慢性乙型肝炎肝纖維化臨床診斷和治療進(jìn)展

倪童天 綜述 陸倫根 審校

全球范圍內(nèi)乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者約3.5億人，是人類(lèi)最常見(jiàn)的病毒性感染之一，其中大部分分布在亞洲地區(qū)。我國(guó)屬于HBV感染高發(fā)區(qū)，2006年衛(wèi)生部關(guān)于全國(guó)1-59歲人群乙型肝炎等有關(guān)疾病血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)人群乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HB－sAg）攜帶率達(dá)7.18%，總數(shù)約1.2億人，慢性乙型肝炎患者約3000萬(wàn)，其中10%～20%可發(fā)展為肝硬化，1%～5%可演變?yōu)楦伟1]。在乙肝病毒導(dǎo)致肝硬化的過(guò)程中，將有一個(gè)慢性的過(guò)程，那就是肝纖維化。肝纖維化的實(shí)質(zhì)是肝組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)（extra cellular matrix，ECM）成分過(guò)度增生與異常沉積，導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)或（和）功能異常的病理變化，結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為肝竇毛細(xì)血管化與肝小葉內(nèi)以及匯管區(qū)纖維化，功能上可以表現(xiàn)為肝功能減退、門(mén)靜脈高壓等。乙肝病毒的感染導(dǎo)致了肝臟的慢性炎癥，機(jī)體對(duì)炎癥的反復(fù)修復(fù)反應(yīng)則導(dǎo)致了肝纖維化的發(fā)生。然而，肝纖維化是可逆的，早期進(jìn)行診斷并進(jìn)行有效的治療將有助于抑制肝纖維化的發(fā)展，并且在一定程度上逆轉(zhuǎn)肝纖維化，可減少肝硬化的發(fā)生而提高慢性乙型病毒性肝炎患者的生存率和生活質(zhì)量。

一、乙型病毒性肝炎肝纖維化的臨床診斷進(jìn)展

（一）臨床評(píng)估 如年齡、性別及有無(wú)慢性乙肝病史等。臨床表現(xiàn)可有疲倦乏力、肝區(qū)不適或脹或痛、食欲不振、大便異常，但有些患者臨床表現(xiàn)常不典型或與實(shí)際病情并不相符，單靠臨床表現(xiàn)評(píng)估肝纖維化程度并不可靠，因此需結(jié)合其他指標(biāo)綜合評(píng)估。

（二）乙肝病毒滴度 外周血HBV DNA水平是病毒復(fù)制活躍最直接和可靠的標(biāo)志，其載量能直接代表患者病毒血癥水平。HBV持續(xù)復(fù)制是慢性乙型肝炎及活動(dòng)性乙型肝炎肝硬化發(fā)生的始動(dòng)因子。有研究[2]顯示，增高的HBV DNA水平是肝纖維化的最重要危險(xiǎn)因素，在患者血清HBV DNA水平分別低于 300copies/mL，300～（9.9×103）copies/mL，（1.0～9.9）×104copies/mL，（1.0～9.9）×105copies/mL，高于 1.0×106copies/mL時(shí)，肝纖維化累計(jì)發(fā)生率分別為4.5%、5.9%、9.8%、23.5%和36.2%。同時(shí)，HBV DNA水平也是評(píng)估肝纖維化的獨(dú)立指標(biāo)。

