醫(yī)療保障制度發(fā)展的“東亞道路”：中日韓全民醫(yī)保政策比較

李蓮花

（東京大學(xué)人文社會(huì)系，日本東京）

醫(yī)療保障制度發(fā)展的“東亞道路”：中日韓全民醫(yī)保政策比較

李蓮花

（東京大學(xué)人文社會(huì)系，日本東京）

隨著近幾年中國(guó)社會(huì)的急劇轉(zhuǎn)型和社會(huì)保障制度建設(shè)步伐的加快，東亞社會(huì)保障研究正面臨新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。通過(guò)比較日本、韓國(guó)和中國(guó)在不同的社會(huì)轉(zhuǎn)型期面臨的醫(yī)療保障問(wèn)題的特征及其解決途徑，可以發(fā)現(xiàn)，這三個(gè)國(guó)家在醫(yī)療保障方面走出了一條不同于世界上其他地區(qū)的“東亞道路”，其主要特征是社會(huì)保險(xiǎn)方式與普惠主義的結(jié)合、龐大的地區(qū)性醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以及政府對(duì)非正規(guī)部門人員的巨額財(cái)政補(bǔ)助。日本、韓國(guó)和中國(guó)最終走向相似的醫(yī)療保障道路，是由于它們共同的后發(fā)性工業(yè)化，以及由此導(dǎo)致的大規(guī)模人口移動(dòng)，要求政府對(duì)此采取相應(yīng)的對(duì)策。而快速經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)的財(cái)政收入的增加，為政府改變以往偏向于工業(yè)部門的發(fā)展主義經(jīng)濟(jì)政策，增加對(duì)非正規(guī)部門的再分配提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，醫(yī)療保障的“東亞道路”是后發(fā)的工業(yè)化成功國(guó)家/地區(qū)的社會(huì)政策模式，賦予東亞地區(qū)的社會(huì)政策不同于其他地區(qū)的個(gè)性。

全民醫(yī)保；醫(yī)療保險(xiǎn)；東亞；日本；韓國(guó)

一、引言

自1990年代中期以來(lái)，東亞社會(huì)政策/社會(huì)保障（East Asian Social Policy or Social Security）在社會(huì)保障研究中異軍突起，并快速發(fā)展成為一個(gè)嶄新的、生機(jī)勃勃的研究領(lǐng)域。是什么原因促使人們開始關(guān)注東亞?首先是1997年爆發(fā)的亞洲金融危機(jī)，它暴露了東亞經(jīng)濟(jì)奇跡背后脆弱的社會(huì)安全網(wǎng)，把社會(huì)保障這一內(nèi)政問(wèn)題提高到了國(guó)際高度。然而，真正催生和促進(jìn)這一領(lǐng)域發(fā)展的是近十年來(lái)該地區(qū)社會(huì)保障建設(shè)所取得的舉世矚目的發(fā)展。尤其是90年代末以后，韓國(guó)快速步入福利國(guó)家行列，以及中國(guó)社會(huì)保障制度建設(shè)的突飛猛進(jìn)，從根本上改變了東亞地區(qū)的社會(huì)政策景象。正如60-70年代以后東亞的經(jīng)濟(jì)騰飛對(duì)古典的發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)乃至整個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)都提出了全新的挑戰(zhàn)，東亞社會(huì)政策的的發(fā)展也正在要求既有的社會(huì)政策和福利國(guó)家理論范式進(jìn)行理論上的刷新。

2002年以后，隨著“和諧社會(huì)”的提出和改革開放的進(jìn)一步深化，中國(guó)的社會(huì)保障制度建設(shè)進(jìn)入了一個(gè)嶄新的時(shí)代，制度建設(shè)的重點(diǎn)從城市職工轉(zhuǎn)移到農(nóng)民、城市非從業(yè)居民等群體，這一變化集中體現(xiàn)在以“全民醫(yī)保”為目標(biāo)的醫(yī)療保障改革中。有關(guān)醫(yī)療保障模式選擇和各國(guó)經(jīng)驗(yàn)的研究層出不窮，包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的醫(yī)改爭(zhēng)論更是如火如荼。但是由于種種原因，研究者對(duì)國(guó)際上醫(yī)療保障模式的研究和分析主要側(cè)重于歐美國(guó)家，對(duì)東亞地區(qū)或其他發(fā)展中國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)探討甚少。而這些地區(qū)，尤其是東北亞的日本、韓國(guó)，作為從農(nóng)業(yè)社會(huì)快速轉(zhuǎn)型到工業(yè)社會(huì)的后發(fā)地區(qū)，其醫(yī)療保障制度曾經(jīng)面臨的問(wèn)題與目前我國(guó)的情況更為相似，它們的經(jīng)驗(yàn)也非常值得我們?nèi)パ芯亢涂偨Y(jié)。

在本文里，筆者將簡(jiǎn)單回顧東亞社會(huì)政策研究這十年來(lái)的成果和局限性，強(qiáng)調(diào)跨時(shí)代比較（cross2era comparison）的必要性，并以日本、韓國(guó)和中國(guó)的全民醫(yī)保政策為案例，主張?jiān)卺t(yī)療保障制度方面東亞地區(qū)走出了一條與其他地區(qū)不同的“東亞道路”（East Asian Path），這一道路是東亞地區(qū)特有的工業(yè)化或現(xiàn)代化模式所產(chǎn)生的結(jié)果。

二、文獻(xiàn)回顧：“東亞模式”或“第四種體制”?

從1990年代后半期到迄今為止的東亞社會(huì)政策研究，可以以2005年左右為分界線分為兩個(gè)階段。第一階段主要由歐美學(xué)者主導(dǎo)（東亞地區(qū)的留學(xué)生輔助），主要任務(wù)是概括和介紹各個(gè)國(guó)家和地區(qū)社會(huì)保障制度的歷史發(fā)展和現(xiàn)狀；近幾年，隨著東亞本土學(xué)者逐漸起主導(dǎo)作用，有深度的國(guó)際比較和東亞經(jīng)驗(yàn)的理論化成為主要任務(wù)，東亞社會(huì)政策研究也逐漸進(jìn)入了第二階段。

在第一個(gè)階段，由于東亞地區(qū)內(nèi)部缺乏社會(huì)政策領(lǐng)域的對(duì)話和交流，試圖從整體上理解東亞社會(huì)政策的主要是西方學(xué)者，而不是本地學(xué)者。因初期的研究視角來(lái)自該地區(qū)的“外部”，研究的主要興趣集中在東亞的“特殊性”上。例如， Goodman和Peng在1996年的論文中，以日本、韓國(guó)以及臺(tái)灣地區(qū)為案例，把東亞福利體系概括為“向日本看齊的東亞社會(huì)福利模式”（Japan-focused East Asian social welfare model），其主要特征是：（1）強(qiáng)有力的家庭福利；（2）按職業(yè)區(qū)分的、以社會(huì)保險(xiǎn)為主的制度；（3）對(duì)核心勞動(dòng)者的企業(yè)福利[1]。之后，是否存在“東亞福利模式”（East Asian welfare model）成為早期研究的焦點(diǎn)，并引發(fā)了一場(chǎng)小規(guī)模的“東亞福利模式爭(zhēng)論”。

