肝病臨證驗(yàn)案 4則

孫九光 劉 淼 宋瑩瑩 張麗莉 顧慧潔

(江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)工作室，江蘇 昆山 215300)

1 血吸蟲性肝硬化(失代償期)伴肥厚型心肌病

楊某，男，75歲。 2007-02-23T 8:50初診。腹大脹滿 1個(gè)月，伴心悸、胸悶、氣促。高血壓病病史 1年余，不規(guī)律服藥，未監(jiān)測(cè)血壓。后因活動(dòng)后胸悶、氣促于 1個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，出院診斷:肥厚型非梗阻性心肌病;心功能不全;血吸蟲性肝硬化(失代償期);原發(fā)性高血壓病。出院后服用酒石酸美托洛爾片(倍他樂(lè)克)、鹽酸地爾硫卓片(恬爾心)、鹽酸貝那普利(洛汀新)、鹽酸曲美他嗪片(萬(wàn)爽力)、螺內(nèi)酯片(安體舒通)、呋塞米片(速尿)口服。近 1個(gè)月來(lái)，仍感腹脹，胸悶如窒，心悸，氣促，遂來(lái)我院調(diào)治。檢查:精神差，形體消瘦，面色晦黯，全身皮膚、鞏膜輕度黃染，杵狀指，肝掌，頸前見有蜘蛛痣，頸靜脈怒張。唇紫紺，舌黯紅，苔黃膩，齒痕舌，脈弦細(xì)澀。桶狀胸，肋間隙稍增寬，叩診呈過(guò)清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心尖搏動(dòng)向左下移位，位于左第 5肋間隙左鎖骨中線外側(cè) 2 cm處，心率 68次/min，血壓 16.0/8.0 kPa(120/60mm Hg)。腹部可叩及移動(dòng)性濁音，雙下肢水腫。B超示雙側(cè)胸腔少量積液，少量腹水;少量心包積液。西醫(yī)診斷:血吸蟲性肝硬化伴腹水;肝功能失代償期;肥厚型心肌病;心功能不全;高血壓病。中醫(yī)辨證診斷:鼓脹(氣滯濕阻證);胸痹(心血瘀阻證)。治宜柔肝健脾，行氣利水，宣肺寧心，活血化瘀。處方:黨參 15 g，麥門冬 10 g，五味子 10g，葶藶子 7.5 g，黃芪 15g，熟地黃 15 g，桑白皮 15 g，紫菀 10 g，砂仁(后下)3 g，白豆蔻(后下)3 g，平地木 10 g，豬苓 15g，茯苓 15g，車前子(包)15 g，木香 10 g，香附 10g，焦山楂 10g，神曲 10g，大棗 10g。 日 1劑，水煎服。3劑后，腹脹、雙下肢水腫好轉(zhuǎn)，仍胸悶、氣促，伴咳嗽，納差，寐不安，舌黯紅，裂紋舌，苔薄黃膩，脈弦細(xì)澀。上方加巴戟天 15g連服 7劑，雙下肢水腫消失，口唇無(wú)紫紺，稍有胸悶、氣促、咳嗽，納食增加，寐不安，舌黯紅，裂紋、齒痕舌，脈細(xì)澀。上方葶藶子加至 10 g連服 7劑，仍有胸悶、氣促，陣發(fā)性呼吸困難，寐不安，舌黯紅，苔薄膩，脈弦。上方去巴戟天，加枸杞子 15 g，7劑后，腹大脹滿、心悸、胸悶、氣促明顯好轉(zhuǎn)，清晨手指欠溫、蒼白，納可，寤寐安寧，二便調(diào)，面色如常，無(wú)水腫。舌黯紅，齒痕舌，脈細(xì)澀。B超診斷:血吸蟲性肝硬化;肝內(nèi)鈣化灶;肥厚型心肌病(非對(duì)稱、非梗阻性);左室弛張功能異常;肺動(dòng)脈壓輕度增高。效不更方，繼服 7劑，諸忌咸安。

按:《諸病源候論》云:“水毒氣結(jié)于內(nèi)，令腹?jié)u大，動(dòng)搖有聲?！被颊咭蜓x感染，蠱毒阻塞經(jīng)隧，脈道不通，肝失疏泄，氣滯血瘀，橫逆乘脾，土失運(yùn)化，水濕內(nèi)聚，病延日久，腎開闔不利，水濕不化，遂成鼓脹。高年心腎陽(yáng)虛，邪毒瘀血，痰濁水飲，凌心射肺，痰瘀交阻，阻遏心陽(yáng)，血行失暢，不通則痛，而發(fā)胸痹?！鹅`樞?脹論》曰:“心脹者，煩心短氣，臥不安?！毙乇圆C(jī)為心脈痹阻，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛為心氣不足，高年心腎陽(yáng)虛，不能鼓舞五臟之陽(yáng)，血脈失于溫運(yùn)，痹阻不暢，腎虛開闔不利，水濕泛溢肌膚，則為水腫。標(biāo)實(shí)為邪毒瘀血，痰水飲交相為患。治宜標(biāo)本兼治，益氣活血，溫陽(yáng)利水。