（三）血清學(xué)評(píng)估 包括直接指標(biāo)和間接指標(biāo)。直接指標(biāo)包括透明質(zhì)酸（HA）、層粘素（LN）、Ⅳ型膠原（CIV）、11I型前膠原肽（PⅢNP）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）和組織金屬蛋白酶抑制劑（TlMPs）等，其中HA是最具臨床實(shí)用價(jià)值的指標(biāo)，它可反映肝纖維化的程度、活動(dòng)性，對(duì)判斷預(yù)后有重要臨床意義[3]。間接指標(biāo)包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、球蛋白、白/球蛋白比值、總膽紅素、ALT、AST、GGT和載脂蛋白A（Apo A）等。而近年來(lái)許多臨床研究表明，血清學(xué)聯(lián)合檢測(cè)可以更好地評(píng)估肝纖維化程度，如Fibrotest，其包括5項(xiàng)指標(biāo)：a2-巨球蛋白、結(jié)合珠蛋白、載脂蛋白A1、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和總膽紅素，并結(jié)合年齡、性別和體重指數(shù)（BMI）調(diào)整，趙連榮[4]等研究表明，F(xiàn)ibrotest可以準(zhǔn)確地估計(jì)慢性乙型肝炎患者有無(wú)顯著纖維化，可使45.5%的患者避免進(jìn)行肝臟活檢，并保證87.5%的診斷準(zhǔn)確率。另有研究[5]指出，在免疫耐受的CHB患者中，血清ALT聯(lián)合年齡及HBV DNA水平的評(píng)估，可以起到預(yù)知乙型肝炎肝纖維化的作用，尤其當(dāng)ALT＞39U/L（男性），ALT＞18U/L（女性），年齡＞31歲，HBV DNA＜4×107copies/mL時(shí)，對(duì)2級(jí)肝纖維化診斷的敏感性和特異性最好，其參數(shù)水平對(duì)于指導(dǎo)臨床肝臟活檢有重要意義。另有Forns指數(shù)（包括血小板數(shù)、GGT、年齡和膽固醇）、APRI（AST與血小板比值）等多個(gè)非創(chuàng)傷性綜合指標(biāo)診斷模型，其敏感性和特異性也較高。

（四）基因型 乙肝病毒基因的遺傳異質(zhì)性已經(jīng)被確定。通過(guò)乙肝病毒的核苷酸序列，8種基因型（A到H）已被歸類(lèi)，他們?cè)谌澜绲姆植嘉恢酶饔胁町?，A型廣泛分布于歐洲西北部、北美和非洲中部。B型和C型僅僅分布于亞洲。D型在全世界都有發(fā)現(xiàn)，主要流行于地中海、中東和南非，尤其是印度。E型被發(fā)現(xiàn)于非洲的撒哈拉地區(qū)。F型主要在美洲的南部和中部[6]。HBV基因型的重要性還未在臨床實(shí)踐中建立，基因型的預(yù)測(cè)值在預(yù)后和治療反應(yīng)的前瞻性研究中至今尚未被評(píng)估，有待進(jìn)一步研究[7]。

（五）影像學(xué)診斷

1.B型超聲 超聲波診斷在臨床上比較常用，但對(duì)早期肝纖維化并不敏感。

2.瞬時(shí)彈性超聲（Fibroscan） 這項(xiàng)技術(shù)基于組織學(xué)的彈性來(lái)推導(dǎo)肝纖維化的程度。原理是使用無(wú)痛的機(jī)械脈沖（50Hz的低頻率彈性波）從皮膚傳導(dǎo)至肝臟，通過(guò)使用圖像傳感器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)波的進(jìn)程，波的速度約快，肝纖維化程度越高。它具有可靠、安全和可重復(fù)的特點(diǎn)[8]。該項(xiàng)檢查對(duì)慢性病毒性肝炎是最早受益的，也代表了肝纖維化非創(chuàng)傷性檢查的新臺(tái)階[9]。

3.CT檢查 常規(guī)CT檢查僅能在肝硬變后肝臟大體形態(tài)發(fā)生變化后進(jìn)行診斷，不能衡量肝纖維化程度和分期。CT灌注成像：通過(guò)測(cè)量出肝血流量、肝血容量、平均通過(guò)時(shí)間、表面通透性和肝動(dòng)脈灌注分?jǐn)?shù)及肝臟灌注指標(biāo)，可對(duì)肝硬化的程度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

4.彈性成像MRI 其原理類(lèi)似瞬時(shí)彈性超聲，也用于測(cè)定組織彈性度。Yin等[10]研究顯示磁共振彈性成像能安全和有效地評(píng)估肝纖維化程度，能鑒別中、重度（S2～4）和輕度（S0～1）肝纖維化，其敏感度和特異性分別為86%和85%，并且可以在早期篩選那些考慮要做肝活檢的患者，給出合適的評(píng)估。

（六）組織病理學(xué)檢查 肝組織病理學(xué)檢查是明確診斷、衡量炎癥與纖維化程度、以及判定藥物療效的最重要依據(jù)。肝活組織檢查的基本要求包括：力求用粗針穿刺（最好用14G），標(biāo)本長(zhǎng)度1cm以上，至少在鏡下包括6個(gè)以上匯管區(qū)。肝活組織檢查標(biāo)本應(yīng)做連續(xù)切片，常規(guī)做蘇木精-伊紅、Masson三色染色和網(wǎng)狀纖維染色。根據(jù)纖維增生程度與部位，將肝纖維化程度分別分為l～4期。也可參照Knodell、Ishak、Scheuer和Chevallier等評(píng)分系統(tǒng)了解肝臟纖維化程度[11]。

