改良翼點(diǎn)入路開(kāi)顱術(shù)治療對(duì)沖性腦挫裂傷62例

萬(wàn) 鄒

(南昌市第三醫(yī)院神經(jīng)外科,南昌330009)

對(duì)沖性腦挫裂傷是臨床上常見(jiàn)的一種顱腦損傷,往往合并有急性腦內(nèi)血腫和硬膜下血腫,繼發(fā)嚴(yán)重的腦水腫和顱內(nèi)高壓,早期易形成腦疝,病死率較高,手術(shù)治療起著關(guān)鍵的作用。2006年1月至2008年1月,南昌市第三醫(yī)院應(yīng)用改良翼點(diǎn)入路開(kāi)顱術(shù)治療對(duì)沖性腦挫裂傷患者62例,取得了較好的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例,男48例,女14例;年齡13～75歲,平均39.4歲;受傷至入院時(shí)間為 0.5～8 h,平均1.5 h。其中車(chē)禍傷41例,高處墜落傷9例,跌傷12例。著力部位:枕部12例,頂枕部33例,顳頂部9例,顳部 8例。按文獻(xiàn)[1]格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):3～5分17例,6～8分36例,9～15分9例。術(shù)前一側(cè)瞳孔散大28例,雙側(cè)瞳孔散大6例。62例患者均行頭顱CT檢查,表現(xiàn)為對(duì)沖性腦挫裂傷62例;合并急性硬膜下血腫47例、顱骨骨折或硬膜外血腫27例、蛛網(wǎng)膜下腔出血62例、原發(fā)性腦干損傷3例、腦梗死8例。62例均使用質(zhì)子泵抑制劑治療。本組患者的發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為0.5 h～3 d。其中超早期(＜6 h)30例,急性期(6～24 h)25例,早期(＞24～72 h)7例。

1.2 手術(shù)方法

62例患者均采用改良翼點(diǎn)入路開(kāi)顱術(shù)。行全身麻醉。頭偏向?qū)?cè),手術(shù)切口始于顴弓上耳屏前1 cm,向后上方延伸至頂結(jié)節(jié)上中線旁1 cm,再轉(zhuǎn)向前,止于額部發(fā)際內(nèi)。骨瓣翻向顴弓后,向下咬除顳鱗及蝶骨嵴外側(cè),使骨窗下界達(dá)中顱窩底。先給予甘露醇脫水,再剪開(kāi)硬腦膜,吸除硬膜下血塊及血液后,清除顱內(nèi)血腫和壞死腦組織,然后用人工硬腦膜行硬膜減張縫合。顱高壓的行去骨瓣減壓,無(wú)顱高壓的將骨瓣還原行顳肌下減壓。術(shù)畢。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按日常生活能力(ADL)評(píng)價(jià)療效。Ⅰ級(jí):獨(dú)立活動(dòng),無(wú)需幫助;Ⅱ級(jí):能活動(dòng),但需幫助;Ⅲ級(jí):需具體幫助,方能完成活動(dòng);Ⅳ級(jí):無(wú)活動(dòng)能力,靠他人搬動(dòng);Ⅴ級(jí):植物生存狀態(tài)。Ⅰ級(jí)為基本治愈,Ⅱ、Ⅲ級(jí)為有效,Ⅳ、V級(jí)為無(wú)效?？傆行?[(基本治愈+有效)例數(shù)/治療總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

62例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間3～12個(gè)月。按ADL評(píng)定療效:Ⅰ級(jí) 32例,Ⅱ級(jí)13例,Ⅲ 級(jí)9例,Ⅳ級(jí) 5例,Ⅴ級(jí)3例;總有效率為87.1%(54/62)。

3 討論

隨著現(xiàn)代化的進(jìn)程,交通、建筑事業(yè)的發(fā)展以及運(yùn)動(dòng)損傷、意外事故和自然災(zāi)害等致傷因素的存在,跌傷、墜落傷等減速性損傷日益成為顱腦損傷的主要因素。對(duì)沖性腦挫裂傷多為減速性損傷,以枕頂部著力時(shí)對(duì)側(cè)額極及額底損傷最為常見(jiàn)。枕頂部著力時(shí),對(duì)側(cè)額極、顳極撞擊于顱前壁和蝶骨嵴而致傷[2]。受損范圍廣,病情重,早期易形成腦疝,可在短時(shí)間內(nèi)引起呼吸循環(huán)衰竭。因此,除采取綜合治療措施外,一旦手術(shù)指征明確,應(yīng)盡早手術(shù)。

常規(guī)的骨窗不僅病灶暴露不好,且手術(shù)困難,減壓不徹底。筆者采用改良翼點(diǎn)入路開(kāi)顱術(shù)治療額顳頂區(qū)對(duì)沖性腦挫裂傷62例,總有效率為87.1%,效果滿意。綜合分析治療結(jié)果,筆者的體會(huì)是:①采用改良翼點(diǎn)入路開(kāi)顱術(shù),頭皮切口在發(fā)際內(nèi),不影響容貌。骨窗足夠大,可達(dá)15 cm×12 cm,可充分暴露額顳葉、顱底,便于清除壞死腦組織,控制顱內(nèi)的出血,消除側(cè)裂靜脈的壓迫,促進(jìn)回流。②對(duì)于嚴(yán)重腦挫裂傷患者,術(shù)前是否行手術(shù)和把握手術(shù)的時(shí)機(jī)很關(guān)鍵。家屬及醫(yī)生均有顧慮,家屬考慮手術(shù)的效果及費(fèi)用問(wèn)題,醫(yī)生考慮手術(shù)有無(wú)意義及來(lái)自家屬的心理上壓力,所以醫(yī)生積極把握手術(shù)時(shí)機(jī)是手術(shù)成功的一大關(guān)鍵。③保持呼吸道通暢,防治呼吸道感染。重癥昏迷患者傷后常有劇烈嘔吐、舌后墜,應(yīng)立即清除呼吸道異物,估計(jì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)的患者,為確保呼吸道通暢、減少肺部并發(fā)癥,應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)。④亞低溫治療。20世紀(jì)80年代中期以來(lái),國(guó)外大量實(shí)驗(yàn)研究表明,亞低溫治療能明顯減輕腦缺血后腦組織病理形態(tài)學(xué)損害程度,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[3]。⑤防治上消化道出血。顱腦創(chuàng)傷后應(yīng)激性上消化道病變的發(fā)生率可高達(dá)91%,其出血發(fā)生率在16%～47%[4]。本組62例患者均使用質(zhì)子泵抑制劑治療,有效減少了上消化道出血的發(fā)生。⑥營(yíng)養(yǎng)支持治療。在顱腦損傷的早期,患者常常會(huì)因?yàn)楦叽x狀態(tài)的存在而體質(zhì)量減輕,而且這一狀態(tài)很難糾正,良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)于最佳恢復(fù)是至關(guān)重要的?？傊?采用改良翼點(diǎn)入路開(kāi)顱術(shù)治療對(duì)沖性腦挫裂傷有較好的效果,是一種較好的治療方法。

[1]楊炳森,張東泉,盛步南,等.額顳部重型顱腦傷的開(kāi)顱手術(shù)探討[J].浙江創(chuàng)傷外科,2003,8(1):35-36.

[2]江基堯,朱誠(chéng),羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].2版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2004:73.

[3]王正國(guó).創(chuàng)傷外科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:739.

[4]江基堯,朱誠(chéng),羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].3版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2007:170.