在這一階段，90年代盛行的福利體制理論也對(duì)剛剛誕生的東亞社會(huì)政策研究帶來(lái)了巨大的影響。但是人們很快發(fā)現(xiàn)，東亞很難在埃斯平-安德森的“三個(gè)世界”中找到相應(yīng)的位置，于是就出現(xiàn)了“第四種體制論”。Holliday和 Wilding主張，如果在福利體制理論中再加上第三個(gè)指標(biāo)——經(jīng)濟(jì)和社會(huì)政策之間的關(guān)系，那么，東亞地區(qū)就構(gòu)成第四個(gè)體制——“生產(chǎn)主義福利體制”（productivist welfare regime），其最主要特征就是社會(huì)政策從屬于經(jīng)濟(jì)政策[2][3]。在此延長(zhǎng)線上另有一些學(xué)者借用政治經(jīng)濟(jì)學(xué)中更為普遍的“發(fā)展主義”（develomentalism）來(lái)概括東亞福利體制的特點(diǎn)[4][5]。

雖然這些主張受到了本地學(xué)者們的強(qiáng)烈質(zhì)疑[6][7]，其研究方法也存在諸多問(wèn)題，但上述研究對(duì)東亞社會(huì)政策研究還是作出了不少貢獻(xiàn)。第一，與1980年代到90年代早期的研究不同，他們?cè)噲D從政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度理解東亞社會(huì)政策，而不是依靠儒教或家族等文化人類學(xué)概念來(lái)解釋東亞。第二，他們所關(guān)注的經(jīng)濟(jì)政策和社會(huì)政策之間的關(guān)系，在東亞后發(fā)國(guó)家中確實(shí)是社會(huì)政策的核心問(wèn)題。與此同時(shí)，這些研究在方法論上存在重大的問(wèn)題。如用來(lái)定義生產(chǎn)主義或發(fā)展主義福利體制的關(guān)鍵因素——用 Holliday的用語(yǔ)就是社會(huì)政策對(duì)經(jīng)濟(jì)政策的附屬——很難適用到其他體制，而埃斯平-安德森用來(lái)區(qū)分三個(gè)世界的核心指數(shù)（去商品化和階層化程度）也很難把握東亞的特點(diǎn)。也就是說(shuō)，第四種體制和以往三個(gè)體制之間沒有理論上的整合性，它們是互不相干的。如果用來(lái)規(guī)定第四種體制的指數(shù)不具備普遍性，我們就不能保證世界上不存在第五種體制、第六種體制……這是在瓦解比較福利體制論，而不是繼承和發(fā)展它。另外，第四種體制論也不能解釋和說(shuō)明近幾年來(lái)東亞地區(qū)社會(huì)政策的飛速發(fā)展、東亞內(nèi)部的多樣性，以及那些不帶有生產(chǎn)主義功能的政策，如全民醫(yī)保或全民養(yǎng)老保險(xiǎn)、護(hù)理政策等等。用一句話來(lái)說(shuō)，他們的研究方法是演繹式的，而不是歸納式的，即生產(chǎn)主義或發(fā)展主義的概念不是從這一地區(qū)社會(huì)政策發(fā)展歷史中總結(jié)出來(lái)的，而是從意識(shí)形態(tài)或從經(jīng)濟(jì)政策的角度外加給東亞社會(huì)政策的①例如，在比較四小龍醫(yī)療保障政策后，Holliday不得不承認(rèn)，“顯然，在香港、新加坡和韓國(guó)、臺(tái)灣之間，幾乎在所有層面上存在本質(zhì)上的差異”（Holliday and Wilding 2003：96）。顯然，這種差異是不能用生產(chǎn)主義這種抽象的概念解釋的。。應(yīng)該說(shuō)，這是實(shí)證分析嚴(yán)重缺乏的第一階段的局限性，而不僅僅是某個(gè)個(gè)人或集團(tuán)的研究方法的問(wèn)題。

通過(guò)近十年的積累和探索，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到靠以往的靜態(tài)或水平的比較，很難準(zhǔn)確把握東亞社會(huì)政策的特點(diǎn)。因?yàn)榕c歐美不同，東亞各國(guó)/地區(qū)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城市化、老齡化、政治民主化等各方面都存在巨大的差距。要想正確理解東亞就必須引進(jìn)動(dòng)態(tài)的比較視角，這成為近幾年比較研究的一個(gè)共識(shí)，發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“后發(fā)性”概念逐漸成為一個(gè)關(guān)鍵詞。例如，在日韓國(guó)學(xué)者金成垣基于對(duì)1990年代末韓國(guó)福利改革的經(jīng)驗(yàn)，提出“后發(fā)福利國(guó)家”（late-coming welfare state）的概念，并指出了全球化時(shí)代后發(fā)福利國(guó)家所面臨的兩難（福利需要的增大和全球競(jìng)爭(zhēng)的加?。8]。而日本學(xué)者武川正吾提出跨時(shí)代比較的必要性，并通過(guò)對(duì)二戰(zhàn)后的歐洲、1970年代的日本和1990年代的韓國(guó)的比較，強(qiáng)調(diào)不同時(shí)代國(guó)際環(huán)境對(duì)福利國(guó)家形成的決定性影響，在此基礎(chǔ)上描繪出了另一個(gè)“三個(gè)世界”[6]。

本文繼承上述研究方法，采用跨時(shí)代比較（cross-era comparison）和定性分析的方法，通過(guò)對(duì)日本（1950年代后半期）、韓國(guó)（1980年代）、中國(guó)（最近10年）三個(gè)國(guó)家全民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)過(guò)程和戰(zhàn)略的歷史分析，試圖回答為什么這三個(gè)擁有完全不同歷史經(jīng)驗(yàn)和政治經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的國(guó)家，最終采用了大致相似的醫(yī)療保障體系來(lái)應(yīng)對(duì)社會(huì)轉(zhuǎn)型期的醫(yī)療問(wèn)題。

三、“全民醫(yī)保”：日本、韓國(guó)和中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)