二、乙型病毒性肝炎肝纖維化的治療進(jìn)展

（一）治療目的 最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、肝細(xì)胞癌（Hepatocellualar carcinoma，HCC）及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長(zhǎng)存活時(shí)間和改善生活質(zhì)量[1]。

（二）病因治療 即抗乙肝病毒治療，主要分為干擾素和核苷類(lèi)兩種藥物。前者包括普通干擾素α（IFN-α）和長(zhǎng)效聚乙二醇化干擾素（Peg IFN-α），它們能結(jié)合于其特異的細(xì)胞表面受體，誘導(dǎo)細(xì)胞表達(dá)多種廣譜的抗病毒蛋白通過(guò)免疫機(jī)制抑制HBV。干擾素主要優(yōu)點(diǎn)是療程短，應(yīng)答持久及無(wú)耐藥突變，但其副作用較多，嚴(yán)重者可致骨髓抑制，故不適合用于肝硬化失代償及免疫抑制的患者，而且普通干擾素用藥不便。Lin[12]等研究發(fā)現(xiàn)，在長(zhǎng)達(dá)15年的IFN-α治療e抗原陽(yáng)性的慢性乙肝患者中，只有17.8%的患者發(fā)生的肝硬化，而在非治療組，有33.7%的患者發(fā)生肝硬化。在e抗原陰性的患者中，如果能夠?qū)Ω蓴_素α產(chǎn)生持久生化應(yīng)答，就可以顯著減緩肝纖維化進(jìn)展，而對(duì)那些復(fù)發(fā)和無(wú)應(yīng)答的患者作用不明顯[13]。使用聚乙二醇化干擾素治療e抗原陽(yáng)性的患者1年，有22%的患者組織學(xué)改善（Ishak評(píng)分下降1以上）[14]。且不同的HBV的基因型對(duì)干擾素的應(yīng)答反應(yīng)各不相同[15]。

核苷類(lèi)藥物的出現(xiàn)是治療慢性乙肝的里程碑，目前我國(guó)已有拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）、恩替卡韋（ETV）和替比夫定（LdT）這四種藥物被批準(zhǔn)用于抗HBV治療，而替諾福韋也已被歐盟批準(zhǔn)用于抗乙肝病毒治療。核苷類(lèi)藥物的特點(diǎn)是口服給藥方便安全，但只有長(zhǎng)期治療才可能實(shí)現(xiàn)持久應(yīng)答，主要的不良反應(yīng)是耐藥的出現(xiàn)。

拉米夫定通過(guò)抑制HBV DNA合成來(lái)發(fā)揮作用，但不能抑制及清除肝細(xì)胞內(nèi)病毒的共價(jià)閉合環(huán)狀DNA分子（covalently closed circularDNA，cccDNA）。而且，長(zhǎng)期服用拉米夫定后病毒的突變率增高，第一年24%，第二年38%，第三年50%，第四年67%[16]。臨床試驗(yàn)表明，正規(guī)服用拉米夫定（100mg/天）4年，病毒清除率可達(dá)42%，同時(shí)，對(duì)于預(yù)示肝臟合成功能的ALT、血清白蛋白和凝血酶原時(shí)間都有改善[17]。Yuen[18]等發(fā)現(xiàn)，服用拉米夫定1年，對(duì)于產(chǎn)生YMDD變異的患者，炎癥壞死改善率和肝纖維化進(jìn)展的比率為57.1%和14.3%，而對(duì)于沒(méi)有產(chǎn)生YMDD變異的患者為55%和15%，在治療3年時(shí)，分別為57.9%、26.3%、50%和16.7%，即在治療產(chǎn)生YMDD變異的患者1年后，拉米夫定的抗纖維化作用已經(jīng)不明顯。阿德福韋酯可抑制HBV DNA逆轉(zhuǎn)錄及DNA復(fù)制過(guò)程，對(duì)病毒蛋白表達(dá)無(wú)直接抑制作用，但其抗病毒作用較拉米夫定弱，起效慢，常規(guī)劑量為每天口服10mg。治療48周后，HBeAg陽(yáng)性患者的組織學(xué)改善率為68%，炎癥壞死改善率為71%，HBeAg陰性患者的組織學(xué)改善率69%，炎癥壞死改善率為74%[19]。對(duì)HBeAg陽(yáng)性的患者治療5年后，炎癥壞死改善率和肝纖維化的改善比率為67%和60%，約48%還能獲得血清學(xué)轉(zhuǎn)化，安全性及耐受性良好[20-21]。

