強(qiáng)迫現(xiàn)象的千形百態(tài)和診斷思考

鄭瞻培

強(qiáng)迫現(xiàn)象的千形百態(tài)和診斷思考

鄭瞻培

臨床上對(duì)于種類各異、形式繁多的強(qiáng)迫現(xiàn)象都對(duì)應(yīng)地冠有不同的癥狀學(xué)命名，大多見(jiàn)于強(qiáng)迫癥。本文報(bào)道3例的強(qiáng)迫現(xiàn)象比較少見(jiàn)，因?yàn)樾问健捌嫣亍?、“怪異”，所以診斷是非較多，主要是強(qiáng)迫癥與精神分裂癥的爭(zhēng)議，筆者傾向于強(qiáng)迫癥診斷。

以下根據(jù)筆者的臨床體會(huì)結(jié)合實(shí)際病例展開(kāi)診斷理念的探討。

1 病例介紹

病例1

男，27歲，未婚，高中文化。

1989年3月患者因心情不好，煩躁，存消極觀念，門(mén)診診斷為抑郁癥，予抗抑郁藥治療，無(wú)效果。此后整天臥床，生活懶散，進(jìn)食需人督促；頭腦里經(jīng)常數(shù)數(shù)字，穿衣服重復(fù)，不敢出門(mén)，在家發(fā)脾氣，摔打物品。

1990年8月后開(kāi)始表現(xiàn)在房?jī)?nèi)不停兜圈子，數(shù)數(shù)字，如數(shù)到“4”，則認(rèn)為要“死”，就不出門(mén)，不愿診治。此后更出現(xiàn)不斷回憶已做過(guò)的動(dòng)作，回憶不完全，就心神不定；長(zhǎng)時(shí)間凝視物體，頻繁眨目；懶于洗漱，頭發(fā)很長(zhǎng)，指甲污穢。候診時(shí)不停在大廳奔走，兜圈子，流汗很多。

1991年8月出現(xiàn)反復(fù)抓面部，臉留抓痕，自稱“抓時(shí)要數(shù)數(shù)字”。兜圈子動(dòng)作仍頻，當(dāng)有陌生人時(shí)會(huì)暫時(shí)停止。重復(fù)動(dòng)作如吃飯時(shí)筷子拿拿放放，刷牙及洗浴時(shí)間很長(zhǎng)，因此不再刷牙和洗浴。對(duì)父母發(fā)脾氣，認(rèn)為一切毛病都是父母所害，責(zé)怪自己“不會(huì)做人，自我作孽”。

接診時(shí)患者在候診室內(nèi)已奔走多時(shí)，眾人都覺(jué)得其行為怪異。筆者與之詳細(xì)晤談，患者稱1986年7月患左咽鼓管異常開(kāi)放，突出表現(xiàn)在和人講話時(shí)聲音悶在耳朵里，因此不想與人多講話，就醫(yī)2年期間，無(wú)特殊治療方法，從此出現(xiàn)心情郁悶，悲觀消極。講話聲音發(fā)不出來(lái)，就低頭朝地下看，大約半小時(shí)左右講話聲音才可發(fā)出來(lái)，時(shí)間一長(zhǎng)就形成眼睛盯著一點(diǎn)看，愈凝看眨目就不自覺(jué)地特別快而多；眨眼時(shí)還要數(shù)數(shù)字，“4”是“死”，“17”是“嘴巴斜”，“15，16”是“好”，“5”是自己，自知這種象征沒(méi)有意義，但就是放不掉想法。大小便之前要兜幾圈，反復(fù)穿衣服次數(shù)等都與此想法有關(guān)。拿東西也要默讀幾遍才拿，時(shí)間一長(zhǎng)形成了習(xí)慣。

該例一直門(mén)診隨訪到2004年，主流的診斷是強(qiáng)迫癥，其間也曾被懷疑精神分裂癥可能，經(jīng)過(guò)常用的抗“強(qiáng)迫”藥物及抗精神病藥治療，癥狀依然時(shí)有起伏，最后辦理了精神殘疾證。