如果采用跨時(shí)代的縱向比較，時(shí)期的選擇就顯得非常重要，因?yàn)樗苯雨P(guān)系到可比較性以及比較分析的結(jié)果。為了比較中日韓三國(guó)的全民醫(yī)保政策，筆者選擇了日本的20世紀(jì)50年代后半期，韓國(guó)的20世紀(jì)80年代，以及中國(guó)的這幾年。根據(jù)筆者長(zhǎng)時(shí)間的研究和觀察，這些歷史時(shí)期對(duì)三個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保障體系建設(shè)乃至整個(gè)社會(huì)政策的形成都具有關(guān)鍵性的意義。第一，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的時(shí)間，日本為1961年，韓國(guó)為1989年，中國(guó)按照政府的目標(biāo)預(yù)計(jì)在2011年實(shí)現(xiàn)90％的覆蓋率；第二，在這些時(shí)期，醫(yī)療保障尤其是全民醫(yī)保，不僅在社會(huì)政策領(lǐng)域而且在整個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)建設(shè)乃至政治上都成為主要議題；第三，在這些時(shí)期，中日韓三國(guó)都經(jīng)歷了經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)和社會(huì)結(jié)構(gòu)的急劇變化，勞動(dòng)力人口大量從農(nóng)村遷往城市，傳統(tǒng)的生活方式和共同體迅速解體，正是這些國(guó)家歷史上關(guān)鍵性的“社會(huì)轉(zhuǎn)型期”。以就業(yè)結(jié)構(gòu)為例，從事第一產(chǎn)業(yè)的人口比重，日本在 1955年至 1965年間從41.1％下降到24.7％，減少了16.4個(gè)百分點(diǎn)；韓國(guó)在1980年至1990年間從34.0％下降到17.9％，減少了16.1百分點(diǎn)；而在有戶口制度限制的我國(guó)，在1998年至2008年間從49.8％下降到39.6％，減少了10.2個(gè)百分點(diǎn)①數(shù)據(jù)來(lái)源：日本總務(wù)省《國(guó)勢(shì)調(diào)查》，韓國(guó)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)（http://www.kosis.kr），中國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)（http://219.235.129.58/report YearQuery.do?id=0300）。。這種速度在國(guó)際上都是非常罕見的。這一數(shù)據(jù)還不包括非農(nóng)業(yè)人口從地方到大城市的移動(dòng)。隨著社會(huì)流動(dòng)性的加劇和生活、社會(huì)結(jié)構(gòu)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)化，各種社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)也迅速增大，成為快速發(fā)展中的不穩(wěn)定因素。醫(yī)療保障問(wèn)題就是最有代表性的社會(huì)問(wèn)題之一。下面，筆者將以非雇人員（non-employees）的醫(yī)療保障制度為主，簡(jiǎn)單回顧日本、韓國(guó)和正在推行中的我國(guó)全民醫(yī)保政策的主要措施及其特點(diǎn)。

（一）日本：1961年“國(guó)民皆保險(xiǎn)”

1868年明治維新以后，日本擺脫了淪為西方殖民地的危險(xiǎn)，政治上逐漸走上帝國(guó)主義的同時(shí)，經(jīng)濟(jì)上開始了自主工業(yè)化。尤其在第一次世界大戰(zhàn)后，日本大力發(fā)展重化工業(yè)，大型企業(yè)應(yīng)運(yùn)而生，隨之也出現(xiàn)了對(duì)男性熟練勞動(dòng)力的保護(hù)問(wèn)題。1922年，日本制定了第一部醫(yī)療保險(xiǎn)法令——“健康保險(xiǎn)法”（因翌年的關(guān)東大地震，正式實(shí)行推遲到1927年）。日本的健康保險(xiǎn)效仿德國(guó)的疾病保險(xiǎn)，采用分散的組合方式，一定規(guī)模以上的企事業(yè)機(jī)構(gòu)可以組織自己的健康保險(xiǎn)組合（日語(yǔ)為“組合管掌健康保險(xiǎn)”），有權(quán)自行規(guī)定保費(fèi)和法定給付之外的附加給付（如對(duì)家屬醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)助、健康體檢等）。而對(duì)5人以上的中小型企業(yè)，政府設(shè)立了統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)組合（日語(yǔ)為“政府管掌健康保險(xiǎn)”），統(tǒng)一制定保費(fèi)和給付內(nèi)容。健康保險(xiǎn)，尤其是大企業(yè)的組合管掌健康保險(xiǎn)集中體現(xiàn)了日本醫(yī)療保險(xiǎn)體系（乃至整個(gè)社會(huì)保障制度）的重要側(cè)面，即“分散性”和“準(zhǔn)企業(yè)福利”性格。

與健康保險(xiǎn)一道構(gòu)成日本醫(yī)療保險(xiǎn)體系兩大支柱的另一制度——國(guó)民健康保險(xiǎn)，是在戰(zhàn)爭(zhēng)爆發(fā)以后的1938年，為了減輕日益困窘的農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善農(nóng)民及農(nóng)村出身的士兵們的健康狀況而實(shí)施的。起初，國(guó)民健康保險(xiǎn)也采用組合方式，成立非政府的國(guó)民健康保險(xiǎn)組合，組合的成立和加入均為任意。這一制度在戰(zhàn)時(shí)迅速擴(kuò)大到廣大農(nóng)村，但是在戰(zhàn)后的極度混亂中大多數(shù)組合名存實(shí)亡，幾近崩潰。1948年，日本政府被迫對(duì)國(guó)民健康保險(xiǎn)實(shí)行公營(yíng)化，由地方政府（市町村）直接管理國(guó)民健康保險(xiǎn)，之后又不得不投入一定比例的中央政府補(bǔ)助來(lái)支援國(guó)民健康保險(xiǎn)的財(cái)政。

到了50年代中期，日本經(jīng)濟(jì)基本恢復(fù)到戰(zhàn)前水平，極度的饑餓和普遍貧困得到了緩解。農(nóng)民、城市自雇人員、5人以下零碎企業(yè)勞動(dòng)者等不能享受公共醫(yī)療保障的人群的醫(yī)療問(wèn)題迅速上升到重要的政治議程上。1957年版的《厚生白皮書》指出：“醫(yī)療保障制度的確立是眼下我國(guó)社會(huì)保障制度中需要解決的最緊迫的問(wèn)題。”為了解決這一問(wèn)題，日本政府在1957年制定了“國(guó)民健康保險(xiǎn)普及四年計(jì)劃”，決定用1957 -1960的四年時(shí)間，在全國(guó)所有城市和農(nóng)村實(shí)施強(qiáng)制性的國(guó)民健康保險(xiǎn)，讓所有國(guó)民都能享受公共醫(yī)療保障。同時(shí)，為了保證國(guó)民健康保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施，決定由政府負(fù)擔(dān)國(guó)民健康保險(xiǎn)支出（療養(yǎng)給付費(fèi)）的20％。1955年后日本經(jīng)濟(jì)超乎政府和專家們的預(yù)想，持續(xù)高速增長(zhǎng)。它一方面大大增強(qiáng)了政府、企業(yè)和家庭對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)能力，另一方面因就業(yè)機(jī)會(huì)的增加，擴(kuò)大了被雇人員健康保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍。到1960年3月，國(guó)民健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。隨著1961年4月繳費(fèi)制國(guó)民年金的啟動(dòng)，日本正式步入“國(guó)民皆保險(xiǎn)皆年金”的新時(shí)代。

