人格障礙還是雙相障礙？

汪崇澤 諸索宇 整 理

人格障礙還是雙相障礙？

汪崇澤 諸索宇 整 理

1 病史摘要

患者，男，18歲，因“情緒不悅兩年余，怕臟、不愿外出1年余”于2010年3月29日第一次住院。患者14歲(2006年）讀初二時(shí)因自感對(duì)同性的性沖動(dòng)日益頻繁，擔(dān)心自己是同性戀，同年7月在家長(zhǎng)陪同下在上海市精神衛(wèi)生中心心理咨詢門診就診，經(jīng)醫(yī)生的解釋、疏導(dǎo)，患者的擔(dān)心逐漸減輕，繼續(xù)學(xué)業(yè)，并考入某市重點(diǎn)中學(xué)。進(jìn)入高中后學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)良，但不滿足年級(jí)前50名(全年級(jí)有500名學(xué)生），想要進(jìn)前20名。與同學(xué)關(guān)系欠佳，從同學(xué)講話的語氣中感到不被尊重，認(rèn)為同學(xué)對(duì)自己不友好。2007年12月因自己有同性戀的傾向而擔(dān)憂，認(rèn)為同性戀是不被社會(huì)所接受的，自己沒有前途。患者感到很痛苦，對(duì)生活失去興趣。自述體驗(yàn)不到愉快感，看不到生活的色彩，甚至仿佛整個(gè)世界都變小了，只能感知到自己身邊的一小部分事物。對(duì)老師的評(píng)價(jià)、同學(xué)們的反應(yīng)非常在意，反復(fù)分析對(duì)方是善意還是惡意，只要認(rèn)為稍不如意，就非常痛苦，嚴(yán)重時(shí)有自殺的想法?；颊哂?008年2月再次在上海市精神衛(wèi)生中心心理咨詢門診就診。精神檢查發(fā)現(xiàn)患者既有情緒高漲、言語增多，也有抑郁、悲觀，診斷為雙相障礙，輕躁狂狀態(tài)伴抑郁，給予利培酮2 mg/d、舍曲林50 mg/d治療4個(gè)月，病情無明顯變化。因患者不能勝任學(xué)業(yè)，自2008年4月起休學(xué)在家。2008年7月改用丙戊酸鈉0.5 g/d、米氮平30 mg/d、喹硫平200 mg/d，治療6個(gè)月，病情無明顯改變。2008年10月患者開始出現(xiàn)怕臟，對(duì)購(gòu)買的書籍，不許折疊，不許別人翻閱，生怕弄臟。患者經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生一些他人難以理解的聯(lián)想，如聽滬劇時(shí)會(huì)聯(lián)想到抗日戰(zhàn)爭(zhēng)、南京大屠殺，因而討厭滬劇。自2009年1月起換用齊拉西酮80 mg/d，丙戊酸鈉1.0 g/d治療1月余，病情未減輕。此后患者在區(qū)精神衛(wèi)生中心就診，具體診斷不詳，給予氯米帕明150 mg/d，利培酮口服液2.5 mL/d，療效欠佳。2009年7月患者對(duì)油煙特別厭惡，認(rèn)為油煙是臟的，飯菜里有油，很臟，所以不吃飯菜，只吃面包?；颊哌€聯(lián)想到歐洲人喜歡吃黃油、抹發(fā)油，所以連原本喜歡的歐洲風(fēng)光、歐洲音樂也厭惡了。外出回家后要馬上換衣服或洗頭，有時(shí)一天換兩次，經(jīng)常洗手，每天至少十幾次，否則不敢走進(jìn)書房?；颊哒J(rèn)為這些行為都是必要的。2009年10月在上海市精神衛(wèi)生中心分院就診，接受帕羅西汀、氯米帕明、利培酮治療，具體不詳，效果欠佳?；颊哂?010年3月在上海市精神衛(wèi)生中心總院就診，診斷為強(qiáng)迫狀態(tài)，予喹硫平100 mg/d，艾司西酞普蘭10～20 mg/d，氯米帕明50 mg/d治療，癥狀仍無改善，進(jìn)而住院治療。近3年來無癥狀緩解期。

