追求覆蓋全民醫(yī)療保障制度實施的福利最大化

鄧微

（中共湖南省委黨校、湖南行政學(xué)院副校（院）長、教授）

追求覆蓋全民醫(yī)療保障制度實施的福利最大化

鄧微

（中共湖南省委黨校、湖南行政學(xué)院副校（院）長、教授）

抵御疾病風險是每個人在一生中都必須面對的問題，也是關(guān)系到民眾福利水平的問題。在現(xiàn)代社會保障制度的構(gòu)建中這一風險得到了高度的重視。人類社會產(chǎn)生的第一部社會保險法即1883年德國頒布的《疾病保險法》。由于醫(yī)療保險涉及到病患者、醫(yī)生醫(yī)院、藥物醫(yī)療器械等方面的利益，所以利益博弈異常復(fù)雜，制度設(shè)計和制度實施亦異常艱難。所以，醫(yī)療保障制度建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)一直是世界各國花大力氣對待的問題。

我國在計劃經(jīng)濟條件下通過機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療、企業(yè)的勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療幫助社會成員在低水平上抵御疾病風險。改革開放以來我國社會結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化，為適應(yīng)社會結(jié)構(gòu)變化的要求，我國積極地探索和構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)療保障體系。1988年，我國政府開始對公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度進行改革。1998年，我國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。2003年國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年7月試點其后全面推開。為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，2007年7月中央政府頒發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，開始實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度?，F(xiàn)在我國已經(jīng)基本建立起了由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)村新型合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、大學(xué)生醫(yī)療保險和對享受對象有嚴格規(guī)定的公費醫(yī)療構(gòu)成的覆蓋全民的醫(yī)療保障體系。到2009年底我國參加基本醫(yī)療保險的人口總數(shù)超過了12.2億人，其中城鎮(zhèn)為3.9億、農(nóng)村為8.3億。覆蓋全民的醫(yī)療保障體系的基本形成，標志著我國已躋身于實施全民醫(yī)療保險國家的行列，進入了全民醫(yī)療保險的時代。

誠然，作為一個有13多億人口的發(fā)展中國家，我們走的是不同于歐美福利國家的道路。我們實施的全民醫(yī)療保險必須堅持“?；?、廣覆蓋、有彈性、可持續(xù)”原則，并且在實踐中如何將覆蓋全民的醫(yī)療保險的制度設(shè)計通過實施轉(zhuǎn)化為全體社會成員的實際福利，尚面臨著許多值得研究和解決的問題。同時我們還必須從我國的國情出發(fā)，在實現(xiàn)覆蓋全民的醫(yī)療保險制度設(shè)計效果的同時，調(diào)動各類社會力量推進多層次的醫(yī)療保障社會系統(tǒng)工程的構(gòu)建。

（一）在現(xiàn)有制度框架下，實現(xiàn)制度的覆蓋與實際覆蓋的統(tǒng)一

一項制度框架的形成要通過艱難的實踐和探索，而制度實施過程的難度也不可低估。我國覆蓋全民的醫(yī)療保險制度框架的探索進行了50多年（其中改革開發(fā)以來探索了30年），目前，我國的全民醫(yī)療保險和醫(yī)療保障制度框架尚處于建設(shè)初期（劉繼同，2009），如何處理好其制度內(nèi)部的各種關(guān)系、處理好醫(yī)療保障制度與其他社會保障制度之間的關(guān)系等等錯綜復(fù)雜。這就給將全民醫(yī)療保險實現(xiàn)制度覆蓋實現(xiàn)為實施覆蓋帶來了一定的難度。所以，當務(wù)之急是健全全民醫(yī)療保險實施的路徑、加大實施效果的督查，防止“被覆蓋”問題，推進全民醫(yī)療保險的實際覆蓋，實現(xiàn)全民醫(yī)療保險制度頂層設(shè)計預(yù)期的效益，擴大社會福利。

