產(chǎn)后出血原因分析及臨床治療

楊 衛(wèi)

(江蘇省濱?？h新港醫(yī)院, 江蘇 濱海 224500)

產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科常見的疾病,出血多時直接危及產(chǎn)婦,根據(jù)國內(nèi)外專家對孕產(chǎn)婦死亡的分析,認(rèn)為產(chǎn)后出血、妊娠高血壓綜合征、妊娠合并心臟病以及產(chǎn)褥感染等仍是威脅產(chǎn)婦生命安全的四大疾病,根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告的資料和全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果,產(chǎn)后出血仍然是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因[1-3]。本文對我院2008年1月至2010年6月收治的65例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦進行分析,探索產(chǎn)后出血的相關(guān)原因,積極采取有效措施治療,可以提高救治水平,降低孕產(chǎn)婦死亡率。

1 臨床資料

1.1 臨床資料:我院2008年1月至2010年6月期間的住院所有孕產(chǎn)婦2522例,產(chǎn)婦年齡在18-45歲之間,計發(fā)生產(chǎn)后出血65例(其中子宮收縮乏力50例,胎盤因素12例,軟產(chǎn)道損傷 2例,凝血功能障礙1例),產(chǎn)后出血發(fā)病率占住院分娩孕產(chǎn)婦的2.58%。52例有流產(chǎn)、引產(chǎn)史。胎盤因素的12例均有流產(chǎn)、引產(chǎn)史。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷[2]:產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后陰道流血過多或剖官產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血過多。65例產(chǎn)后出血診斷明確,出血量 ＞500mL,最多達(dá)1800mL,失血性休克15例。

1.3 產(chǎn)后出血量測量方法:采用容積法:當(dāng)胎兒娩出后,待羊水流盡后,立即在產(chǎn)婦臀下鋪滅菌墊,并墊入接血器至產(chǎn)后2h,血液用玻璃量杯計量[4]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)時的出血量采用面積法及容積法[4]。

1.4 處理原則[2]:針對病因迅速止血,補充血容量,糾正失血性休克,防止感染.產(chǎn)后2h重點監(jiān)測產(chǎn)后出血的發(fā)生,以胎兒娩出到胎盤娩出之間最多,約占24h出血量的69.27%[5]。有研究表明,產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)的占80%[6]。重視產(chǎn)后出血的2h內(nèi)的觀察,是減少產(chǎn)后出血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在產(chǎn)后2h內(nèi)要每15-30min按壓宮底1次,可以及時發(fā)現(xiàn)宮腔積血,準(zhǔn)確評估出血量。產(chǎn)婦分娩后在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察2h,確認(rèn)無產(chǎn)后出血后方可送至休養(yǎng)室。

2 影響產(chǎn)后出血的相關(guān)因素

2.1 產(chǎn)前高危因素:發(fā)生產(chǎn)后出血的65例中,在孕期存在不同程度的高危因素,其中妊娠期高血壓疾病13例(20.00%),妊娠合并子宮肌瘤3例(4.61%),妊娠合并甲亢1例(1.54%),妊娠合并血小板減少癥l例(1.54%)。過期妊娠8例(12.31%),前置胎盤5例(7.69%),胎位異常4例(6.15%),流產(chǎn)≥2次22例(33.85%),巨大兒25例(38.46%),羊水過多 4例(6.15%)。

2.2 流產(chǎn)史:2252例產(chǎn)婦中有流產(chǎn)史者560例(最多達(dá)7次),發(fā)生產(chǎn)后出血52例,發(fā)生率2.31%,無流產(chǎn)史者1064例,發(fā)生產(chǎn)后出血13例,發(fā)生率為1.22%,P＜0.005,有顯著差異。

2.3 分娩史:2252例產(chǎn)婦中初產(chǎn)婦1687例,發(fā)生產(chǎn)后出血39例,發(fā)生率2.31%,經(jīng)產(chǎn)婦為565例,發(fā)生產(chǎn)后出血26例,發(fā)生率4.60%,P＜0.005,有顯著差異。

2.4 分娩方式65例病例中,順產(chǎn)30例,同期順產(chǎn)總數(shù)1132例,產(chǎn)后出血發(fā)生率 2.65%;剖宮產(chǎn) 35例,同期剖宮產(chǎn)總例數(shù)1120例,產(chǎn)后出血發(fā)生率3.13%。P＜0.005,有顯著差異。