病例2

患者21歲，男性，以緩慢動(dòng)作為主要臨床表現(xiàn)，于2008年10月左右起病，病前無(wú)明顯誘因。根據(jù)家屬反映，緩慢動(dòng)作表現(xiàn)在講話、穿衣、起立、行走、吃飯、洗澡等方面，例如穿衣時(shí)幾次抓不到手，抓到手后，手抖地放下又拿起，要反復(fù)好幾次，不能一下穿到身上，穿一半就停住，脫衣也是如此；開(kāi)步時(shí)要雙腳動(dòng)，但走不出去，動(dòng)好多次才邁開(kāi)步子，在街上行走要停留，特別是碰到前面有人過(guò)來(lái)時(shí)；坐下或站起要數(shù)分鐘，站起時(shí)頭要抖幾下，雙手扶膝，遲疑著才慢慢站起來(lái)；吃飯時(shí)看著飯菜，很長(zhǎng)時(shí)間才開(kāi)始吃，吃飯過(guò)程中如有人經(jīng)過(guò)，就停下來(lái)不吃；洗澡要花二三個(gè)小時(shí)。在這些緩慢動(dòng)作過(guò)程中，如果有人催促或批評(píng)，他會(huì)發(fā)怒，踢人、打人，過(guò)后向人道歉。2009年曾兩次住外省某精神專科醫(yī)院，分別住院23天及62天，第1次住院診斷為精神分裂癥，第2次診斷為強(qiáng)迫癥，經(jīng)過(guò)喹硫平、舍曲林、氯米帕明等治療，病情稍有進(jìn)步，但未恢復(fù)正常。

病情好轉(zhuǎn)時(shí)，家屬詢問(wèn)其對(duì)疾病體會(huì)，患者知道自己動(dòng)作慢，說(shuō)“需要有一個(gè)過(guò)程，思想支配不了行動(dòng)”，“起來(lái)、坐下，想走，是能邁開(kāi)步子，其實(shí)不需要有個(gè)過(guò)程?！薄拔业膯?wèn)題就是邁開(kāi)腳步的那一下，不知用什么詞表達(dá)。”對(duì)于住院態(tài)度，患者問(wèn)“我要不要住院”。有時(shí)見(jiàn)他獨(dú)自流淚，詢之原因卻不答。

進(jìn)行精神檢查時(shí)，患者表情呆板，應(yīng)答極為遲緩，常需催促才能作答，講話結(jié)巴，回答切題但簡(jiǎn)短。問(wèn)其有無(wú)?。看稹坝小?。問(wèn)有何要求？答“治好病。”讓其站起行走，則手扶膝部，欲站又止，表情呈痛苦之狀，數(shù)分鐘后才緩緩站起。

病前患者個(gè)性內(nèi)向，喜畫(huà)畫(huà)及看武打影視片。家族中無(wú)精神病史。

病例3

患者20歲，男性，學(xué)生。2005年下半年，頭腦中反復(fù)涌現(xiàn)某些違背自己意愿的思維，干擾課堂注意力，學(xué)習(xí)成績(jī)下降，影響睡眠，異常思維包括回憶自己經(jīng)歷、印象深刻的電影或小說(shuō)、性有關(guān)內(nèi)容等。2年后情況加重，常失眠，并出現(xiàn)做鬼臉、咧嘴、聳肩及四肢肌肉用力收縮等現(xiàn)象，同時(shí)口中“哼哼”作響或念念有詞。

患者自稱是用這些動(dòng)作對(duì)抗頭腦中已經(jīng)出現(xiàn)或即將出現(xiàn)的特殊思維，初次門(mén)診診斷為“抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征”，予硫必利治療(500 mg/d）。治療后病情加重，再診時(shí)更改診斷為強(qiáng)迫癥。此后按強(qiáng)迫癥治療，使用過(guò)帕羅西汀(最高80 mg/d）、舍曲林(最高250 mg/d）、氟伏沙明(最高175 mg/d），病情依然無(wú)改善。