在此我們不能深入探討日本全民醫(yī)保的具體實(shí)現(xiàn)過(guò)程和內(nèi)容，但可以指出它的主要特點(diǎn)。第一，在醫(yī)療保障方面，日本政府自始至終以社會(huì)保險(xiǎn)為主，對(duì)醫(yī)療問(wèn)題的解決方式主要體現(xiàn)在對(duì)需求的社會(huì)化（醫(yī)療保險(xiǎn)），而不是對(duì)供給的社會(huì)化（醫(yī)療服務(wù)的公營(yíng)化）。第二，日本的醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要由兩大塊組成：一塊是按職業(yè)和身份非常細(xì)分化的“雇員保險(xiǎn)”或稱職工保險(xiǎn)（employees’insurance），它以雇傭關(guān)系為參保條件；另一塊是包攬所有沒有加入雇員保險(xiǎn)的“地區(qū)保險(xiǎn)”（regional insurance），即國(guó)民健康保險(xiǎn)，它以居住作為參保的條件。從參保人數(shù)看，后者占總?cè)丝诘囊话?，為最大的制度。第三，為了?shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，日本政府向國(guó)民健康保險(xiǎn)投入了大量財(cái)政。1961年，中央和地方政府向國(guó)民健康保險(xiǎn)制度的補(bǔ)助占籌資總額的44.66％。換句話說(shuō)，如果沒有巨額的財(cái)政補(bǔ)助，國(guó)民健康保險(xiǎn)制度就不可能在1961年全面實(shí)施，日本也不可能在這么早的階段實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

（二）韓國(guó)：1989年“全國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)”

韓國(guó)走上自主快速的工業(yè)化之路是在1960年代中期。在此之前，由于長(zhǎng)期的殖民地統(tǒng)治和慘烈的朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)，50年代末的韓國(guó)是世界上最貧困地區(qū)之一，國(guó)民經(jīng)濟(jì)主要依賴于美國(guó)援助。1961年，以樸正熙為首的軍部通過(guò)軍事政變掌握了實(shí)權(quán)。為了穩(wěn)定民心、宣揚(yáng)政變的正統(tǒng)性，樸正熙對(duì)社會(huì)保障表示了積極的態(tài)度，1963年制定了“醫(yī)療保險(xiǎn)法”和“產(chǎn)業(yè)災(zāi)害補(bǔ)償保險(xiǎn)法”（工傷保險(xiǎn)）。但是，在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)極為薄弱的條件下，強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)受到資方的強(qiáng)烈反對(duì)，最后強(qiáng)制加入條款被改為任意加入。1963年后韓國(guó)經(jīng)濟(jì)開始迅速崛起，但是醫(yī)療保險(xiǎn)卻長(zhǎng)期被置之不顧，醫(yī)療保險(xiǎn)法也形同虛設(shè)，直到1977年“職場(chǎng)醫(yī)?！痹?00人以上的大企業(yè)開始強(qiáng)制實(shí)施。之后，雇員保險(xiǎn)分階段向300人、100人、16人、5人以上的企業(yè)擴(kuò)大，到80年代中期，職場(chǎng)醫(yī)保和公務(wù)員、教師保險(xiǎn)覆蓋了總?cè)丝诘拇蠹s44％。

韓國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)效仿日本的健康保險(xiǎn)采用組合方式，即按企業(yè)或居住地組織醫(yī)療保險(xiǎn)組合。但是，與日本不同，韓國(guó)政府并沒有向中小企業(yè)設(shè)立政府管掌的制度，而是試圖通過(guò)組合的合并來(lái)對(duì)應(yīng)小規(guī)模組合的財(cái)政問(wèn)題。至于5人以下的零碎企業(yè)勞動(dòng)者、農(nóng)民、城市自雇人員等人群，因政府不愿承擔(dān)財(cái)政責(zé)任，80年代初開始的地區(qū)醫(yī)保試點(diǎn)遲遲不能推向全國(guó)。迫使全斗煥政府讓步、承諾對(duì)地區(qū)醫(yī)保提供政府補(bǔ)助的是1985年以后的政治民主化。巨大的民主化浪潮使軍事政府面臨前所未有的政治危機(jī)。為了挽救政治危機(jī)，爭(zhēng)取選票，執(zhí)政黨（民正黨）向政府施壓，要求盡快實(shí)施農(nóng)村和城市的地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)。幸運(yùn)的是，80年代中期韓國(guó)受惠于“三低”（低油價(jià)、低匯率、低利率）和首爾奧運(yùn)會(huì)的特殊需求，經(jīng)濟(jì)持續(xù)兩位數(shù)增長(zhǎng)，政府財(cái)政也從長(zhǎng)年的赤字轉(zhuǎn)為黑字。1986年9月，全斗煥宣布：從1988年開始分階段實(shí)行農(nóng)村和城市的地區(qū)醫(yī)保，并保證政府將對(duì)地區(qū)醫(yī)保進(jìn)行一定補(bǔ)助。1988年1月農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保實(shí)施，1989年7月城市地區(qū)醫(yī)保也全面實(shí)施，韓國(guó)用短短12年（1977-1989）的時(shí)間完成了從雇員保險(xiǎn)到全民醫(yī)保的擴(kuò)大，在覆蓋率方面樹立了一個(gè)新“世界紀(jì)錄”。

韓國(guó)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主要特點(diǎn)有：第一，在保障醫(yī)療需求的基本模式上，韓國(guó)和日本一樣選擇了全民醫(yī)保作為主要政策目標(biāo)。在民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的醫(yī)療供給體系下，通過(guò)醫(yī)療費(fèi)的統(tǒng)籌在一定程度上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療需求的社會(huì)化和自由就診（free access），避免了發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療體系中常見的“二元結(jié)構(gòu)”（dualism）。第二，它的醫(yī)療保險(xiǎn)體系也是由雇員保險(xiǎn)（公務(wù)員·教師醫(yī)保和職場(chǎng)醫(yī)保）和地區(qū)保險(xiǎn)兩大塊組成的，而且后者比重很大，1989年占總?cè)丝诘?2.88％，是各項(xiàng)制度中最大的一塊①?gòu)?0世紀(jì)70年代后半期開始，為了緩解低收入階層看病難的問(wèn)題，韓國(guó)實(shí)施了醫(yī)療救助制度（由政府負(fù)擔(dān)全部或部分醫(yī)療費(fèi)）。1989年，醫(yī)療救助人口占總?cè)丝诘慕?0％。這一比例在1989年后有所下降，相當(dāng)一部分人群轉(zhuǎn)入地區(qū)醫(yī)保，1998年地區(qū)醫(yī)保占50.97％（韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)連合會(huì)《醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)年報(bào)》）。。第三，為了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保這一政治目標(biāo)，歷來(lái)不愿意介入社會(huì)保險(xiǎn)的韓國(guó)政府被迫允諾對(duì)地區(qū)醫(yī)保提供財(cái)政補(bǔ)助。起初政府補(bǔ)助比率為地區(qū)醫(yī)保財(cái)政的大約35％，后因社會(huì)壓力提高到50％（90年代后再次下降到30％左右）。

