此，應用補法，需做到補氣不壅滯，養(yǎng)陰不滋膩，溫補不傷陰，補調相須，升降相適，方可扶正祛邪，陰平陽秘。

4 結語

慢性肝病大多難治，原因在于其病程延綿日久，癥狀捉摸不定，病機復雜多變，臨證時需謹慎斟酌其正邪消長、陰陽勝復。尤其肝病后期，正氣已傷，虛實夾雜，萬不可一味用伐肝破氣之品猛攻，需靈活應用補法，扶助正氣，徐徐圖之。并應仔細體察他臟之變，久病及腎補其虛，脾虛不健助其運，肝肺不調清其氣，木火相乘養(yǎng)其心，使五臟調達，肝病自愈。