2 藥物性肝病

朱某，男，64歲。 2006-11-05T 8:00初診。身目俱黃，黃色晦黯 8 d，伴脘腹痞脹，神疲畏寒。肺結(jié)核病史 2年余，長(zhǎng)期服用異煙肼片、利福平。查體:精神差，形體消瘦，面色晦黯，全身皮膚、鞏膜深度黃染，肝掌，面前頸部有蜘蛛痣，無(wú)頸靜脈怒張。胸廓對(duì)稱，肺部叩診呈濁音，兩肺呼吸音粗，未及干、濕性啰音。心率 76次/min，血壓14.7/8.5 kPa(110/64mm Hg)。腹部叩診疑似移動(dòng)性濁音。肝功能指標(biāo)異常。B超示:膽囊壁膽固醇結(jié)晶沉著;盆腔內(nèi)少量積液;肝大伴肝內(nèi)小囊腫。西醫(yī)診斷:急性藥物性肝病(肝細(xì)胞型)。中醫(yī)辨證診斷:陰黃(寒濕阻滯型)。治宜健脾和胃，溫化寒濕。處方:制附子(先煎)6 g，白術(shù) 30g，干姜 6 g，肉桂 (后下)5 g，黃芪 15 g，茵陳20 g，澤瀉 10 g，豬苓 15 g，茯苓 15 g，車前子(包)15 g，蒼術(shù) 10g，厚樸 10g，姜半夏 10g，郁金 10g，香附 10g。 日 1劑，水煎服。12劑后，黃疸顯減，腹脹好轉(zhuǎn)，仍覺背后發(fā)涼，肢軟乏力，納食增加，尿量增多，大便仍偏稀。舌淡，苔膩漸化，脈濡緩。肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)。B超示:肝大伴肝內(nèi)小囊腫。上方干姜加至 9 g，黃芪加至 30 g，去車前子，加虎杖 10g、丹參 10 g、生山楂 30 g。 13劑后，面色偏黃，目黃、身黃、尿黃均較前消退，精神明顯好轉(zhuǎn)，畏寒亦大有緩解，脅肋隱痛不適，納尚可，寤寐安寧，尿多，大便不稀，舌淡紅，苔薄，脈緩細(xì)。肝功能指標(biāo)基本正常。上方去澤瀉、豬苓，加當(dāng)歸 10 g、白芍藥 10 g，連服 7劑，諸癥向愈，隨訪 6個(gè)月黃疸未發(fā)。

按:長(zhǎng)期服用抗生素，藥毒損肝傷脾，且抗生素均為苦寒之物，易傷脾陽(yáng)。中州受損，運(yùn)化失職，陽(yáng)氣不宣，寒濕內(nèi)生為陰邪，困遏中焦，壅塞肝膽，膽汁不循常道，外溢肌膚而為黃疸。證屬寒濕阻滯中州之陰黃。《類證治裁》云:“陰黃系脾臟寒濕不運(yùn)，與膽液浸淫，外漬肌肉，則發(fā)而為黃?！薄杜R證指南醫(yī)案》也指出:“陰黃之作，濕從寒化，脾陽(yáng)不能化熱，膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃。陰主晦，治在脾?！睙o(wú)論是陽(yáng)黃還是陰黃，病機(jī)關(guān)鍵均是濕，故《金匱要略》說(shuō)“黃家所得，從濕得之”，“諸病黃家，但利其小便”，“治濕不利小便，非其治也”。本病初期多為陽(yáng)黃，是濕熱與痰瘀蘊(yùn)結(jié)，膽汁泛溢;后期多為陰黃，為寒痰濕瘀膠結(jié)，正氣漸損?！毒霸廊珪?黃疸》:“陰黃證，多為內(nèi)傷不足，不可以黃為意，專用清利?！敝我藴刂欣麧裢它S，活血行瘀利膽，若黃疸日久不退，只要熱象不顯，可酌加桂枝、肉桂、干姜、附子等溫通之品，有助于化痰濕，通膽絡(luò)，退黃疸，清利之中，不忘溫化，其效最佳。