（三）中國(guó)：走向“全民醫(yī)保”

再看看中國(guó)。眾所周知，由于種種歷史原因，上個(gè)世紀(jì)中國(guó)的社會(huì)保障乃至整個(gè)現(xiàn)代化都經(jīng)歷了一條與大多數(shù)東亞國(guó)家迥異的道路。在醫(yī)療保障方面，城市建立了作為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)人力資源管理一環(huán)的勞動(dòng)保險(xiǎn)（勞保醫(yī)療）和公費(fèi)醫(yī)療，廣大農(nóng)村在60年代以后普遍實(shí)行了農(nóng)民互助醫(yī)療——農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的勞動(dòng)保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療制度（包括80年代至90年代后半期的大幅度改革），與其他東亞國(guó)家的可比較性很小，在此就不再贅述②這并不意味著筆者不重視計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下以及體制轉(zhuǎn)型期的社會(huì)保障建設(shè)和改革。在中國(guó)社會(huì)保障史里，這50年的摸索具有極為重要的意義，而且作為制度遺產(chǎn)，極大地影響了90年代后半期以后的改革。本文不深入探討只是因?yàn)樗皇潜疚牡难芯磕康?。。這里主要分析1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)出臺(tái)以后，尤其是進(jìn)入21世紀(jì)以后的變化。換言之就是聚焦“后改革開放”時(shí)代。這一時(shí)期也正是城鄉(xiāng)勞動(dòng)力移動(dòng)急劇增加，包括農(nóng)村在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)面臨全面轉(zhuǎn)型（transformation，而不是transi2 tion）的時(shí)代。

1998年，在十幾年摸索和試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，中央政府出臺(tái)了關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定。雖然這一制度在幾個(gè)方面有重大的突破（如適用范圍從公有制企業(yè)擴(kuò)大到所有企事業(yè)單位、結(jié)合個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金等），但從整體來(lái)看，與90年代后半期的其他社會(huì)保障制度改革一樣，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的主要目的是為當(dāng)時(shí)如火如荼的國(guó)有企業(yè)改革創(chuàng)造條件（即“配套工程”），占人口絕大部分的農(nóng)民、城市自雇人員，以及沒有保障的小孩和老人都不在對(duì)象之內(nèi)[9][10]。而進(jìn)入21世紀(jì)后，“看病難、看病貴”問(wèn)題越來(lái)越明顯，連年排名老百姓最關(guān)注社會(huì)問(wèn)題之前茅，全民醫(yī)保的呼聲也日益提高。而到2002年以后，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基本方向從效率優(yōu)先逐步轉(zhuǎn)向和諧發(fā)展，社會(huì)保障也被賦予“配套工程”之外的意義。在這樣的環(huán)境下，2003年，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)作用和財(cái)政責(zé)任的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)正式開始，2006年以后隨著對(duì)新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)助力度的加強(qiáng)，新農(nóng)合迅速向全國(guó)普及。2007年，又一項(xiàng)重要制度——城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)開始啟動(dòng)，向全民醫(yī)保邁出了關(guān)鍵性的一步。按照政府的時(shí)間表，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保預(yù)計(jì)在2011年擴(kuò)大到全國(guó)，加上城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合，實(shí)現(xiàn)90％的參保率。到2020年，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障（國(guó)務(wù)院《醫(yī)療衛(wèi)生體制近期重點(diǎn)實(shí)施方案2009-2011》）。

我國(guó)的醫(yī)療保障體系還在建構(gòu)過(guò)程中，占人口大多數(shù)的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還沒有實(shí)行強(qiáng)制加入且保障水平很低，離實(shí)質(zhì)性的全民醫(yī)保尚有一段距離。但是，從制度框架角度來(lái)看，應(yīng)該說(shuō)中國(guó)式全民醫(yī)保體系的雛形已經(jīng)形成，大的方向已經(jīng)比較清晰。那就是以城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民為三大支柱，以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為輔助，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高保障水平。正在形成中的我國(guó)全民醫(yī)保體系具有以下一些特點(diǎn)：第一，是通過(guò)對(duì)醫(yī)院的政府管制還是通過(guò)全民醫(yī)保來(lái)提高醫(yī)療的可及性（即“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”），是近幾年醫(yī)改爭(zhēng)論中的主要焦點(diǎn)。從世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)的現(xiàn)狀來(lái)看，筆者認(rèn)為后者（即“補(bǔ)需方”）的可行性更高一些，而且現(xiàn)實(shí)正在朝這一方向發(fā)展，從根本上改變這一方向的可能性很?。ó?dāng)然在“補(bǔ)需方”的具體方式上，是以保費(fèi)還是以稅金為主值得認(rèn)真討論）。第二，我國(guó)的全民醫(yī)保體系由一項(xiàng)雇員保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）和兩項(xiàng)地區(qū)醫(yī)保（新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民）構(gòu)成，而且在今后相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，后者占人口多數(shù)。地區(qū)性醫(yī)療保險(xiǎn)分為農(nóng)村和城鎮(zhèn)兩種不同的制度的主要原因在于中國(guó)特有的戶口制度和城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，在具體運(yùn)作中，兩者的基本原理是一樣的，而與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保存在質(zhì)的差異。從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，隨著今后城市化和戶口制度改革的進(jìn)一步深化，這兩個(gè)制度有可能走向統(tǒng)一（至少在制度層面上）[11]。第三，2003年以后的一系列政策表明，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的主要渠道是加大對(duì)地區(qū)醫(yī)保的政府投入，明確政府責(zé)任。1990年代的農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革和農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的實(shí)踐證明，沒有政府的大力支持，光靠號(hào)召和宣傳無(wú)法從制度上實(shí)現(xiàn)重大突破。由政府主導(dǎo)的新農(nóng)合的全面實(shí)施從根本上改變了我國(guó)社會(huì)保障長(zhǎng)期“重城市輕農(nóng)村”的偏向，同時(shí)也為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實(shí)施開辟了道路。雖然目前這兩項(xiàng)制度還存在很多問(wèn)題，有待改善，但是作為重要的制度創(chuàng)新和政策變化，它們?cè)谖覈?guó)社會(huì)保障史上的意義還是值得肯定的。