2009年起疑為精神分裂癥，于是進(jìn)行改良無(wú)抽搐電休克(MECT）治療21次，同時(shí)合并奧氮平50 mg/d與氟西汀40 mg/d，仍無(wú)效果。

筆者2010年1月接診。精神檢查：檢查配合，情緒平穩(wěn)，未見(jiàn)明顯焦慮和抑郁，不時(shí)“哼哼”作響，詢其原因，答稱為了抵制腦子里的想法，又解釋是自己腦子要想，非外力強(qiáng)加?；貞浧淦鸩∈窃诔醵r(shí)(約2005年），一次在玩籃球，突然有同學(xué)把他手中的籃球拍到地上，當(dāng)時(shí)很生氣，但強(qiáng)行克制自己，此后就有了腦子里涌現(xiàn)不能控制的想法。未發(fā)現(xiàn)妄想、幻覺(jué)、被控制感及被動(dòng)體驗(yàn)?；颊哒J(rèn)識(shí)為疾病，希望得到治療。后經(jīng)疑難會(huì)診，診斷為強(qiáng)迫癥。

患者性格內(nèi)向，膽小，不善交流和表達(dá)，無(wú)興趣愛(ài)好，喜獨(dú)自活動(dòng)。

家族中其二姨及母親之外祖母有精神分裂癥史。

2 診斷思考及問(wèn)題探討

上述3例的臨床表現(xiàn)少見(jiàn)，表現(xiàn)形式堪稱怪異，隨訪時(shí)間2～10年以上。以下結(jié)合病例探討診斷強(qiáng)迫癥的幾個(gè)理念問(wèn)題。

2.1 精神病理學(xué)觀察

每種精神疾病都有一定的精神病理癥狀組合特征，這是進(jìn)行疾病診斷的依據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)化的診斷系統(tǒng)也對(duì)每種精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了細(xì)致規(guī)定，孤立的精神病理癥狀往往缺乏診斷意義。

強(qiáng)迫性緩慢可因儀式化動(dòng)作而導(dǎo)致，可出于過(guò)分強(qiáng)調(diào)事情的精確性和完美性，也可以是原發(fā)的。如例2的遲緩動(dòng)作，細(xì)觀之下可發(fā)現(xiàn)類似于矛盾意向，會(huì)給人以精神分裂癥診斷的印象，因?yàn)槊芤庀蚴荁leuler.E關(guān)于精神分裂癥的四大基本癥狀之一。雖然在該例臨床癥狀未緩解之前，難以探知其緩慢行為的真實(shí)心理過(guò)程，但即使孤立的矛盾意向仍難構(gòu)成精神分裂癥診斷，何況該例對(duì)該病理行為具備自知力，有痛苦體驗(yàn)，要求得到治療，根據(jù)該例狀況，或可稱為“強(qiáng)迫性猶豫”。筆者［1］在“精神分裂癥當(dāng)今診斷縱橫觀”一文中曾列舉一例，該例除了矛盾意向外，尚有情感及意志方面的明顯障礙，可資鑒別。

另從各精神病理癥狀之間的聯(lián)系進(jìn)行分析，可發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥者的強(qiáng)迫癥狀形式雖多種多樣，而且可以發(fā)生轉(zhuǎn)換和變化，但“萬(wàn)宗不離其本”，各精神病理癥狀之間仍相互聯(lián)系和彼此協(xié)調(diào)。這些特點(diǎn)與精神分裂癥病者所表現(xiàn)癥狀的“各自為政”和互不協(xié)調(diào)不同。

2.2 現(xiàn)象與本質(zhì)

上述3例都有怪異的外在行為表現(xiàn)，為了闡明怪異行為的心理本質(zhì)，對(duì)其行為的具體心理過(guò)程進(jìn)行深入探查常很有必要，否則無(wú)法區(qū)別究竟是強(qiáng)迫癥還是精神分裂癥，這一點(diǎn)也是當(dāng)前臨床工作中常見(jiàn)的疏忽。例1的狂奔亂跑是為了擺脫咽鼓管異常開(kāi)放所引起的不適感；例3的口中“哼哼”及擠眉弄眼是為了擺脫腦中出現(xiàn)的“莫須有”想法，都屬于對(duì)強(qiáng)迫體驗(yàn)的意識(shí)性抵抗。例2在緩慢行動(dòng)中如果遇到外界干擾會(huì)停止而重新開(kāi)始，也反映了其內(nèi)在的強(qiáng)迫心理本質(zhì)。