既往史 否認(rèn)重大軀體疾病史。

個(gè)人史 為獨(dú)生子。幼年時(shí)因父母工作忙，患者主要和祖父母一起生活。適齡上學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)好，跟同學(xué)相處困難。高一時(shí)休學(xué)至今，生活在自己的世界里，與外界基本無來往。愛好外國(guó)和少數(shù)民族音樂，自幼學(xué)習(xí)二胡，獲得十級(jí)證書，患者自認(rèn)為很有音樂天賦。無婚戀史，自稱對(duì)同性有性沖動(dòng)，手淫時(shí)的性幻想都是同性，對(duì)異性無興趣，只把她們當(dāng)朋友和姐妹看待。無煙、酒等不良嗜好，否認(rèn)不良性生活史。病前性格：爭(zhēng)強(qiáng)好勝、孤傲、敏感、依賴性強(qiáng)、追求完美。

家族史 否認(rèn)兩系三代家庭成員中有精神異常史。

體格檢查 無特殊異常。

入院輔助檢查 血、尿、便常規(guī)及血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能三大常規(guī)檢查無明顯異常；血促甲狀腺激素(TSH）5.64 mIU/L，血催乳素為38.48 ng/mL。

2010年3月6日SCL-90評(píng)分：強(qiáng)迫因子分為4.5(極重）；抑郁因子分4.85(極重）；焦慮因子分4.0(重度）；敵對(duì)因子分4.0(重度）；偏執(zhí)因子分4.17(重度）；精神病性因子分3.9(重度）。2010年4月16日MMPI結(jié)果顯示患者存在自我防衛(wèi)并不愿知道心理的煩惱，沒有疑病的主訴；表現(xiàn)被動(dòng)，社交敏感，可能比較依賴，也可能存在抑郁，焦慮緊張等；表現(xiàn)外向，能與各種人打交道，喜歡社交活動(dòng)，難以抑制興奮和控制自己的情緒。

入院精神檢查 患者意識(shí)清，接觸合作可，對(duì)答切題。未發(fā)現(xiàn)明顯幻覺、錯(cuò)覺、感知綜合障礙，思維連貫。存在強(qiáng)迫思維，內(nèi)容較奇特，如認(rèn)為呼出的氣體飄到屋頂上屋頂就臟了，承認(rèn)有強(qiáng)迫清洗，但無反強(qiáng)迫，且認(rèn)為反復(fù)清洗是必須的。有情緒低落的內(nèi)心體驗(yàn)，訴興趣減退，體驗(yàn)不到愉快感，學(xué)習(xí)能力、記憶力、性欲下降，非常痛苦，但自我感覺良好，自我評(píng)價(jià)高，認(rèn)為別人對(duì)自己不尊重就是對(duì)自己的傷害，會(huì)讓自己生不如死、痛不欲生。意志要求無明顯減退，智能可。要求治療，希望能回到病前的自我，自知力不全。

入院診斷 待定。

診療過程 患者入院后接受舍曲林合并齊拉西酮治療，舍曲林逐漸加至150 mg/d，齊拉西酮逐漸加至160 mg/d，癥狀無明顯改善。目前患者在病房中認(rèn)真參加各項(xiàng)治療，希望能改善病情。但患者仍然認(rèn)為飯菜臟，強(qiáng)迫清洗行為因在病室中受條件限制而有所減少。自述興趣減退，對(duì)生活體驗(yàn)?zāi)芰ο陆?，記憶力下降，性欲喪失，聽不出音樂的色彩味道，音樂?chuàng)作靈感、空間想象能力喪失。有內(nèi)容怪異的聯(lián)想(如喜歡病房環(huán)境，但聯(lián)想到南京大屠殺，便不再喜歡病房），承認(rèn)有“鉆牛角尖，偏執(zhí)，但無法控制”。