四、醫(yī)療保障的“東亞道路”

（一）醫(yī)療保障“東亞道路”之內(nèi)涵

綜觀世界醫(yī)療保障史，現(xiàn)代福利國(guó)家為其成員提供公共醫(yī)療保障的方式大致分為兩大類：一類是“社會(huì)保險(xiǎn)+民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，向共同體成員征收保費(fèi)、統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)，保障購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)所需費(fèi)用，德國(guó)是最早采用該方式的國(guó)家，迄今為止依舊是這一方式的典型；另一類是“稅+公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的方式，不分職業(yè)或居住地，通過(guò)稅金向所有公民提供普惠式醫(yī)療服務(wù)，以英國(guó)和北歐國(guó)家為典型①這兩種方式只是公共醫(yī)療保障的理念型，現(xiàn)實(shí)世界更為復(fù)雜一些，醫(yī)療保障的籌資方式和醫(yī)療服務(wù)的提供主體之間存在多種組合的可能性。比如，很多采用稅金方式的國(guó)家從民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)或與其簽訂合同。。而在廣大發(fā)展中國(guó)家，比如拉丁美洲（它們的社會(huì)保障起步很早）或東南亞，醫(yī)療保障（以及整個(gè)社會(huì)保障）往往呈現(xiàn)出“二元性”（dualism）：城市現(xiàn)代部門采用社會(huì)保險(xiǎn)方式，可以從民間機(jī)構(gòu)購(gòu)買較高水準(zhǔn)的服務(wù)；而在占人口多數(shù)的非正規(guī)部門則通過(guò)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公立醫(yī)院、保健所等）來(lái)提供免費(fèi)或低廉的但質(zhì)量往往比民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)低的醫(yī)療服務(wù)。2002年泰國(guó)實(shí)施的免費(fèi)醫(yī)療制度——“30泰銖制度”就是其典型②“30泰銖制度”覆蓋泰國(guó)人口的75％，人們只要付30泰銖就可以享受免費(fèi)醫(yī)療。政府按登錄的人數(shù)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)（大多數(shù)為公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)）支付定額預(yù)算（2004年人均1330.60泰銖）（參見河森正人《：泰國(guó)醫(yī)療福祉制度改革》，東京：御茶水書房，2009）。。

而上面探討的日本、韓國(guó)以及最近中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)顯示，這三個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)出與發(fā)達(dá)國(guó)家及大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家都不同的制度特征。近幾年我國(guó)醫(yī)療保障改革使中日韓制度比以前明顯接近。筆者主張，這三個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保障發(fā)展模式可以總結(jié)為醫(yī)療保障制度發(fā)展的“東亞道路”③“東亞道路”中也包含中國(guó)臺(tái)灣，但不包括香港和新加坡。筆者曾在博士論文里詳細(xì)比較過(guò)韓國(guó)和臺(tái)灣的全民醫(yī)保過(guò)程（參照李蓮花《：韓國(guó)和臺(tái)灣的公共醫(yī)療保險(xiǎn)政策比較研究》，早稻田大學(xué)博士論文，2007）。。上面已經(jīng)分別探討了三國(guó)的主要特征，這里從國(guó)際比較的視角，把“東亞道路”的主要內(nèi)涵再總結(jié)如下。

首先，在醫(yī)療保障的總體框架和方向上，中日韓都選擇了“全民醫(yī)保”（universal coverage of medical insurance）作為公共醫(yī)療保障體系的主要目標(biāo)。需要注意的是，并非所有國(guó)家都以全民醫(yī)保作為目標(biāo)。如果一個(gè)國(guó)家的采用普惠式免費(fèi)醫(yī)療制度，就不會(huì)存在覆蓋率的問(wèn)題；而有些社會(huì)保險(xiǎn)國(guó)家（如德國(guó)）長(zhǎng)久以來(lái)并沒有刻意追求全民醫(yī)保。中日韓的特點(diǎn)在于它們都企圖用社會(huì)保險(xiǎn)方式來(lái)實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療保障的全覆蓋?？v觀三國(guó)全民醫(yī)保過(guò)程，這三國(guó)政府基本上從沒認(rèn)真考慮過(guò)非繳費(fèi)的公共醫(yī)療服務(wù)。主要原因之一在于供給體系（即我國(guó)通常所說(shuō)的醫(yī)療衛(wèi)生體制）。日本和韓國(guó)都以民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人診所為主，而且醫(yī)生們的專業(yè)主義（professionalism）傾向很強(qiáng)，對(duì)政府干預(yù)非常反感，更何況是公營(yíng)化。醫(yī)療供給體系一般都是先行于醫(yī)療保險(xiǎn)而形成的，因此政府只能通過(guò)“補(bǔ)需方”來(lái)解決人民的看病問(wèn)題。而在中國(guó)，雖然現(xiàn)在大部分醫(yī)院依然是公有，但政府支出在醫(yī)院收入中所占比重很小，“基本形成了商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)提供模式”[12]，而且筆者認(rèn)為我們已經(jīng)不大可能再回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的公營(yíng)化。在民間或準(zhǔn)民間機(jī)構(gòu)占優(yōu)勢(shì)的市場(chǎng)里，醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的必要性就非常凸顯，因?yàn)槿绻┙o由公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)（像香港和新加坡那樣），那么即使沒有全民醫(yī)保，人們也能“有病可醫(yī)”，想要更高質(zhì)量服務(wù)的人可以購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充[3]。

其次，地區(qū)性制度（regional schemes）所占比重異常大。實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保時(shí)，日本的國(guó)民健康保險(xiǎn)占總?cè)丝诘?9.63％，韓國(guó)地區(qū)醫(yī)保占42.88％，為兩國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中參保人最多的制度。而在中國(guó)，由于農(nóng)村人口依然占人口大多數(shù)，而且不像日韓，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并不包含雇員家屬，因此，如果真正實(shí)現(xiàn)全覆蓋，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？赡芤嫉?0％左右④2008年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為20048萬(wàn)。。眾所周知，二戰(zhàn)后發(fā)達(dá)國(guó)家在福利國(guó)家理念下把農(nóng)民、自雇人員也納入社會(huì)保障對(duì)象時(shí)，這些人群在這些國(guó)家人口中是少數(shù)。而在本文所分析的三個(gè)國(guó)家，全民醫(yī)保是在非正規(guī)部門所占比重還很大的時(shí)候被提上政策議程上的，全民醫(yī)保的阻力與以往的發(fā)達(dá)國(guó)家無(wú)法相比。對(duì)工薪階層之外的人群提供社會(huì)性保護(hù)成為醫(yī)療保障制度建設(shè)的重大瓶頸，同時(shí)它也決定了這些國(guó)家醫(yī)療保障體系的核心特征。換言之，最能體現(xiàn)這一地區(qū)醫(yī)療保障體系特色是占人口最大比重的地區(qū)性醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