判斷怪異言行的病理本質(zhì)時(shí)要辨明下述幾點(diǎn)。①心理背景：強(qiáng)迫癥者可發(fā)現(xiàn)有其個(gè)人信仰、習(xí)慣、嗜好等基礎(chǔ)，如例3特別迷戀“生命的起源”及對(duì)性的敏感，因此當(dāng)遇到與生命或性有關(guān)情況時(shí)會(huì)難以自制地產(chǎn)生不實(shí)際的聯(lián)想，為了對(duì)抗，不得已“哼哼”作響和采取回避性行動(dòng)。這與精神分裂癥荒謬聯(lián)想的“無(wú)源之水”不同。②對(duì)待疾病的態(tài)度：強(qiáng)迫癥者認(rèn)識(shí)這些言行的荒謬性，是病態(tài)表現(xiàn)，要求擺脫，與此相關(guān)的是合作的治療態(tài)度。精神分裂癥者則信以為真，否認(rèn)為病態(tài)，因此拒絕治療。

強(qiáng)迫癥患者經(jīng)常出現(xiàn)與數(shù)字有關(guān)的聯(lián)想，尤其是強(qiáng)迫行為的患者，其強(qiáng)迫行為發(fā)生次數(shù)常取決于對(duì)某數(shù)字的信念，例如“4”意謂“死”，故避免；“9”表示病有“救”，故效仿；“6”表示“順利”、“六六大順”，故樂(lè)意等。如果把這樣聯(lián)想理解為病理性象征性思維，那自然就會(huì)陷入精神分裂癥診斷。其實(shí)，這并不屬于象征性思維，乃是對(duì)數(shù)字諧音作象征意義的理解，并行為化。這種與吉兇概念的聯(lián)想一般可以被常人理解，特別與病者的一貫信仰、習(xí)俗等有著密切聯(lián)系，病者本人也理解這不過(guò)表示著一種意義，并不堅(jiān)信為事實(shí)。因此不要把這類聯(lián)想判斷為病理性象征性思維。

當(dāng)病者訴述腦海中不能控制地出現(xiàn)想法時(shí)，需鑒別是強(qiáng)迫性思維還是強(qiáng)制性思維，可以通過(guò)詢問(wèn)其想法的來(lái)源和產(chǎn)生條件以明確本質(zhì)。強(qiáng)迫性思維出現(xiàn)時(shí)，病人能理解那是他本人意志的產(chǎn)物，注意分散或忙碌時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)；強(qiáng)制性思維是被動(dòng)的，是被強(qiáng)加的和異己的思維，且不受任何條件影響。兩者鑒別對(duì)診斷具有重要意義。

2.3 治療效果檢驗(yàn)

對(duì)于診斷上難解難分的爭(zhēng)議病例，臨床上常通過(guò)觀察治療效果以鑒別，但在強(qiáng)迫癥與精神分裂癥的爭(zhēng)議病例，此方法并不一定靈驗(yàn)。其中道理，雖有抗“強(qiáng)迫”藥和抗精神病藥交互作用的原因，但主要在于此類病例的難治性。眾所周知，伴強(qiáng)迫癥狀的精神分裂癥大多難治，合并使用抗“強(qiáng)迫”藥可能一時(shí)會(huì)使強(qiáng)迫癥狀得到一定程度好轉(zhuǎn)，但并不能籍此否定精神分裂癥診斷；反之，強(qiáng)迫癥病例有時(shí)合并使用小劑量抗精神病藥，也會(huì)使行為和思維癥狀獲得改善效果，同樣也難以據(jù)此否定強(qiáng)迫癥診斷。強(qiáng)迫癥雖非重性精神病，但治療效果常常不佳，一項(xiàng)隨訪研究發(fā)現(xiàn)，54%～61%強(qiáng)迫癥逐漸發(fā)展，24%～33%呈波動(dòng)性病程，僅11%～14%病例有完全緩解的間歇期［2］。RaSmuSSen等［3］(1984）收集了9篇隨訪研究，共628例，隨訪年限最短2年，最長(zhǎng)26年，20%為顯著進(jìn)步，39%為進(jìn)步，41%為無(wú)變化［3］。因此例3通過(guò)長(zhǎng)期的抗“強(qiáng)迫”藥治療未獲效果，不能據(jù)此證明此例非強(qiáng)迫癥，何況該例后期采用的是大劑量抗精神病藥和抗“強(qiáng)迫”藥，同時(shí)合并MECT仍無(wú)效果。