討論目的 ①癥狀辨析；②明確癥狀與診斷的關(guān)系；③提供治療方案。

2 討論

病房意見 患者2007年12月起病，有明確的發(fā)病時(shí)間和起因，系因當(dāng)時(shí)擔(dān)心自己是同性戀不被社會(huì)接受，以及學(xué)習(xí)壓力重而產(chǎn)生焦慮、抑郁和現(xiàn)實(shí)解體，此后在疾病的發(fā)展過程中又出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀和怪異的聯(lián)想?；颊邽槌掷m(xù)性病程，無明顯緩解期，曾使用多種抗抑郁藥、非典型抗精神病藥和心境穩(wěn)定劑均無效。本次住院3個(gè)月，目前治療方案亦未見療效。該患者診斷方面我們認(rèn)為較肯定的一是同性戀傾向，二是人格障礙，屬自戀性人格。但較難給出軸Ⅰ的診斷，考慮以下幾種可能。①?gòu)?qiáng)迫癥：患者存在強(qiáng)迫思維和行為，與強(qiáng)迫清潔有關(guān)，但從未有反強(qiáng)迫，認(rèn)為是必須的，與典型的強(qiáng)迫癥不同；②精神分裂癥：患者存在大多數(shù)人都無法理解的聯(lián)想內(nèi)容，存在聯(lián)想障礙和邏輯障礙，但患者發(fā)病2年余無陰性癥狀，也無明顯衰退跡象，診斷精神分裂癥依據(jù)不足；③雙相障礙：患者起病時(shí)的癥狀是抑郁，但起病年齡小，故需考慮是否為雙相障礙?；颊咴谖以洪T診時(shí)，也曾診斷為雙相障礙，但患者自感發(fā)病以來始終處于痛苦中，從未有興奮體驗(yàn)；④單相抑郁：患者持續(xù)性病程兩年，有情緒低落、無愉快感、能力下降感，性欲喪失感，需考慮，不支持處是患者內(nèi)心自負(fù)，有優(yōu)越感，從未出現(xiàn)過精神運(yùn)動(dòng)性遲滯和生物性癥狀，長(zhǎng)期抗抑郁治療無效。

肖澤萍教授（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心）

該患者的主要癥狀為情感不穩(wěn)定、聯(lián)想障礙、現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Σ?、?qiáng)迫癥狀，不能確定患者以哪一癥狀群為主。患者從小到大心中的重要人物比較少，心中只有美妙的音樂。兒童在心理成長(zhǎng)過程中有幾個(gè)重要的時(shí)期，如在一二歲的時(shí)候有對(duì)好的客體、壞的客體的整合過程，患者沒有順利完成這個(gè)關(guān)鍵時(shí)期的成長(zhǎng)，沒有建立良好的依戀關(guān)系?；颊叩乃季S比較極端化，完全不能接受不完美，不接受任何貶低的意見，對(duì)好、壞事物的整合有障礙，也無法建立和諧的人際關(guān)系。關(guān)于診斷，我認(rèn)為是兩個(gè)問題。①患者開始有明顯的自戀性人格，但目前的表現(xiàn)應(yīng)是更多考慮邊緣性人格障礙?；颊咔榫w波動(dòng)大，沒有穩(wěn)定的人際關(guān)系，常想自殺，患者情感表達(dá)顯得比較夸張，不排除將來發(fā)展為重性精神病的可能，但目前不支持精神分裂癥的診斷?；颊弑M管有一些強(qiáng)迫癥狀，但無明顯的反強(qiáng)迫表現(xiàn)，亦不屬于典型的強(qiáng)迫癥。②性心理發(fā)育問題?；颊叻Q討厭男性，自己的性取向不明確，如此其對(duì)性的心理能量找不到恰當(dāng)?shù)耐蹲?duì)象，也是其心理沖突來源之一。若能建立好的醫(yī)患關(guān)系，有益于促進(jìn)其心理在成長(zhǎng)的過程中能完成好的、壞的客體的整合，較好成長(zhǎng)。建議門診治療，在藥物治療的同時(shí)患者應(yīng)接受長(zhǎng)程心理治療。