再次，那么這些國(guó)家是通過(guò)什么方式來(lái)解決（或正在努力解決）龐大的非正規(guī)部門人群?jiǎn)栴}呢?在前面的案例中我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，不管是日本、韓國(guó)，還是近幾年的中國(guó)，都對(duì)地區(qū)醫(yī)保投入了大量的政府財(cái)政，支援這些人群相對(duì)較低的經(jīng)濟(jì)能力。表2顯示，1961年日本的國(guó)民健康保險(xiǎn)籌資總額中的44.66％為中央政府和地方政府的補(bǔ)助，韓國(guó)1990年政府補(bǔ)助占地區(qū)醫(yī)保的37.67％①韓國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在2000年代初實(shí)現(xiàn)了一元化（制度名稱改為國(guó)民健康保險(xiǎn)，由國(guó)民健康保險(xiǎn)管理公團(tuán)統(tǒng)一管理），由幾百個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)組合分立的組合方式轉(zhuǎn)變?yōu)檎戏绞健?006年盧武鉉政府決定政府補(bǔ)助比例從對(duì)地區(qū)醫(yī)保的50％改為對(duì)整個(gè)國(guó)民健康保險(xiǎn)保費(fèi)總收入的20％，其中14％來(lái)源于國(guó)庫(kù)，6％來(lái)源于以煙草稅為主要收入的健康促進(jìn)基金。。關(guān)于我國(guó)的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，由于各地政府對(duì)不同人群的補(bǔ)助比例不同，沒有統(tǒng)一規(guī)定，很難計(jì)算準(zhǔn)確的補(bǔ)助比例，這里只能引用其他學(xué)者的不完全數(shù)據(jù)。據(jù)高廣穎和韓優(yōu)莉，2006年新農(nóng)合籌資總額為244.90億元，其中中央政府補(bǔ)助42.70億元，地方政府補(bǔ)助為107.77億元，占籌資總額的61.41％[13]；林莞娟等引用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)評(píng)估專家組的調(diào)查結(jié)果，指出財(cái)政對(duì)成年人和未成年人的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)平均為36％和56％②林莞娟，劉國(guó)恩，熊先軍，陳鋼.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：中國(guó)邁向全民醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)志性一步[J].待刊.。如果說(shuō)，龐大的地區(qū)性醫(yī)保是東亞三國(guó)醫(yī)療保障體系的核心特征，那么，支撐這一特征的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)就是強(qiáng)有力的政府干預(yù)和傾斜式的財(cái)政補(bǔ)助。如果沒有強(qiáng)政府的財(cái)政支持，在這些國(guó)家全民醫(yī)保很可能是永遠(yuǎn)都無(wú)法接近的目標(biāo)。這是東亞醫(yī)療保障模式的第三個(gè)也是最主要的特點(diǎn)。

（二）“東亞道路”之解釋

日本、韓國(guó)和中國(guó)雖都位于東亞地區(qū)，但在尋求現(xiàn)代化的路程上經(jīng)歷了完全不同的道路。差異不僅體現(xiàn)在工業(yè)化開始時(shí)期和初始條件的不同，而且也體現(xiàn)在政治體制上。然而，就是這三個(gè)擁有不同的歷史、政治體制及人口規(guī)模的國(guó)家，在醫(yī)療保障方面卻選擇了相似的方式，即通過(guò)政府大力補(bǔ)助地區(qū)性保險(xiǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。這不是歷史的偶然，“東亞道路”背后存在一種必然性，使得這三個(gè)國(guó)家不得不最終選擇相似的路徑來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障。決定醫(yī)療保障“東亞道路”的是東亞地區(qū)的后發(fā)性工業(yè)化（乃至現(xiàn)代化）。

二戰(zhàn)后，尤其是1950年代以后東亞地區(qū)一波又一波的工業(yè)化浪潮，從根本上改變了18世紀(jì)以來(lái)的國(guó)際經(jīng)濟(jì)秩序，說(shuō)它是工業(yè)革命以后世界歷史上最根本性的變化之一也不過(guò)分。當(dāng)然，東亞是世界上最富多樣性的地區(qū)，即使在經(jīng)濟(jì)方面，東亞內(nèi)部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異也超過(guò)了世界上任何其他地區(qū)。但是，如果把焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)工業(yè)化的形式和戰(zhàn)略，在多樣性中我們還是能夠找出一些本質(zhì)性的共性。我們可以用幾個(gè)關(guān)鍵詞來(lái)概括東亞工業(yè)化的特征：“后發(fā)性”、“壓縮性”、“政府主導(dǎo)”、“出口導(dǎo)向”及“威權(quán)或準(zhǔn)威權(quán)的政治體制”。由強(qiáng)勢(shì)政府主導(dǎo)的、帶有明顯的目的意識(shí)的工業(yè)化或現(xiàn)代化發(fā)展戰(zhàn)略，在社會(huì)科學(xué)界被稱為“發(fā)展主義”（developmental2 ism），成為概括東亞特點(diǎn)的代表性概念[14][15]，上述生產(chǎn)主義或發(fā)展主義福利體制論也來(lái)源于此。

東亞工業(yè)化的上述特征引發(fā)了一些這一地區(qū)獨(dú)有的社會(huì)問(wèn)題，最主要的就是大規(guī)模且急劇的人口移動(dòng)。隨著勞動(dòng)力在城鄉(xiāng)之間、產(chǎn)業(yè)之間的大規(guī)模移動(dòng)，曾經(jīng)束縛和保護(hù)社會(huì)成員的傳統(tǒng)共同體（村落或單位）迅速解體，生活的不穩(wěn)定性急劇增加。在1950-1960年代的日本、1970-1980年代的韓國(guó)，以及這20年的中國(guó)，我們都能觀察到社會(huì)流動(dòng)性的劇增所導(dǎo)致的種種社會(huì)問(wèn)題。因此，這些國(guó)家政府轉(zhuǎn)型期的最主要任務(wù)就是如何協(xié)調(diào)不同產(chǎn)業(yè)、地區(qū)以及階層之間的不均衡?！熬獾陌l(fā)展”（balanced development）、“經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)發(fā)展的協(xié)調(diào)”、“社會(huì)和諧”等，不僅在當(dāng)今中國(guó)，而且在1950-1960年代的日本和1970-1980年代的韓國(guó)也是貫穿整個(gè)社會(huì)政策乃至經(jīng)濟(jì)政策的主題，盡管措辭不完全相同。正是在這樣的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景下，各國(guó)政府把社會(huì)政策視為維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和政治合法性的重要舉措，并開始投入大量的政府財(cái)政。全民醫(yī)保正是社會(huì)轉(zhuǎn)型初期最典型的社會(huì)政策，其直接目的不是為了促進(jìn)生產(chǎn)，而是為了減少社會(huì)不安，維持社會(huì)穩(wěn)定。

