精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變將成為推動心理治療發(fā)展的重要契機(jī)

李曉駟

精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變將成為推動心理治療發(fā)展的重要契機(jī)

李曉駟

讀《將心理治療根植于精神科臨床工作中》［1］一文頗有感觸。誠如作者肖澤萍所言，盡管有“當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式是‘生物-心理-社會'共同作用的模式的共識，在精神醫(yī)學(xué)界仍存在漠視‘心理-社會'因素是如何影響疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸的現(xiàn)象，針對這部分因素進(jìn)行干預(yù)的研究，其深度和廣度遠(yuǎn)不及我們對生理因素的關(guān)注”。在2009年10月第九屆精神科年會開幕前夕舉行的中華醫(yī)學(xué)會精神科分會換屆改選會議上，第四屆委員會做了的工作報告，報告中總結(jié)的第四屆委員會在方方面面所做的大量卓有成效的工作，可謂碩果累累，催人奮進(jìn)，但令人遺憾的是，這份報告中卻只字未提有關(guān)心理治療工作的情況。這一現(xiàn)象足以說明目前心理治療在精神醫(yī)學(xué)界沒有受到應(yīng)有的重視。但我認(rèn)為，隨著精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能的轉(zhuǎn)變，精神醫(yī)學(xué)界不重視心理治療的局面將很快得到扭轉(zhuǎn)，理由如下。

眾所周知，早在2004年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作指導(dǎo)意見》，該文件中明確指出：“精神衛(wèi)生已成為重大的公共衛(wèi)生問題和突出的社會問題”。黨的十七大之后出臺的新醫(yī)改方案，也把精神衛(wèi)生工作列入公共衛(wèi)生工作范疇。這一重大政策轉(zhuǎn)變，必然給精神衛(wèi)生工作的格局帶來巨大的變化，其中之一，就是精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的功能要隨之發(fā)生重大改變。

目前已在實(shí)施的2009年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的9項(xiàng)重點(diǎn)項(xiàng)目中，重性精神疾病管理項(xiàng)目名列其中。為完成這一項(xiàng)目，政府已經(jīng)開始在基層和社區(qū)大力建設(shè)重性精神疾病的防治網(wǎng)?？梢灶A(yù)見，今后重性精神疾病患者住院率將大幅下降，長期住院的慢性精神病人也將逐步從醫(yī)院出院回歸社會。

國外經(jīng)驗(yàn)表明，當(dāng)人們改變觀念，將防治重性精神疾病的重點(diǎn)放在社區(qū)時，精神病醫(yī)院的萎縮就是不可避免之勢。如早在20世紀(jì)80年代，意大利就規(guī)定精神科的床位不得多于30張；同期，德國也逐漸縮減精神病醫(yī)院的規(guī)模［2］，并且這一縮減過程仍在繼續(xù)。

雖然我國許多地區(qū)精神科床位依然處于不足狀態(tài)，但我國的精神科?？漆t(yī)院的數(shù)量和規(guī)模在經(jīng)過若干年的適當(dāng)擴(kuò)充后，一些大型精神病?？漆t(yī)院的床位逐漸減少或轉(zhuǎn)做他用也是可能的趨勢。

我認(rèn)為，面對這一趨勢，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨的不僅僅只是挑戰(zhàn)，而且也是自身發(fā)展的極佳機(jī)遇。受人力、物力等條件的限制，我國精神病醫(yī)院長期以約占我國15歲以上人群中1%常見的重性精神疾病為主要工作重點(diǎn)，如精神分裂癥、情感性障礙等。當(dāng)相當(dāng)多的重性精神疾病防治任務(wù)轉(zhuǎn)向社區(qū)后，精神科醫(yī)師將會騰出手來，擴(kuò)大精神科服務(wù)范圍，將精神衛(wèi)生工作的重點(diǎn)由重性精神疾病轉(zhuǎn)向各種輕性精神障礙。換言之，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)型后，有著更高發(fā)生率的神經(jīng)癥性障礙、抑郁癥、神經(jīng)性厭食癥、酒精藥物依賴、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD）、人格障礙、性心理障礙、各種兒童青少年行為和情緒障礙以及網(wǎng)絡(luò)成癮、適應(yīng)障礙、留守兒童、空巢綜合征等將成為精神科的重點(diǎn)工作對象或潛在的重點(diǎn)工作對象。

不同于對精神科的傳統(tǒng)服務(wù)對象——重性精神病的治療，前面提到的神經(jīng)癥性障礙、抑郁癥、神經(jīng)性厭食癥、酒精藥物依賴、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD）、人格障礙、性心理障礙、各種兒童青少年行為和情緒障礙以及網(wǎng)絡(luò)成癮、適應(yīng)障礙、留守兒童、空巢綜合征等輕性精神障礙或心理問題，其發(fā)生與社會-心理因素更為密切，不能主要依靠藥物治療來解決問題。對于部分心理社會因素就是其致病原因的疾病，心理治療則是主要的解決手段和對因治療手段。精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是精神病?？漆t(yī)院，要完成這一功能的轉(zhuǎn)變和勝任新的工作，就必須大力發(fā)展心理治療技術(shù)和加大對從業(yè)人員的心理治療技能的培訓(xùn)力度。從這個角度來說，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變必將成為推動心理治療發(fā)展的重要契機(jī)。