恩替卡韋是一種新的環(huán)戊基脫氧鳥(niǎo)苷類(lèi)似物，它可以選擇性的抑制HBV DNA聚合酶，對(duì)病毒DNA復(fù)制的起始、逆轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈及正鏈的延長(zhǎng)均有作用，常規(guī)劑量0.5mg每天。Kobashi等[22]的研究表明，在使用恩替卡韋治療48周時(shí)，組織學(xué)改善率（Knodell炎癥評(píng)分減少≥2分，并且相比基線無(wú)Knodell纖維化評(píng)分惡化）可達(dá)80%，平均改善分?jǐn)?shù)為-4.6分。

替比夫定是一種抗HBV活性較強(qiáng)的核苷類(lèi)似物，臨床試驗(yàn)[23]發(fā)現(xiàn)，替比夫定對(duì)HBV復(fù)制的抑制作用強(qiáng)于拉米夫定，每天口服600mg，治療52周時(shí)，對(duì)HBeAg陽(yáng)性的患者治療應(yīng)答率為75.3%，組織學(xué)應(yīng)答率為64.7%，對(duì)HBeAg陰性的患者其治療應(yīng)答率及組織學(xué)應(yīng)答與拉米夫定相似，在降低HBV DNA水平及耐藥率方面要明顯優(yōu)于拉米夫定。

替諾福韋是個(gè)新型的、有潛力的HBV DNA逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，常規(guī)劑量每天口服300mg。有研究[19]顯示，替諾福韋治療48周后，HBeAg陽(yáng)性患者的組織學(xué)改善率為74%，炎癥壞死改善率為78%，HBeAg陰性患者的組織學(xué)改善率72%，炎癥壞死改善率為78%，其抑制病毒效果、使血清ALT恢復(fù)正常的比率都強(qiáng)于阿德福韋酯。

核苷類(lèi)似物的耐藥性可能與之前的乙肝病毒治療、順應(yīng)性、遺傳障礙、HBV DNA的預(yù)處理水平及病毒抑制的程度有關(guān)，基因突變所造成的交叉耐藥將限制未來(lái)的治療選擇，足夠的監(jiān)測(cè)保證了應(yīng)答反應(yīng)的效果及避免耐藥的產(chǎn)生[24]。

（三）特異性抗肝纖維化治療 由于肝星狀細(xì)胞（HSC）的活化是纖維化的中心事件，抑制HSC活化和抑制ECM合成，促進(jìn)降解，成為抗肝纖維化的關(guān)鍵措施?？寡趸瘎┤鏥itE、磷脂酰膽堿、水飛薊素和S-腺苷蛋氨酸（SAM）可抑制肝星狀細(xì)胞（HSC）活化從而減輕肝損傷和纖維化[25]，抑制ECM合成，促進(jìn)ECM 降解。熊去氧膽酸對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化的肝纖維化有效。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，具有抑制HSC活化和抗纖維化作用[26]，干擾素γ和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子也有一定作用。Murata[27]等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肝纖維化肝部分切除術(shù)的患者，血小板生成素可以起到減少肝纖維化程度以及刺激肝細(xì)胞再生的作用，這對(duì)肝纖維化的患者可能有潛在的幫助。另外，如甘露糖-6-磷酸[28]等針對(duì)不同靶點(diǎn)的肝纖維化靶向治療也取得了一定的進(jìn)展，療效需待更多實(shí)驗(yàn)來(lái)評(píng)估。

（四）中藥治療 許多中藥如苦參素、扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片等都有一定效果[11]，但尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)支持。

綜上所述，在過(guò)去的幾年中慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床診斷和治療都取得了很大的發(fā)展，治療主要以抗病毒治療為主，而藥物的安全性和耐藥性成為影響治療選擇的重要因素，定期監(jiān)測(cè)HBV DNA水平及肝纖維化指標(biāo)，同時(shí)輔以特異性抗纖維化治療及中西醫(yī)結(jié)合治療將成為有效的策略。

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