綜合康復(fù)治療腦卒中吞咽功能障礙 36例

王麗賢 劉金濤

(河北省唐山康復(fù)醫(yī)療中心綜合康復(fù)科，河北 唐山 063000)

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)，存活患者多留有不同程度的功能障礙，尤其是吞咽功能障礙[1]。 2006-01— 2009-10，我們?cè)谖麽t(yī)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用綜合康復(fù)治療腦卒中吞咽功能障礙 36例，并與單純西醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療 35例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 71例均為我中心綜合康復(fù)科住院患者，隨機(jī)分為 2組。治療組 36例，男 15例，女 21例;年齡49～69歲;病程 1～14個(gè)月;病變部位于腦干 8例，內(nèi)囊14例，丘腦 14例;洼田氏飲水試驗(yàn) 4級(jí) 19例，5級(jí) 17例。對(duì)照組 35例，男 17例，女 18例;年齡 51～67歲;病程 1～13個(gè)月;病變部位于腦干 7例，內(nèi)囊 13例，丘腦 15例;洼田氏飲水試驗(yàn) 4級(jí) 20例，5級(jí) 15例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷參照 1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱 CT或核磁共振(MRI)證實(shí)。吞咽障礙的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照洼田氏飲水試驗(yàn)[2]。患者取坐位，飲溫開(kāi)水 30m L，觀察和記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳及飲水狀況。1級(jí)(正常):5 s內(nèi)將水一次飲盡，無(wú)嗆咳;2級(jí)(可疑):飲水時(shí)間 ＞5 s，或分 2次以上飲盡，無(wú)嗆咳;3級(jí)(輕度異常):能 1次飲盡，但有嗆咳;4級(jí)(中度異常):分 2次以上飲盡，且有嗆咳;5級(jí)(重度異常):常嗆咳，難以飲完。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療，包括脫水、改善腦循環(huán)等。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上由專人擬定綜合康復(fù)治療計(jì)劃，予吞咽功能訓(xùn)練、針灸、中頻電刺激治療。

1.3.2.1 吞咽功能訓(xùn)練 ①口腔、咽喉部冷刺激與空吞咽:治療師戴消毒橡膠手套，將手指于冰水混合物中浸泡片刻后輕輕按摩患者口唇、頰部及咽腭弓處，然后囑患者空吞咽。②訓(xùn)練舌部運(yùn)動(dòng):治療師用示指用力下壓患者舌前 1/3并做水平震動(dòng)，震動(dòng)的幅度應(yīng)小并且治療師的手指在口中不應(yīng)超過(guò) 5 s。③屏氣 -發(fā)聲運(yùn)動(dòng):患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓動(dòng)作，屏氣，此時(shí)胸廓固定、聲門緊閉，然后突然松手，聲門大開(kāi)，呼氣發(fā)聲。④攝食訓(xùn)練:包括調(diào)整食物形態(tài)(半糊狀食糜團(tuán)吞咽)、進(jìn)食體位(30～60°仰臥位 +頸前屈位)、調(diào)整一口量等[2]。以上訓(xùn)練每日 3次。

1.3.2.2 針灸治療 取穴:廉泉、人迎、風(fēng)府、風(fēng)池、天突，予平補(bǔ)平瀉法，針刺得氣后留針 20min，每日 1次。

1.3.2.3 中頻電刺激 使用電針治療儀(G 6805-2A型，上海華誼醫(yī)用儀器有限公司)G 6805型電針治療儀，電極片分別置咽喉部及食管上段皮膚處，選用脈沖電流，連續(xù)疏波，刺激強(qiáng)度以患者耐受為限，每次 20min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均以 4周為 1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 由同一名醫(yī)師和治療師評(píng)定治療前后吞咽功能障礙程度變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:舌體運(yùn)動(dòng)自如，能正常吞咽，飲水試驗(yàn)評(píng)定 1級(jí)。顯效:吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)。有效:吞咽障礙有所改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定 3級(jí)。無(wú)效:吞咽障礙無(wú)改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定 4或 5級(jí)[2]。以治愈、顯效、有效統(tǒng)計(jì)總有效率。

2 結(jié) 果

2組療效比較 治療組 36例，治愈 12例(33.3%)，顯效 16例 (44.4%)，有效 6例 (16.7%)，無(wú)效 2例(5.6%)，總有效率為 94.4%。對(duì)照組 35例，治愈 5例(14.3%)，顯效 10例 (28.6%)，有效 11例 (31.4%)，無(wú)效 9例(25.7%)，總有效率 74.3% 。2組治愈率和總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

吞咽功能訓(xùn)練、中頻電療法、針灸刺激治療腦卒中吞咽障礙的主要機(jī)制有[3，4]:根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，口唇、面頰部、舌部的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)吞咽及構(gòu)音器官血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性;前咽門是以刺激吞咽反射的最佳部位，而冷刺激是最好的刺激方式，但并不是由于接觸作用啟發(fā)了吞咽反射，而是在吞咽反射存在時(shí)冷刺激提高了相應(yīng)區(qū)域的敏感性，使吞咽反射更加強(qiáng)烈;針刺廉泉人迎等穴位，其深部為下頜舌骨肌、舌肌、舌下神經(jīng)，有促進(jìn)吞咽肌群的收縮，改善吞咽及構(gòu)音器官血液循環(huán)等功效;中頻電療法有促進(jìn)咽部肌肉收縮，改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能等作用。

我們觀察腦干病變引起的吞咽障礙因腦干運(yùn)動(dòng)核受損，一般癥狀重，舌肌萎縮或有肌束震顫，咽反射消失，代償能力差，故康復(fù)效果差。內(nèi)囊及丘腦病變引起的吞咽障礙以單側(cè)多見(jiàn)，支配咽喉肌的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元未受損，代償能力強(qiáng)，故康復(fù)效果好。對(duì)照組治愈率明顯低于治療組，提示腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)雖然有一定的自然康復(fù)能力，但是如果不及時(shí)進(jìn)行有效系統(tǒng)的康復(fù)治療，自然康復(fù)率較低。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

[2] 包樂(lè)燕.腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評(píng)價(jià)與康復(fù)護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(14):1968.

[3] 史長(zhǎng)青，劉永明，常天長(zhǎng).重癥腦卒中患者吞咽障礙的影響因素與治療[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2002，24(4):238-239.

[4] 朱鏞連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:551-553.