2.4 情感反應(yīng)和治療要求評(píng)價(jià)

典型的強(qiáng)迫癥患者，由于強(qiáng)迫意識(shí)和反強(qiáng)迫意識(shí)的強(qiáng)烈沖突，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)焦慮和抑郁情感反應(yīng)，治療愿望也常迫切。但應(yīng)該看到，對(duì)于長(zhǎng)期不愈病例，此種特點(diǎn)會(huì)發(fā)生變化，而不像初期患者那樣鮮明。強(qiáng)迫現(xiàn)象長(zhǎng)久之后，病者會(huì)對(duì)病理體驗(yàn)相對(duì)適應(yīng)，以習(xí)慣模式固定下來(lái)；受到強(qiáng)迫癥狀的持續(xù)影響(尤其是強(qiáng)迫性緩慢及強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作），某些患者可表現(xiàn)為生活懶散、儀態(tài)不整及不愿再參加工作或?qū)W習(xí)，因?yàn)樗麄冇X(jué)得行動(dòng)過(guò)分艱難還不如干脆不動(dòng)。因此難以觀察到鮮明的焦慮、抑郁情感，有時(shí)反而卻給人以情感淡漠和意志減退的印象。

不少久治不愈的強(qiáng)迫癥患者，經(jīng)過(guò)多種治療方法無(wú)效，喪失了治療信心，因此表現(xiàn)求醫(yī)被動(dòng)或拒絕治療。筆者曾遇到在強(qiáng)迫癥和精神分裂癥之間經(jīng)歷“否定再否定”診斷過(guò)程、病程數(shù)十年的強(qiáng)迫癥病例，因?yàn)樵诩揖茚t(yī)、拒藥和拒食而入院，住院后經(jīng)過(guò)醫(yī)生詳細(xì)晤談，闡述對(duì)治療效果的消極心理。因此對(duì)于缺乏治療要求的強(qiáng)迫癥患者需進(jìn)行深入的心理過(guò)程了解，不要簡(jiǎn)單地就判斷為“缺乏自知力”。

上述3例的診斷爭(zhēng)議還會(huì)存在，討論和會(huì)診固然可以集思廣益，但對(duì)于這樣的病例，結(jié)果仍可能見(jiàn)仁見(jiàn)智。對(duì)于精神醫(yī)學(xué)這個(gè)當(dāng)前尚處于描述性水平的臨床學(xué)科，診斷上要對(duì)此類復(fù)雜病例作出是非對(duì)錯(cuò)的斷然裁定是不現(xiàn)實(shí)的，筆者所述僅是提出一些診斷理念，供臨床工作參考。

治療上最重要的是要避免因診斷反復(fù)而導(dǎo)致走馬燈式的治療更動(dòng)；這雖屬難免，但要注意應(yīng)盡可能減少對(duì)病人的傷害。例2就曾因停用氯米帕明而引起病情的強(qiáng)烈波動(dòng)。對(duì)這類病例，醫(yī)生做好知情同意取得病家配合特別重要。對(duì)于診斷上實(shí)在難解難分的病例，不妨采用抗“強(qiáng)迫”藥和抗精神病藥雙管齊下的治療策略，雖非明智，但也屬無(wú)奈之舉，何況近年來(lái)亦認(rèn)為抗精神病藥可以作為抗“強(qiáng)迫”治療的增效劑使用。

1 鄭瞻培.精神分裂癥當(dāng)今診斷縱橫觀.上海精神醫(yī)學(xué)，2009，21 (6）：376-379.