當(dāng)我們從內(nèi)心深處接受了隨著精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能需要轉(zhuǎn)變，我們的主要服務(wù)對象也將轉(zhuǎn)向輕性精神障礙或心理問題時，我們也許會發(fā)現(xiàn)還有一個不能回避的問題已經(jīng)在不知不覺中擺在了精神科醫(yī)師的面前。這就是，應(yīng)該是我們精神科醫(yī)師服務(wù)的對象，很多已經(jīng)流向和精神科有交叉的學(xué)科，并已經(jīng)成為這些學(xué)科的固定病人和重要研究對象。大量的抑郁癥、神經(jīng)癥、軀體形式障礙、注意缺陷多動障礙的病人不是在精神科，而是長期在神經(jīng)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科以及小兒科就診。在精神科醫(yī)師大力普及精神衛(wèi)生知識的同時，在各種因素和利益的推動下，從綜合科開出的抗抑郁劑的處方量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于從精神科開出的處方量已是不爭的事實(shí)。

我不反對學(xué)科間的競爭，也主張學(xué)科間的交流和合作。我只是想強(qiáng)調(diào)，精神科目前已經(jīng)面臨了這樣的學(xué)科競爭，以及在這場已經(jīng)存在的學(xué)科競爭中精神科仍然具有不可替代的獨(dú)特優(yōu)勢。這種優(yōu)勢不是指精神科醫(yī)師對這些疾病的臨床診斷更具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，也不是指精神科醫(yī)師對抗抑郁劑、抗焦慮的藥理機(jī)制以及不良反應(yīng)更為熟悉(有經(jīng)驗(yàn)的綜合科醫(yī)師在接受過精神科相關(guān)知識的培訓(xùn)后，他們這方面的技能并不亞于精神科醫(yī)師），而是指較之綜合科醫(yī)師，我們精神科醫(yī)師有較好的心理治療的技能。

以抑郁癥為例，各種抗抑郁劑的有效率效均在70%左右。約30%的病人療效不好的主要原因，在于沒能解決導(dǎo)致病人發(fā)病或影響病人康復(fù)的社會心理因素。至于各類神經(jīng)癥性障礙和人格障礙，心理治療的作用更為重要。如果精神科醫(yī)師都能充分重視社會心理因素，并能夠嫻熟使用各種心理治療技術(shù)，相信精神科醫(yī)師的療效一定超過一個半天可以看40個病人的綜合科醫(yī)師的療效。反之，如果精神科醫(yī)師不能掌握和運(yùn)用心理治療技術(shù)，主動放棄本學(xué)科的傳統(tǒng)優(yōu)勢，精神科就會在這場學(xué)科的競爭中逐漸失去原本屬于自己的陣地。

當(dāng)然，綜合科醫(yī)師也可以學(xué)習(xí)和掌握心理治療的技術(shù)。但是，當(dāng)他們既能充分掌握精神科疾病的一般知識，又能熟練應(yīng)用心理治療技術(shù)時，他們實(shí)際上也就成為了精神科醫(yī)師的一部分，這為我們所樂見，為精神衛(wèi)生事業(yè)所樂見！

強(qiáng)調(diào)重視社會心理因素和加強(qiáng)心理治療并不意味著忽視生物學(xué)因素和貶低藥物治療的作用，只是強(qiáng)調(diào)作為合格的精神科醫(yī)生，應(yīng)該學(xué)會“兩條腿走路”。

實(shí)際上，雖然精神科疾病的病因和病種多種多樣，但主要靠藥物等生物學(xué)手段來治療的精神疾病其實(shí)只占精神科疾病的很少部分。即便是像精神分裂癥這樣的重性精神病，在由中國疾病控制中心精神衛(wèi)生中心和中華醫(yī)學(xué)會精神辦學(xué)分會負(fù)責(zé)編寫的《中國精神障礙防治指南》前言中也明確寫明：“本《指南》的指導(dǎo)思想之一是：精神分裂癥、抑郁障礙、雙相障礙和ADHD的發(fā)生和發(fā)展，都是生物-心理-社會因素綜合作用的結(jié)果，它們的防治必須采取生物-心理-社會的綜合措施。合適的精神藥物治療對上述疾病有肯定的效果，但是不能忽視也不能偏廢心理社會干預(yù)。老年期癡呆雖以生物學(xué)因素為主，但在干預(yù)方面，社會心理干預(yù)仍占重要地位。”［3］

重視社會心理因素的影響，既是精神科的最大特色，也是精神科最大優(yōu)勢所在，同時也是精神科的根基所在。作為精神科醫(yī)生應(yīng)借助精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能的轉(zhuǎn)變這一重要契機(jī)推動生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，使精神科成為實(shí)踐這一模式的名副其實(shí)的先鋒。

1 肖澤萍.將心理治療根植于精神科臨床工作中.上海精神醫(yī)學(xué)，2009，21(4）：193-197.

2 李曉駟.西德精神醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀簡介.國外醫(yī)學(xué)：精神病學(xué)分冊，1990，17(4）：207-211.

3 舒良，司天梅.精神分裂癥防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007.

(本文編輯：張文霞）

上海市醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)?？品謺?010年學(xué)術(shù)會議征文通知

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