（二）加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，實現(xiàn)參保人員利益的最大化

實現(xiàn)我國全民醫(yī)保制度設(shè)計給予參保人員的利益，還受到了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)滯后問題的制約。目前我國社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)技術(shù)力量弱、醫(yī)療設(shè)施落后問題仍比較突出，集中表現(xiàn)在“三個不去”上，即資金進不去、優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人才調(diào)不去、病人不愿去。長期以來我國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源源源不斷地向大城市、大醫(yī)院集中，使得病人花高成本向大醫(yī)院蜂擁，由于超負荷運行也致使不少大醫(yī)院管理水平、醫(yī)療水平出現(xiàn)下降狀況，醫(yī)療資源向高層集中的實際運行是不良性的。據(jù)2007年一個課題組的調(diào)查，病患者選擇醫(yī)療地點的主要影響因素是：醫(yī)療水平，占被調(diào)查者的87.3%、交通便利占69.6%、服務(wù)好占38.6%、設(shè)備先進占24.1%（方少華，2009）?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)滯后問題的存在，在大大增加了醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的同時，也大大加重了病患者個人就醫(yī)的附加性經(jīng)濟和精神負擔，降低了病患者和社會雙重福利?！夺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》對公立醫(yī)院從大醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)均做了規(guī)劃，同時也關(guān)注到了社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)。但是在建設(shè)力度和科學(xué)布局方面尚需進一步下大氣力。首先要從實際出發(fā)對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的設(shè)點進行科學(xué)的謀劃設(shè)計，形成覆蓋全社會疏密適當?shù)幕鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；二是對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)點進行標準化建設(shè)，提出達標指標體系，對醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員隊伍結(jié)構(gòu)和素質(zhì)、就醫(yī)環(huán)境都制定門檻標準，要讓醫(yī)務(wù)人員愿意來、留得住，讓病患者敢于來、放得心；三是防止“去公共性”的完全市場化運作，要強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的準公共產(chǎn)品性質(zhì)定位，財政給予必需的財力支持，以保證服務(wù)環(huán)境和醫(yī)療質(zhì)量。對一些分布在更基層的便民、利民的醫(yī)療衛(wèi)生診所可以引入市場機制，但是必須嚴加監(jiān)管。

（三）推進醫(yī)療保障制度管理體制改革，實現(xiàn)制度實施管理效益最大化

隨著全民醫(yī)療保障制度的實施，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的體制改革和機構(gòu)建設(shè)面臨巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)、患、保三方博弈關(guān)系中具有控制全局和保障各方利益的協(xié)調(diào)功能，其體制順暢能力建設(shè)是實現(xiàn)全民擁有醫(yī)療保障藍圖的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前我國醫(yī)療保障制度管理城鄉(xiāng)分割，經(jīng)辦機構(gòu)分設(shè)，存在著嚴重的體制不順、效率不高等問題。政界學(xué)界曾對城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)一問題進行過激烈的爭論，并未達成一致見解。當然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療是兩個制度，兩種醫(yī)療消費模式不一樣，消費水平也不一樣，現(xiàn)在一個市民的醫(yī)療消費相當于三個農(nóng)民，因此“新農(nóng)合”暫時不宜和城鎮(zhèn)醫(yī)保統(tǒng)一規(guī)定，否則容易損害農(nóng)民的利益，影響農(nóng)村的穩(wěn)定。但從長遠看兩個制度終究會實現(xiàn)統(tǒng)一。在制度是否統(tǒng)一政界和理論界均存在巨大分歧的情況下，當務(wù)之急是應(yīng)當進行管理體制改革，盡快統(tǒng)一經(jīng)辦機制。目前兩個經(jīng)辦機構(gòu)分別實施，不僅為今后制度的整合埋下了很大的隱患，并且極大地降低了覆蓋全民的醫(yī)療保障體系效益。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)一，符合制度分散風險和提高效率、節(jié)約成本的要求。事實上，目前實踐已經(jīng)走到了制度建設(shè)的前頭，不少地區(qū)已經(jīng)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦職能由衛(wèi)生部門整體移交勞動保障部門，醫(yī)保管理體制在機構(gòu)、職能、管理、服務(wù)等方面實行“四統(tǒng)一”，實現(xiàn)了醫(yī)療保險經(jīng)辦管理資源的整合和醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化管理的嘗試。實踐證明經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)一，一是將從源頭上改革了醫(yī)療保險管理體制，破除了過去的醫(yī)療保險城鄉(xiāng)二元管理體制，使醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)社會化水平、服務(wù)質(zhì)量提高。二是實現(xiàn)了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理資源的整合，提高了行政效能。三是實現(xiàn)監(jiān)管統(tǒng)一和一體化服務(wù)管理模式，不僅可使城鎮(zhèn)醫(yī)療保險機構(gòu)管理服務(wù)體系現(xiàn)有資源得到充分利用，還可以充分發(fā)揮社保信息網(wǎng)絡(luò)平臺對醫(yī)療費用的結(jié)算優(yōu)勢，確保醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)的有效監(jiān)管。四是利于城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的跟蹤調(diào)查分析和統(tǒng)籌推進。