2 鄭瞻培，王善澄.精神醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：367.

3 RaSmuSSen SA，TSuang MT.The epidemiology of obSeSSive compul-Sive diSorder.J Clin PSychiatry，1984，45(11）：450-457.

(本文編輯：武春艷）

2010年上海-諾丁漢系統(tǒng)綜述/Meta分析培訓(xùn)班

系統(tǒng)綜述/Meta分析是循證醫(yī)學(xué)重要的研究方法和最佳證據(jù)的重要來(lái)源之一，是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生等專業(yè)使用頻繁的方法學(xué)。掌握系統(tǒng)綜述方法還有助于提高臨床研究設(shè)計(jì)的質(zhì)量及發(fā)表高水平學(xué)術(shù)論文的能力。從2008年起，國(guó)際上循證醫(yī)學(xué)最為權(quán)威的The Cochrane Library發(fā)表出版物的Cochrane DatabaSe of SyStematic ReviewS已有SCI影響因子，2009年影響因子(Impact Factor）為5.653。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心與英國(guó)諾丁漢大學(xué)Cochrane精神分裂癥專業(yè)組將于2010年10月10日-10月14日舉辦2010年上海-諾丁漢系統(tǒng)綜述/Meta分析培訓(xùn)班。本次培訓(xùn)旨在教會(huì)學(xué)員提供撰寫(xiě)系統(tǒng)綜述的能力。主要適合于今后希望進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析的研究人員，同時(shí)也適合希望了解和利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行臨床實(shí)踐和公共衛(wèi)生決策的人員。

內(nèi)容：①國(guó)內(nèi)外著名循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)專家的方法學(xué)介紹；②系統(tǒng)綜述/Meta分析實(shí)踐培訓(xùn)。系統(tǒng)綜述/Meta分析培訓(xùn)老師：英國(guó)諾丁漢大學(xué)(UniverSity of Nottingham）精神醫(yī)學(xué)系Clive E.AdamS教授和研究助理Jun Xia(夏君）；英國(guó)劍橋大學(xué)公共衛(wèi)生研究院統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)生物統(tǒng)計(jì)室博士后Yinghui Wei(韋穎慧）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心李春波教授、何燕玲教授、王繼軍副教授及崔慧茹研究助理。

培訓(xùn)班采用中文和英文授課配合中文現(xiàn)場(chǎng)翻譯，理論授課與實(shí)踐操作相結(jié)合。本次培訓(xùn)將跟蹤去年的培訓(xùn)人員，利用半天到1天的時(shí)間，對(duì)已經(jīng)注冊(cè)題目和正在撰寫(xiě)系統(tǒng)綜述的同道進(jìn)行單獨(dú)的輔導(dǎo)和幫助。因時(shí)間和名額有限，敬請(qǐng)?zhí)嵩鐖?bào)名。

本次培訓(xùn)同時(shí)也是國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，授予I類10學(xué)分。本培訓(xùn)已連續(xù)三年在上海成功舉辦，深受參加者歡迎，有來(lái)自不同學(xué)科專業(yè)(精神科，骨科，血液科，消化內(nèi)科，中醫(yī)科，老年醫(yī)學(xué)，急診醫(yī)學(xué)科，等）的參加者已經(jīng)在The Cochrane Library成功注冊(cè)題目和發(fā)表。

報(bào)名聯(lián)系人：孫敬宜，電子信箱Sjytantan@163.com，電話+86(0）139545 66570。報(bào)名時(shí)間：2010年7月8日-2010年9月30日。如有專業(yè)上的疑問(wèn)請(qǐng)與夏君女士聯(lián)系：jun. xia@nottingham.ac.uk。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心

2010-03-11）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 200030