右胸小切口外科治療先天性房室缺21例

劉治元, 梁錦崧, 許 偉, 吳東信, 歐 斌

(廣東省梅州市人民醫(yī)院心外科, 廣東 梅州 514031)

1 資料與方法

1.1 臨床資料:2007年1月到2009年7月我院心胸外科收治了先天性房室缺的患兒并采用側(cè)開胸小切口進行心內(nèi)直視手術(shù)治療共21例,均取得滿意療效。本組病例共21例,年齡3-14歲,其中男性9例,女性12例;中央型房缺3例,上腔型房缺1例,下腔型房缺2例,膜周部室缺10例,隔瓣下型3例,干下型2例;其中室缺合并肺動脈瓣狹窄1例,合并永存左上腔靜脈1例。所有患者術(shù)前均行了心電圖、胸片、彩色超聲心動圖檢查以明確診斷,全面檢查無明顯手術(shù)禁忌癥,均經(jīng)手術(shù)證實。

1.2 手術(shù)方法:術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)心內(nèi)直視手術(shù)相同,全麻氣管插管,體位采取左側(cè)臥位,取右側(cè)第四肋間前外側(cè)切口約8-10cm,距離右膈神經(jīng)前2cm左右處縱行切開心包,向上達近主動脈心包反折處,必要時切除部分胸腺,以充分顯露升主動脈為標(biāo)準(zhǔn),下端向兩側(cè)切開以心尖方向為主呈“L”型,以充分顯露下腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn)。在切開的心包兩側(cè)縫置牽引線吊起心包以更好顯露心臟,主動脈根部縫置牽引線向足側(cè)牽引以更好地在升主動脈較遠側(cè)縫置兩道荷包縫線。游離升主動脈及上、下腔靜脈,上、下腔靜脈分別套帶,升主動脈雙荷包縫合。肝素化后,持血管鉗夾住升主動脈插管,行主動脈插管,應(yīng)用直頭主動脈插管,以便獲得較好顯露,其他插管同常規(guī)心內(nèi)直視手術(shù)。上腔插管以直角管為好,使管道不妨礙術(shù)野。常規(guī)體外循環(huán),阻斷升主動脈及上、下腔靜脈,在升主動脈根部灌注冷晶停跳液,切開右房,進行房缺的修補,室缺的修補則在房間隔卵圓孔處插入左心引流后進行。本組病例中房缺2例直接縫合,4例加用心包補片修補,所有室缺均用4×12雙頭針帶墊片直接縫合或補片修補,干下型以及合并肺動脈瓣狹窄的室缺經(jīng)肺動脈切口修補,合并永存左上腔患者先將左心引流管經(jīng)冠狀靜脈竇插入左上腔靜脈,經(jīng)右心房切口修補室缺。

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)均順利完成,術(shù)后心臟均自動復(fù)跳,循環(huán)穩(wěn)定,無嚴(yán)重心律失常,無呼吸衰竭,無Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,無低心排綜合癥,無1例死亡。術(shù)中出血80-150mL,平均105mL;術(shù)后呼吸機輔助呼吸4-8h,平均5.4h;手術(shù)當(dāng)天胸腔引流液72-160mL,平均92mL;22-34h拔除引流管,2-3d可以下床活動。同期傳統(tǒng)的正中開胸切口患者術(shù)中出血100-190mL,平均138mL;術(shù)后呼吸機輔助呼吸4-10.5h,平均6.1h;手術(shù)當(dāng)天心包胸骨后引流液82-238mL,平均163mL;41-56h拔除引流管。3-5d后下床活動。綜上所述,采用小切口患者的以上各項指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)正中開胸切口患者。

3 討 論

右胸經(jīng)胸切口手術(shù)中,主動脈插管和體外循環(huán)的建立是手術(shù)成功的關(guān)鍵[1]。對比其他切口,胸骨正中切口因它完全劈開胸骨能充分顯露心臟及大血管,適合各類心臟手術(shù),多年以來一直是心血管手術(shù)的常規(guī)入路[2],但因為它切口長,劈開胸骨創(chuàng)傷大,出血多,術(shù)中牽引可能致第1、2肋軟骨骨折,使臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后胸骨愈合畸形等并發(fā)癥多,而且切口正中位置影響美觀,尤其是疤痕體質(zhì)的患者,對患者的心理將產(chǎn)生不利的影響[3]

我們采用側(cè)開胸小切口對比傳統(tǒng)正中開胸術(shù)式有以下優(yōu)點:①不劈開胸骨、不切斷肋骨,保持了骨性胸廓的連續(xù)性,術(shù)后不易出現(xiàn)胸廓畸形;②小切口應(yīng)用于心內(nèi)直視手術(shù)中具有進胸、關(guān)胸快,手術(shù)時間短,創(chuàng)傷小,失血少[4],住院時間短,節(jié)省醫(yī)療費用;③切口小,位于側(cè)胸壁,右上肢功能位時可以遮住切口,達到切口美學(xué)效果。

右側(cè)開胸小切口經(jīng)第四肋間進胸能充分顯露右心房、右心室、上下腔靜脈、升主動脈、部分主肺動脈,但心臟左側(cè)顯露欠佳。所有房缺和單純室缺均可以采用該切口,但合并右室流出道狹窄需切除肥厚心肌疏通慎用此切口,合并動脈導(dǎo)管未閉等其他復(fù)雜畸形的房室缺則不適合采用此切口。

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[2]田小豐,方良偉,卞鈞,等.胸骨正中小切口在先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)學(xué),2007,10(5):533.

[3]Laussen PC,Bichell DP,Mcgowan FX,et al.Postoperative recovery in children after minimum versus full-length sternotomy[J].Ann Thorac Sury,2000,69(2):591-592.

[4]李學(xué)文.小切口治療先天性心臟病[J].延安大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2004,(2):23.