（四）構(gòu)建以醫(yī)療保障基本制度為基礎(chǔ)的社會系統(tǒng)工程

勿容置疑，醫(yī)療保險制度是醫(yī)療保障體系的核心內(nèi)容，我國覆蓋全民的醫(yī)療保險制度為我國多層次的醫(yī)療保障體系的構(gòu)建打下了堅實的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，我們還必須發(fā)掘各種社會力量，構(gòu)建我國的醫(yī)療保障社會系統(tǒng)工程。

一是要繼續(xù)堅持和擴大大額醫(yī)療補助的覆蓋面。重大疾病醫(yī)療補助是指參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，為了化解因大病治療所帶來巨大的經(jīng)濟風險而建立的一種醫(yī)療補助制度。目前部分地區(qū)在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合基礎(chǔ)上推行大病醫(yī)療補助制度，在參保（參合）人員遭遇大病時，除享受基本醫(yī)保或“新農(nóng)合”報銷份額后，還可以獲得大病補助，很好地防止了大病無錢治或因大病而致貧問題。二是要積極構(gòu)建醫(yī)療救助體系。醫(yī)療救助制度是在政府的主導(dǎo)下，動員社會力量廣泛參與的一項面向弱勢群體的醫(yī)療救助行為。構(gòu)建醫(yī)療救助體系的目的是通過多層次醫(yī)療保障體系中最后一道保護屏障的設(shè)置，滿足社會弱勢群體的醫(yī)療需求。構(gòu)建醫(yī)療救助體系，可以積極扶持慈善醫(yī)療救助事業(yè)的發(fā)展，建立慈善醫(yī)療救助基金會；也可以創(chuàng)建社會慈善福利醫(yī)院，根據(jù)有關(guān)規(guī)定為低保對象中“三無”人員提供廉價的醫(yī)療優(yōu)惠服務(wù)；還可以由政府舉辦的非營利性醫(yī)院設(shè)立“助困病房”或“助困病床”，對困難群體實行“特困醫(yī)療救助”。三是促進醫(yī)療互助活動。引導(dǎo)市民開展社區(qū)醫(yī)療互助活動。社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃可以實行個人繳費、社會籌集與政府扶持相結(jié)合的辦法推行。屬于醫(yī)療互助幫困計劃對象的人員可以按照自愿原則，向戶籍所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）或社區(qū)的醫(yī)療互助幫困事務(wù)服務(wù)點申請參加。參加人員可享受的醫(yī)療互助幫困待遇，包括門診醫(yī)療費補貼、門診和住院高額自負醫(yī)療費補助。參加醫(yī)療互助活動的人員可持卡到就近選定的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就診，并使用門診醫(yī)療互助幫困補貼。四是利用市場機制積極推行商業(yè)醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險都擁有幫助社會成員抵御疾病風險的功能，但由于它們性質(zhì)不同，因而決定了其地位和作用也不盡相同。社會醫(yī)療保險是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險是重要補充，兩者優(yōu)勢互補。商業(yè)醫(yī)療保險比社會醫(yī)療保險早二百多年的歷史，其靈活多樣的經(jīng)營手段，能夠滿足多種、特別是較高層次的醫(yī)療保障需求，具備較強的抵御風險能力。隨著人民群眾生活水平的不斷提高，人們對商業(yè)醫(yī)療保險的需求將會越來越大。

發(fā)展包括醫(yī)療救助在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系，不僅是國外發(fā)展社會保險的成功經(jīng)驗和一貫做法，也適合我國社會主義初級階段的基本國情和適應(yīng)建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀需要，我們應(yīng)該積極發(fā)掘各類社會資源，推進多層次的醫(yī)療保障社會系統(tǒng)工程的構(gòu)建。

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