3 討 論

3.1 積極治療原發(fā)疾病:產(chǎn)科出血多數(shù)來勢兇猛,短時間內(nèi)大量失血可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)出血性休克。搶救失血性休克關(guān)鍵是止血、恢復(fù)血容量以及快速去除病因[4]。應(yīng)根據(jù)不同性質(zhì)的出血采取相應(yīng)的措施控制出血,治療原發(fā)疾病,及時使用止血藥。陰道產(chǎn)在胎兒娩出之后,應(yīng)常規(guī)給予縮宮素10U肌注;剖宮產(chǎn)應(yīng)在胎盤娩出后常規(guī)予縮宮素10-20U子宮肌層內(nèi)注射,也可以用縮宮素20U加入生理鹽水500mL以10-15mL/min的滴速靜脈輸入。對有高危因素的產(chǎn)婦,在胎兒娩出后及早用前列腺素F2α衍生物0.25mg肌注,也可以宮頸注射(陰道產(chǎn))或?qū)m肌注射(剖宮產(chǎn)),效果不佳時可每隔15min重復(fù)使用,最大用量一般不超過2mg;也可用卡前列甲酯栓劑納肛,或米索前列醇400μ g口腔含化。

3.2 重視隱匿性軟產(chǎn)道損傷的處理:在出血量達(dá)到一定程度時,會有生命體征的改變。當(dāng)出現(xiàn)脈搏增快,血壓下降,休克指數(shù)達(dá)到1或外出血與休克不一致時,除了要警惕羊水栓塞外,還要迅速排除宮腔內(nèi)積血、子宮破裂、腹腔內(nèi)出血、軟產(chǎn)道血腫等問題,軟產(chǎn)道損傷的發(fā)生往往與不規(guī)范的助產(chǎn)、不規(guī)范的縫合有關(guān),不當(dāng)?shù)漠a(chǎn)程處理和巨大兒也可引起產(chǎn)道的裂傷,陰道助產(chǎn)也增加了產(chǎn)道損傷的機會,個別產(chǎn)婦側(cè)切口可下延至直腸壁,上延到側(cè)穹窿[5]。由于出血部位深邃及斷裂血管的回縮[5],使出血向縱深發(fā)展,形成闊韌帶及腹膜后血腫。必要時需要立即應(yīng)用超聲輔助診斷。在血流動力學(xué)發(fā)生改變后,應(yīng)該重視生命體征的監(jiān)測,有條件的可以借助超聲檢查輔助臨床診斷[6]。應(yīng)該重視產(chǎn)后2-4h出血量的觀察:當(dāng)陰道出血達(dá)400mL,或生命體征監(jiān)測,休克指數(shù)已近“1”時,應(yīng)該立即啟動產(chǎn)后出血搶救的程序。在產(chǎn)后出血的搶救過程中,我們應(yīng)立足于一個“早”字[5],早發(fā)現(xiàn)出血,早建立靜脈通道,早尋找原因,早進行針對性止血,早補充容量?？捎行p少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生幾率,減少大量輸血風(fēng)險,減輕搶救的難度。

3.3 及時處理凝血功能障礙:產(chǎn)前做好凝血功能障礙的相關(guān)檢查,準(zhǔn)備好相關(guān)凝血因子,積極預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生,對有出血傾向的產(chǎn)婦,胎盤娩出后,應(yīng)該積極處理原發(fā)病。產(chǎn)后出血輸血與否取決于失血量、血紅蛋白下降情況、產(chǎn)后血壓及心率變化等而定[6]。積極治療原發(fā)病是關(guān)鍵,同時要改善微循環(huán)[6],糾正休克,并補充相關(guān)凝血因子,能有效地制止出血。

3.4 消除產(chǎn)婦的心理障礙:部分產(chǎn)婦對新生兒性別要求明顯[7]。有部分產(chǎn)婦對新生兒性別很重視,一旦不如意,可以表現(xiàn)為情緒低落、煩惱、沮喪等心理障礙,可導(dǎo)致植物神經(jīng)紊亂引起宮縮乏力,且大腦皮層處于抑制狀態(tài),下丘腦發(fā)生的沖動減少,垂體后葉分泌的催產(chǎn)素減少也導(dǎo)致子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血[6]。所以產(chǎn)科醫(yī)護人員應(yīng)在孕期、產(chǎn)時及產(chǎn)后給予及時的心理疏導(dǎo)解釋,提供必要的心理援助,還需要做好親屬的思想工作,可以有效緩解產(chǎn)婦對新生兒性別的心理沖突,減輕心理障礙,預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.5 產(chǎn)后出血除臨床、病理因素之外,還包括社會因素[7]。其中臨床因素則相對容易控制和改善,對病理因素進行深入細(xì)致的研究以有助于預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

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