急性壞疽性膽囊炎的臨床診治和手術(shù)技巧的體會(huì)

牛曉明, 趙 瑛 (山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外科, 太原 030001)

急性膽囊炎是普外科常見(jiàn)的急腹癥[1],隨著生活水平的提高,膽囊炎發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。國(guó)外大宗病例資料報(bào)道,急性膽囊炎病例中壞疽性膽囊炎約占 20%[2]。此種情況多發(fā)生在高齡、伴有心血管疾病、代謝性疾病、感染、創(chuàng)傷或患有全身性嚴(yán)重疾病的病人。由于病情發(fā)展迅速,又缺乏對(duì)膽囊壞疽敏感而有效的觀察指標(biāo),使診斷和治療發(fā)生困難,導(dǎo)致手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥增加,尤其在基層醫(yī)院更加突出?，F(xiàn)對(duì) 52例壞疽性膽囊炎的臨床資料進(jìn)行分析,探討壞疽性膽囊炎的臨床特點(diǎn)及手術(shù)技巧,以指導(dǎo)臨床治療。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 收集我院 2001-01～2008-12經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的壞疽性膽囊炎患者 52例,男 35例,女 17例,年齡 31-76歲,平均 56.8歲。本次發(fā)病時(shí)間 10 h-4 d,平均 2.5 d;3 d內(nèi)就診者 43例(82.7%)。

1.2 臨床特點(diǎn) 本組病例中體溫有明顯升高者 41例(78.8%);典型膽絞痛者 29例;腹部有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張者有 16例;合并鞏膜黃染者 11例;惡心、嘔吐 12例;右上腹包塊 31例;伴有心血管系統(tǒng)疾病 14例(26.9%),糖尿病 9例(17.3%),慢性肺部疾病 5例;有上腹部手術(shù)史 5例。血 WBC＜15×109/L 17例,＞17×109/L 11例,＞20×109/L 24例。全部病例均行 B超檢查示膽囊炎,41例顯示結(jié)石,膽囊增大明顯,最大為 16.8 cm×6.5 cm,膽囊壁增厚呈強(qiáng)回聲帶,并出現(xiàn)雙邊影,或膽囊內(nèi)呈現(xiàn)稀疏或密集的回聲點(diǎn),或可見(jiàn)膽囊周?chē)木窒扌砸盒园祬^(qū)。

1.3 術(shù)中探查 52例中膽囊壞疽并穿孔 9例,單純膽囊壞疽 43例,腹腔均有膽汁性滲出液,約 100-700ml。膽囊與周?chē)M織粘連者 46例。膽囊腫大張力明顯增高者 41例,膽囊直徑約13.7-18.5 cm,平均 16.8 cm(取每個(gè)膽囊最長(zhǎng)直徑計(jì)量)。本組 52例膽囊內(nèi)均為膿性白色或褐色膽汁,膽囊壁化膿壞疽,十二指腸韌帶及 Calot三角區(qū)域充血、水腫,與周?chē)M織廣泛粘連,膽囊管及膽囊動(dòng)脈解剖十分困難。

1.4 手術(shù)方法 行逆行膽囊切除 21例;逆行膽囊切除及膽總管切開(kāi)引流術(shù) 9例;膽囊部分切除 13例;膽囊造瘺及膽總管切開(kāi)引流 3例;單純膽囊造瘺6例。

2 結(jié)果

本組術(shù)后切口感染 5例,切口延遲愈合 1例,電解質(zhì)紊亂 6例,常規(guī)拔除 T管 10例,延遲拔管 2例。最長(zhǎng)置管時(shí)間 45 d。治愈49例(94.2%);好轉(zhuǎn) 3例(5.8%)。術(shù)后 8-14 d B超復(fù)查為無(wú)殘余結(jié)石,右上腹肝下未見(jiàn)積液及其他異常。復(fù)查血象及肝功能均正常。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)

3.1.1 癥狀與體征 腹痛是主要癥狀,常在進(jìn)油膩食物之后,上腹部出現(xiàn)絞痛或持續(xù)性疼痛,可放射至右肩或右背部。當(dāng)膽囊腫大,炎癥刺激鄰近腹膜時(shí),疼痛的癥狀更為突出。如膽囊位置很高,常沒(méi)有上腹部的疼痛,而右肩部的放射痛則更加明顯。同時(shí)伴惡心、嘔吐,部分患者由于急性炎癥、水腫,波及肝外膽管而出現(xiàn)黃疸。隨著病情發(fā)展,腹痛持續(xù)加重,可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱,甚至嚴(yán)重的全身感染癥狀,此情況在老年人更為突出。大多數(shù)的患者在右上腹部有壓痛,肌緊張,Murphy征陽(yáng)性,?？梢杂|到腫大而有觸痛的膽囊。由于病程較長(zhǎng),腫大的膽囊被大網(wǎng)膜包裹,在右上腹部可觸及一邊界不清的炎性腫塊。但由于老年人對(duì)疼痛的反應(yīng)性差,壞疽性膽囊炎時(shí)癥狀與臨床表現(xiàn)多不相符,體溫升高不明顯[3]。

3.1.2 白細(xì)胞的改變 白細(xì)胞總數(shù)升高是預(yù)測(cè)膽囊壞疽最有價(jià)值的指標(biāo)[4]。Merriam等[5]指出,WBC＞15×109/L的急性膽囊炎患者應(yīng)考慮壞疽的可能性,WBC＞17×109/L應(yīng)高度懷疑;WBC＞20×109/L時(shí)應(yīng)確信已發(fā)生壞疽。但對(duì)于免疫功能低下的患者,其白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能低于此標(biāo)準(zhǔn)。在本組病例中,有 67.3%(35/52)的膽囊壞疽者 WBC≥17×109/L。