徐韜園教授（原上海醫(yī)科大學(xué)退休教授）

患者表現(xiàn)為意識(shí)清，應(yīng)答切題，無明顯聯(lián)想障礙，亦無明顯的躁郁癥狀。雖有較多的類似強(qiáng)迫癥的癥狀，但主觀上“想控制”而又無法控制的意念并不強(qiáng)烈?？偟恼f來，根據(jù)今天的表現(xiàn)，精神分裂癥、躁郁癥、強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)均不典型。過去針對(duì)這3個(gè)診斷所做的治療的療效也不明顯。我考慮是邊緣性人格障礙的診斷。這一診斷的概念雖不明確，但我國(guó)的病例報(bào)告卻逐漸多了起來(《上海精神醫(yī)學(xué)》今年就有兩篇文章報(bào)道），這主要是美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM）的診斷，中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD）尚未收入，國(guó)際疾病分類(ICD-10）雖有收入此診斷，但它是“在躊躇了一陣后”收入的(參見中文版ICD-10《精神與行為障礙》第12頁(yè)最后一段）?，F(xiàn)在許多精神病顯現(xiàn)“輕化”、“不典型化”、“混合化”的趨勢(shì)，或許需要有一個(gè)或一些診斷名稱來適應(yīng)這種需要。

患者要去恢復(fù)病前的自我，我認(rèn)為這是進(jìn)行心理治療的基礎(chǔ)和切入口，這種治療是合乎邏輯的，但也是艱巨的、長(zhǎng)期的，恐怕要由專業(yè)人員來進(jìn)行。

嚴(yán)和骎教授（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心）

患者的癥狀有強(qiáng)迫、抑郁、同性戀、牽連觀念，但都不典型。關(guān)于診斷：雙相障礙還是邊緣性人格障礙？患者的癥狀是內(nèi)外因素相互作用的反映。內(nèi)部因素方面，患者人格存在問題，他高傲自負(fù)，有才華，對(duì)音樂確有天賦，但患者思維方式片面、極端，有很多癥狀都是“情感邏輯”非黑即白、以偏概全，病程無階段性，不同于一般雙相障礙。關(guān)于治療：患者使用過多種抗抑郁藥，但效果都不好?？紤]認(rèn)知行為治療(CBT）作為主要的治療方法。

黃繼忠教授（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心）

患者的臨床癥狀圍繞兩個(gè)核心部分：①情緒波動(dòng)性伴猜疑；②人格障礙，自戀特征，且?guī)е吘壭匀烁裾系K的特點(diǎn)。關(guān)于診斷：因患者情緒波動(dòng)大大超過正常范圍，達(dá)到疾病范疇。傾向于使用DSM診斷系統(tǒng)，考慮雙相譜系障礙較妥，但亞型分型較復(fù)雜、困難。雙相譜系障礙的診斷涵蓋人格障礙，邊緣性人格障礙也屬于雙相譜系障礙范疇。通常這些個(gè)體從小缺乏父母的關(guān)愛或被寄養(yǎng)，成長(zhǎng)中常表現(xiàn)為情緒多變易激惹、人際關(guān)系極不穩(wěn)定，而在某些方面卻較有才華，如藝術(shù)、表演等多方面能力的優(yōu)勢(shì)。關(guān)于治療，應(yīng)該是針對(duì)臨床核心癥狀或癥狀群采取綜合治療的策略，而不僅僅是藥物治療。治療前需與患者及其家屬建立穩(wěn)定的治療聯(lián)盟，對(duì)患者進(jìn)行有效的依從性教育。藥物方面應(yīng)以心境穩(wěn)定劑為主，其使用必須監(jiān)測(cè)血藥濃度來保證有效劑量，可用一至二種心境穩(wěn)定劑，比如以丙戊酸鹽為主，或合并鋰鹽或拉莫三嗪。必要時(shí)多藥聯(lián)合，如再合并一種非典型抗精神病藥?？挂钟羲幵陔p相譜系障礙中的使用要非常慎重。心理治療方面，CBT對(duì)其可能較適用、較有幫助，患者適合在心身科病房或門診進(jìn)行治療，不贊成患者長(zhǎng)期住在重性精神障礙病房治療。