由于這些國(guó)家的工業(yè)化是后發(fā)的、壓縮性的，現(xiàn)代正規(guī)部門和非正規(guī)部門之間的差距也是世界上罕見的。雖然從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，后者的比重可能會(huì)逐漸降低，但是在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)這兩個(gè)部門要不可避免地長(zhǎng)期共存，而且后者的比重很大。因此，當(dāng)醫(yī)療保障成為重要社會(huì)問(wèn)題時(shí)，如何對(duì)農(nóng)村和城市非正規(guī)部門人群提供社會(huì)性保護(hù)，就成為左右社會(huì)政策成敗的關(guān)鍵，而不像在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家只不過(guò)是少數(shù)人的問(wèn)題。毫不夸張地說(shuō)，東亞地區(qū)社會(huì)政策的基本性格不是勞動(dòng)政策（labor policy），而是非雇人員的政策（policy for nonemployees）。日本是第一個(gè)遭遇這一問(wèn)題的國(guó)家，它結(jié)合社會(huì)保險(xiǎn)的繳費(fèi)原則和普惠式居民醫(yī)療保障，創(chuàng)造了獨(dú)特的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度。之后，遇到類似問(wèn)題的韓國(guó)和中國(guó)在長(zhǎng)期的探索之后最終選擇了類似的方式。這與各國(guó)的政治體制和決策者的偏好無(wú)關(guān)，該地區(qū)的后發(fā)性工業(yè)化和社會(huì)問(wèn)題的展現(xiàn)方式?jīng)Q定了這一選擇。

日本、韓國(guó)的歷史和中國(guó)的現(xiàn)狀告訴我們，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的關(guān)鍵在于政府的財(cái)政支持。大部分發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)療保障體系之所以呈現(xiàn)二元結(jié)構(gòu)，一部分歸結(jié)為醫(yī)療的供給結(jié)構(gòu)（一定程度的公共醫(yī)療服務(wù)的存在），而更重要的原因在于政府沒有足夠的財(cái)政能力來(lái)為所有國(guó)民保障均質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)③目前我國(guó)的雇員保險(xiǎn)和地區(qū)制度之間在保障水平上存在非常大的差距，但是，全民醫(yī)保制度的最終目標(biāo)是保障全民均質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)，日本和韓國(guó)（以及中國(guó)臺(tái)灣）已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了支付水平和保險(xiǎn)適用范圍的全國(guó)統(tǒng)一，而且患者基本上可以在全國(guó)范圍內(nèi)自由就診。。支撐醫(yī)療保障“東亞道路”的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是持續(xù)的快速經(jīng)濟(jì)發(fā)展和隨之而來(lái)的政府收入的增加。在1950年代后半期的日本、1980年代后半期的韓國(guó)，以及近幾年的中國(guó)，經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展不僅引發(fā)了嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，同時(shí)還大大增強(qiáng)了政府財(cái)政能力。在這個(gè)意義上可以說(shuō)，醫(yī)療保障的“東亞道路”是以快速的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和成功的工業(yè)化為背景的特殊經(jīng)驗(yàn)。

最后補(bǔ)充一點(diǎn)。本論文主要討論了中日韓醫(yī)療保障政策中的相似點(diǎn)，這并不等于筆者主張中日韓醫(yī)療保障乃至社會(huì)政策屬于同一“模型”（model）或“體制”（regime）。筆者關(guān)心的焦點(diǎn)在于制度發(fā)展的“路徑”（path），而不在于它們屬于什么“類型”（type）。毫無(wú)疑問(wèn)，目前的中日韓的醫(yī)療保障體系之間存在很大差異。東亞內(nèi)部的多樣性也應(yīng)該得到足夠的重視，有待今后更嚴(yán)謹(jǐn)而深入的實(shí)證分析。但作為一個(gè)國(guó)家的內(nèi)政制度，每個(gè)國(guó)家的社會(huì)保障制度都具有其特殊性。如果我們只強(qiáng)調(diào)各國(guó)的差異，會(huì)阻礙相互之間的對(duì)話及理論研究的發(fā)展。因此，抽象度較高的比較研究和抽象度較低的個(gè)案研究，兩者均必不可少，要相互借鑒才能更加準(zhǔn)確地描繪出歷史和現(xiàn)實(shí)。

六、結(jié)語(yǔ)

本文簡(jiǎn)單總結(jié)了東亞社會(huì)政策研究近十年來(lái)的成果和局限性，回顧了日本、韓國(guó)以及最近幾年中國(guó)的全民醫(yī)保政策，并通過(guò)比較，總結(jié)出這三個(gè)國(guó)家在醫(yī)療保障方面走出了一條不同于世界上其他地區(qū)的“東亞道路”，其主要特征是社會(huì)保險(xiǎn)方式與普惠主義的結(jié)合、龐大的地區(qū)性醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以及政府對(duì)非正規(guī)部門人員的巨額財(cái)政補(bǔ)助。本文主張，以往的生產(chǎn)主義/發(fā)展主義邏輯不能有效地說(shuō)明這些國(guó)家為什么選擇這樣的方式，也不能準(zhǔn)確地理解貫穿整個(gè)東亞社會(huì)政策的主題——發(fā)展和均衡的關(guān)系。全民醫(yī)保是各國(guó)政府試圖緩解產(chǎn)業(yè)間、地區(qū)間和階層間差距和社會(huì)不均衡的眾多舉措之一，與保障弱勢(shì)群體的其他政策（如農(nóng)業(yè)保護(hù)政策、中小企業(yè)政策、公共事業(yè)等）具有同等意圖。日本、韓國(guó)和中國(guó)最終走向相似的醫(yī)療保障道路，是由于它們共同的后發(fā)性工業(yè)化，以及由此導(dǎo)致的大規(guī)模人口移動(dòng)，要求政府對(duì)此采取相應(yīng)的對(duì)策。而快速經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)的財(cái)政收入的增加，為政府改變以往偏向于工業(yè)部門的發(fā)展主義經(jīng)濟(jì)政策，增加對(duì)非正規(guī)部門的再分配提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，醫(yī)療保障的“東亞道路”是后發(fā)的工業(yè)化成功國(guó)家/地區(qū)的社會(huì)政策模式，賦予東亞地區(qū)的社會(huì)政策不同于其他地區(qū)的個(gè)性。

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[責(zé)任編輯 張家鹿]

F841.0

A

1000-2359（2010）01-200012-07

李蓮花（1975-），女（朝鮮族），黑龍江牡丹江人，日本東京大學(xué)人文社會(huì)系研究科客座研究員，主要從事東亞社會(huì)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)研究。

2009－12－10