3.1.3 B超檢查 B超檢查是術(shù)前診斷壞疽性膽囊炎最敏感的方法之一。文獻(xiàn)報(bào)道壞疽性膽囊炎的B超診斷結(jié)果可分為Ⅲ型[6]。Ⅰ型膽囊壁顯示彌漫性一致高回聲,有的增厚,有的不增厚,手術(shù)及病理證實(shí)只是黏膜壞死,尚未出血和累及全層;Ⅱ型在增厚的膽囊壁中可以顯示連續(xù)或間斷的細(xì)窄弱回聲帶,即所謂雙邊影,是漿膜下組織浸潤(rùn)、水腫、壞死和出血的結(jié)果;Ⅲ型膽囊壁有斑片狀,幾乎累及全層的不均質(zhì)的局限性回聲,可有一處或多處,手術(shù)病理證實(shí)為累及全層的壞死。因此 B超可作為診斷本病的首選檢查方法。

3.2 手術(shù)技巧 膽囊切除術(shù)的歷史悠久,但其嚴(yán)重并發(fā)癥是醫(yī)源性肝門(mén)部膽管損傷。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為 0.27%-0.78%[7],國(guó)外 Moossa等報(bào)道美國(guó)發(fā)生率為 5%[8]。特別是在膽囊急性炎癥期,Calot三角充血、水腫,解剖部位不清楚,加之膽囊動(dòng)脈及膽囊管多變異,或術(shù)中過(guò)度牽拉、膽囊切除方法不當(dāng)?shù)?增加了膽總管損傷的可能性。因此可采用膽囊大部分切除術(shù),必要時(shí)行膽囊造瘺術(shù)。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大或無(wú)法耐受手術(shù)的病人,可采用經(jīng)皮膽囊造口術(shù)或通過(guò)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)[9]。

3.2.1 膽囊大部分切除法的手術(shù)要點(diǎn) 分離粘連后探查膽管及周?chē)鞴?用生理鹽水紗布圍于膽囊底部,切開(kāi)膽囊吸盡膽汁或膿液,取出結(jié)石,用碘酊紗布涂擦壞疽的膽囊黏膜,然后由膽囊底部開(kāi)始距肝 1 cm處用電刀切除大部分游離的膽囊,直至膽囊頸部。在膽囊頸部向膽囊管方向插入膽道探條引導(dǎo)顯露膽囊管及與膽總管的關(guān)系,直視下距膽總管0.5 cm處結(jié)扎或縫扎膽囊管。膽囊床黏膜電凝燒灼后用生理鹽水擦洗間斷縫合膽囊壁殘緣。常規(guī)膽囊床及小網(wǎng)膜孔放置引流管,特別是膽囊床漿膜未能較好縫合者,更要放置引流管[10]。合并膽總管結(jié)石者常規(guī)探查取石,并放置 T管引流。此方法避開(kāi)了解剖困難而費(fèi)時(shí)的 Calot三角,降低了因解剖關(guān)系不清或移位帶來(lái)的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn),減少了術(shù)中出血,縮短了手術(shù)時(shí)間,減輕了麻醉對(duì)生理機(jī)能干擾的副作用,利于術(shù)后康復(fù)。

3.2.2 膽囊造瘺的手術(shù)要點(diǎn) 在膽囊大部分切除的基礎(chǔ)上,留下與肝臟相鄰的部分膽囊壁,放一蘑菇狀導(dǎo)管引流,縫合部分殘留膽囊?；颊呋謴?fù)后,經(jīng)導(dǎo)管造影,如無(wú)殘石且膽道引流通暢,即可拔除導(dǎo)管。對(duì)于多數(shù)患者特別是年老體弱者,手術(shù)應(yīng)以解除梗阻和通暢引流為目的,力爭(zhēng)縮短手術(shù)時(shí)間,減輕手術(shù)創(chuàng)傷,避免加重或發(fā)生休克,此手術(shù)方法即可去除病灶又避免了病人再次手術(shù)的痛苦。

急性壞疽性膽囊炎是膽囊炎急性炎癥發(fā)展的嚴(yán)重階段。由于膽囊動(dòng)脈是終末動(dòng)脈,加之動(dòng)脈粥樣硬化,炎癥累及膽囊壁微血管加重膽囊壁進(jìn)一步缺血,最終導(dǎo)致膽囊壁壞死;同時(shí) Fagan等[11]認(rèn)為糖尿病是膽囊壞疽較敏感的預(yù)測(cè)因素之一,因此高齡患者合并心血管疾病和糖尿病時(shí),更易引起壞疽性膽囊炎,死亡率較高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和發(fā)熱是反映膽囊炎癥嚴(yán)重程度的指標(biāo),B超檢查在早期診斷中也有著重要的意義。術(shù)中為避免損傷膽總管,不宜勉強(qiáng)分離、強(qiáng)行切除膽囊,可采用膽囊大部分切除或膽囊造瘺術(shù),要求每一位醫(yī)生對(duì)每一個(gè)病例的手術(shù)都要做到高度重視,才能保證手術(shù)的成功[12]?？傊缙谠\斷、完善的術(shù)前準(zhǔn)備、合理的手術(shù)方法才是提高治愈率降低死亡率的關(guān)鍵。

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