江開達(dá)教授（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心）

癥狀分析方面我同意黃繼忠教授的意見，需要補(bǔ)充的是患者還存在焦慮以及強(qiáng)迫癥狀。在抑郁綜合征中，特別在復(fù)發(fā)性抑郁癥中，強(qiáng)迫癥狀的發(fā)生率是很高的。通常強(qiáng)迫癥狀越嚴(yán)重，抑郁綜合征的預(yù)后就越不好?；颊叽嬖谝钟?，但與臨床上典型的抑郁癥不同。比如該患者在表達(dá)時(shí)情緒慷慨激昂，用大量華麗的辭藻來形容他的心情，旁人難以打斷他的談話，并且門診病史曾記錄其“情緒高漲、話多”，但患者本人否認(rèn)。許多抑郁癥患者否認(rèn)有輕躁狂發(fā)作。診斷方面的重點(diǎn)是應(yīng)確認(rèn)患者有無輕躁狂的發(fā)作。判斷患者是否有輕躁狂表現(xiàn)，主要根據(jù)以下幾點(diǎn)。①能量過剩，此患者既往有精力充沛的經(jīng)歷；②思維奔逸、意念飄忽；③睡眠需求減少；④易激惹。此患者可能是雙相Ⅱ型，或者是雙相混合狀態(tài)。雙相障礙患者可伴有明顯的人格缺陷，且伴人格障礙的比例比較高。關(guān)于治療，應(yīng)給予該患者綜合治療?？墒褂娩圎}加拉莫三嗪治療，必要時(shí)合并非典型抗精神病藥物，如喹硫平或阿立哌唑。有文獻(xiàn)報(bào)道阿立哌唑?qū)?qiáng)迫癥狀也有效?？挂钟羲幍氖褂脩?yīng)慎重，對(duì)于雙相抑郁患者，美國(guó)學(xué)者不主張應(yīng)用抗抑郁藥；歐洲及我國(guó)學(xué)者認(rèn)為對(duì)雙相Ⅱ型抑郁發(fā)作嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，醫(yī)生可在心境穩(wěn)定劑的基礎(chǔ)上加用轉(zhuǎn)躁率低的抗抑郁藥。建議該患者合用1個(gè)SSRI類抗抑郁藥。

杜亞松教授（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心）

患者的病史中缺乏從兒童時(shí)期至18歲成長(zhǎng)過程的描述，因今日沒有家長(zhǎng)到場(chǎng)，因此無法了解其生長(zhǎng)發(fā)育史、依戀過程，以及目前的功能情況等。病史中所提供的是患者橫斷面的信息，但不能忽略其縱向的發(fā)展?；颊咴诎l(fā)育過程中存在一些問題。今天精神檢查有三點(diǎn)印象深刻，即患者的想象、表演和偏執(zhí)。關(guān)于診斷，根據(jù)DSM-Ⅳ多軸診斷系統(tǒng)，患者的人格缺陷是突出問題，但目前缺乏14歲之前的詳細(xì)資料。患者存在多重的人格問題，第一是想象太多，第二是直覺問題，反映其偏執(zhí)的特性?；颊呔哂斜硌菪匀烁瘢€有邊緣性的特點(diǎn)?？稍\斷為人格障礙，但無法細(xì)分至某一型。此外患者對(duì)性的認(rèn)識(shí)也不是現(xiàn)實(shí)的。關(guān)于治療：首先是藥物治療，可減輕精神癥狀或內(nèi)心感受，改善治療依從性；其次是心理治療，建議患者接受個(gè)別心理治療結(jié)合家庭治療。