3 慢性乙型病毒性肝炎

鐘某，男，59歲。 2006-08-29T 8:30初診。右脅肋隱痛，神疲，脘脹 3個(gè)月，加重 9 d?；悸砸倚筒《拘愿窝?HBeAg陰性)1年余。刻診:右脅肋隱痛不適，身困乏力，脘脹，納差，嘔惡，口苦，溲黃，便溏，舌紅，苔厚膩微黃，脈濡緩。查體:精神差，營(yíng)養(yǎng)中等，面色淡黃無(wú)澤。全身皮膚、鞏膜輕度黃染，肝掌，面前頸部有蜘蛛痣，無(wú)頸靜脈怒張。肝功能指標(biāo)均異常。B超示:膽囊壁稍粗糙。西醫(yī)診斷:慢性乙型肝炎(HBeAg陰性，中度)。中醫(yī)辨證:肝郁血虛，夾瘀生熱。治宜柔肝健脾，活血清化。處方:垂盆草 30g，雞骨草 15 g，茵陳 15 g，夏枯草 15 g，蒲公英15 g，柴胡 10 g，赤芍藥 10 g，白芍藥 10 g，當(dāng)歸 10 g，豬苓15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 20 g，甘草 3 g，牡丹皮 10 g，梔子10 g，黃芪 15 g，矮地茶 10 g，香附 10 g，生麥芽 30 g，靈芝10 g，丹參 10g，藿香 10g。日 1劑，水煎服。 4劑后，訴頭脹痛，仍脅肋隱痛，身困、乏力稍好轉(zhuǎn)，納食稍增，夜寐尚安，尿量較多，大便偏稀，舌紅，苔黃膩，舌邊有紫氣，脈弦濡。上方加菊花 10g，10劑后，面色如常，精神明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)身困乏力，納食尚可，寤寐安寧，尿多，色黃，大便成形，舌紅，苔薄黃膩，齒痕舌，脈弦。上方將垂盆草減至 15 g，加藿香梗 10 g、紫蘇梗 10 g。18劑后無(wú)不適，面色如常，舌紅，苔薄，脈弦。復(fù)查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)正常。處方:白花蛇舌草 15 g，柴胡 10 g，赤芍藥 10g，白芍藥 10 g，當(dāng)歸 10g，豬苓 15 g，茯苓 15 g，甘草 3 g，牡丹皮 10 g，梔子 10 g，黃芪 15 g，矮地茶 15 g，香附 10g，生麥芽 30g，靈芝 10g，巴戟天 15g，虎杖 15g，丹參 10g。連服 5個(gè)月，肝功能復(fù)常。

按:慢性乙型病毒性肝炎的發(fā)展過(guò)程是一個(gè)邪正相爭(zhēng)，正虛邪戀的過(guò)程，患者因病程較長(zhǎng)，機(jī)體正氣日漸耗散，病勢(shì)纏綿，久病及腎，肝、脾、腎三臟愈虛，加之濕熱毒邪羈留不退，形成氣虛血瘀夾濕、夾熱之象，此乃“土壅木郁”，“正虛邪戀”也。氣虛者，乃脾胃氣虛;夾瘀者，乃肝郁氣滯血瘀。故治宜益氣活血，柔肝健脾，“調(diào)其中氣，使之和平”。

4 肝內(nèi)膽管結(jié)石

還某，男，51歲。 2001-10-10T 9:10初診。右脅肋脹痛 22 d，伴低熱。患者 4個(gè)月前因左肝管下段及肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石、肝左葉膽管擴(kuò)張?jiān)谕獾啬翅t(yī)院接受肝內(nèi)膽管切開取石，左肝外葉及膽囊切除術(shù)，然臨床癥狀未見改善，右脅肋脹痛，低熱，口苦，納呆，惡心，小便淡黃，大便干，舌紅，苔薄黃膩，脈弦滑。查體:精神不振，形體消瘦，面色淡黃，全身皮膚、鞏膜輕度黃染，無(wú)肝掌，無(wú)頸靜脈怒張。肝區(qū)壓痛、叩擊痛明顯。B超示:右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，膽總管上段擴(kuò)張，膽囊切除。西醫(yī)診斷:右肝內(nèi)膽管結(jié)石 。中醫(yī)辨證:肝膽濕熱。治宜疏肝利膽，活血清化。處方:雞內(nèi)金 20 g，金錢草 30 g，郁金 10 g，牡丹皮10 g，梔子 10 g，白芍藥 10 g，青皮 10 g，陳皮 10 g，澤瀉10 g，浙貝母 10 g，延胡索 15 g，川楝子 10 g，虎杖 15 g，威靈仙 15g，石見穿 10 g，焦山楂 10 g，神曲 10 g。日 1劑，水煎服。6個(gè)月后，B超示:右肝內(nèi)膽管結(jié)石消失，膽總管上段擴(kuò)張。上方隨癥加減，8個(gè)月后癥狀均無(wú)，B超示:膽總管輕度擴(kuò)張。遂改用金錢草 15 g、雞內(nèi)金 10 g、郁金10 g泡茶飲用以鞏固療效，囑患者忌食辛辣肥甘厚膩。3年后隨訪肝內(nèi)膽管結(jié)石未復(fù)發(fā)。

按:中醫(yī)古代文獻(xiàn)雖然沒(méi)有膽石癥之名，但有不少類似癥狀的記載，《靈樞?五邪》云:“邪在肝，則兩脅中痛。”《景岳全書》云:“脅痛之病本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也?！被颊叨嗨叵彩承晾焙衲?，脾胃受損，濕熱久羈，膽汁黏稠，瘀積不暢，熬煉成石，石阻脈絡(luò)，絡(luò)氣不和，遂成脅痛。證屬肝膽濕熱。因肝內(nèi)膽管結(jié)石者膽管狹窄，膽汁容易瘀積而反復(fù)發(fā)作，當(dāng)加重利膽力度，使膽汁稀釋、流暢。故治宜疏肝利膽，活血清化，如《古今醫(yī)鑒》曰:“脅痛者……治之當(dāng)以散結(jié)順氣，化痰和血為主，平其肝而導(dǎo)其氣，則無(wú)有不愈矣?！?/p>