徐一峰教授（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心）

患者的癥狀不再贅述。診斷：邊緣性人格障礙，該患者至少符合DSM-IV-TR邊緣性人格障礙九條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的五條，比如性的問題反映出患者身份認(rèn)同方面的混亂，他說自己喜歡男性，其實(shí)厭惡男性；不喜歡女性，但又可以與女性做朋友。該病在美國(guó)成人中的患病率約為2%。在默克診斷手冊(cè)中，也把邊緣性人格障礙歸入情緒障礙范疇。關(guān)于治療：藥物幾乎無效，比較可靠的治療方法是心理治療，推薦的治療是美國(guó)華盛頓大學(xué)MarSha Linehan創(chuàng)立的辯證行為治療。當(dāng)出現(xiàn)短暫的反應(yīng)性精神病癥狀時(shí)主張短時(shí)使用高效價(jià)低劑量的抗精神病藥物，比如氟哌啶醇。當(dāng)出現(xiàn)反應(yīng)性抑郁時(shí)，可用抗抑郁藥抗焦慮藥，但都是短期使用。治療場(chǎng)所最好是在日間醫(yī)院或門診進(jìn)行。

(本文編輯：武春艷）

“蘭絲帶”關(guān)愛行動(dòng)抑郁癥、強(qiáng)迫癥優(yōu)秀病例征集活動(dòng)啟事

抑郁癥是一組以情感低落為主要表現(xiàn)的精神障礙，患病率較高，正日益引起人們的重視。最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)山東、浙江、青海、甘肅四省的情感障礙患病率為6.1%，焦慮障礙的患病率為5.6%。抑郁癥患者常常合并焦慮、強(qiáng)迫癥狀等，從而加重抑郁癥狀，導(dǎo)致抑郁治療及預(yù)后的復(fù)雜化。為進(jìn)一步促進(jìn)精神科醫(yī)師特別是廣大中青年醫(yī)師間的臨床經(jīng)驗(yàn)交流，提高診治水平，《上海精神醫(yī)學(xué)》雜志與雅培貿(mào)易(上海）有限公司聯(lián)合舉辦“蘭絲帶”優(yōu)秀病例征集活動(dòng)，向臨床醫(yī)師征集在抑郁癥(特別是抑郁焦慮共?。┘皬?qiáng)迫癥等臨床治療方面的經(jīng)驗(yàn)與心得。病例內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、精神科檢查、輔助檢查、診療計(jì)劃。至少觀察6～8周并有2～3次隨訪。主辦方將邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)著名專家對(duì)征集病例做評(píng)審，并對(duì)優(yōu)秀病例做出點(diǎn)評(píng)，從而為臨床工作提供更多參考。

我們將評(píng)選出一等獎(jiǎng)兩名，贊助參加明年國(guó)際性會(huì)議一次；二等獎(jiǎng)六名，贊助參加明年全國(guó)性會(huì)議一次。

來稿請(qǐng)注明病例提交者的姓名、單位、通訊地址、郵編及電話。來稿恕不退回，請(qǐng)自留底稿；截稿日期：2010年11月30日(以郵局郵戳日期或Email發(fā)送日期為準(zhǔn)）。打印稿要求附單位介紹信，寄至：上海市宛平南路600號(hào)上海市精神衛(wèi)生中心編輯部收，郵政編碼200030，信封上請(qǐng)注明“蘭絲帶關(guān)愛行動(dòng)病例征集”。電子稿件請(qǐng)Email至：Shtougao3296 @yahoo.com.cn，電子郵件的主題請(qǐng)注明“蘭絲帶關(guān)愛行動(dòng)病例征集”。

正如“蘭絲帶”代表了感恩、鼓勵(lì)與關(guān)愛，是連接我們一線臨床醫(yī)生與抑郁癥強(qiáng)迫癥患者的紐帶，我們期望藉此次活動(dòng)讓臨床醫(yī)師更加關(guān)注抑郁癥患者的診斷與治療。謹(jǐn)此感謝雅培貿(mào)易(上海）有限公司對(duì)本次活動(dòng)的大力支持。

《上海精神醫(yī)學(xué)》編輯部

2010-07-15）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 200030