105例分化型甲狀腺癌的診斷和治療

于國峰, 李愛東, 張 建

(哈爾濱醫(yī)科大學第一臨床學院普外三科, 黑龍江 哈爾濱 150001)

甲狀腺癌是最常見的內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一,90%以上屬于分化型甲狀腺癌(DTC)[1]。其中乳頭狀癌和濾泡狀癌分別占全部甲狀腺癌的80%和15%;大部分生長緩慢,惡性程度低,手術切除是主要治療手段。我科于2006年1月至2009年8月期間收治并手術的甲狀腺癌病例137例,經病理確診的分化型甲狀腺癌105例,總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組 105例中,男29例,女76例。年齡23-65歲,中位年齡41.5歲。初次手術 98例,再次手術7例。患者均以發(fā)現(xiàn)頸部腫塊就診,病程7d-9年,87.6%(92/105)在30d-1年。全組病例均經B超或CT診斷為甲狀腺結節(jié),其中實性83例,囊實性22例;左側39例,右側43例,雙側23例。病理類型:乳頭狀癌69例,濾泡狀癌36例。并存結節(jié)性甲狀腺腫27例,伴有頸部淋巴結轉移19例,伴有甲狀腺腺瘤7例。2例肺部轉移、1例腰椎轉移。

1.2 手術方式:單側病變行患側腺葉加峽部切除術23例,患側腺葉加峽部及對側大部切除69例;雙側病變行一側腺葉+峽部及對側大部切除5例,甲狀腺全切除術+雙側頸部淋巴結清除術8例。本組術后常規(guī)行內分泌治療,口服甲狀腺素片80-120mg/d或左旋甲狀腺素片75-200μ g/d,根據個體對藥物的耐受能力調整劑量。所有病例未進行化療和放療。術后電話隨訪。

2 結 果

2.1 并發(fā)癥:全部病例無住院期間死亡。出現(xiàn)術后并發(fā)癥共4例(3.80%),其中術后發(fā)生聲音嘶啞2例(1.9%),1例為麻醉中環(huán)杓關節(jié)脫位所致,早期行環(huán)勺關節(jié)復位術,術后兩周緩解。另1例五個月后基本恢復;甲狀旁腺功能下降2例(1.9%),為全甲狀腺葉切除術所致,補充羅鈣全等后癥狀減輕。

2.2 病理診斷:術后病理切片檢查,本組乳頭狀癌69例(65.71%),濾泡狀癌36例(34.29%)。淋巴結轉移19例(17.14%)。

2.3 隨訪結果:本組105例分化型甲狀腺癌術后隨訪至今,1例肺轉移死亡。

3 討 論

3.1 甲狀腺癌的診斷:甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤,由于其分化程度較好,生長緩慢,早期無特異性表現(xiàn),故術前明確診斷較困難。⑴B超是甲狀腺結節(jié)的首選檢查方法,可發(fā)現(xiàn)3-5mm微小結節(jié)。對乳頭狀腺癌診斷可達80%。B超檢查有助于鑒別腫塊囊實性并在一定程度上判斷甲狀腺結節(jié)的良惡性,了解淋巴結轉移情況。對B超檢查提示甲狀腺實性結節(jié),內部有點狀鈣化及沙礫狀、點狀強回聲,血流信號豐富者要高度警惕是否為癌。⑵細針穿刺細胞學檢查對甲狀腺癌的診斷具有重要價值,準確率達95%[2]以上。頸部超聲波結合細針穿刺抽吸細胞學檢查,可探到直徑＜1cm的甲狀腺結節(jié)的比例超過50%,35%的微小癌可據此作出準確診斷[3]。⑶對于甲狀腺單發(fā)結節(jié)的男性患者,多發(fā)甲狀腺結節(jié)短期內增長迅速者,以及區(qū)域性淋巴結腫大者均應考慮甲狀腺癌的可能性,術中應常規(guī)送冰凍病理,必要時甲狀腺周邊腫大淋巴結也要行術中冰凍切片檢查。對于甲狀腺結節(jié)與周圍組織粘連的腫塊,結節(jié)切面觀察懷疑為甲狀腺癌,可常規(guī)行中央區(qū)淋巴結清掃術。其他良性甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和結節(jié)性甲狀腺腫也要重視癌變的可能,尤其結節(jié)性甲狀腺腫也會并發(fā)甲狀腺癌[4,5],本組共有27例合并結節(jié)性甲狀腺腫。因此,即使臨床表現(xiàn)為甲狀腺多發(fā)結節(jié)也要警惕甲狀腺癌的可能性。

3.2 分化型甲狀腺癌的手術方式:分化型甲狀腺癌的首選治療方式是根治性切除[6],但手術方式和甲狀腺體的切除多少,仍然存在著較多的爭議。國外比較常見的手術方式較多的是全甲狀腺切除。國內也有不少專家主張這種術式,他們認為應用此種手術方法比較有利于放射性碘的后續(xù)治療,有利于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的復發(fā)和轉移,能夠延長高危群組的生存期,降低死亡率和復發(fā)率,減小肺轉移的危險性,并發(fā)癥并不很多[7]。隨著人們對甲狀腺癌生物學特性及甲狀腺功能認識的深入和從臨床長期隨訪的結果來看,仍有不少學者主張對單側分化型甲狀腺癌行患側腺葉加峽部切除,因為本病發(fā)展較慢,且術后對側腺體出現(xiàn)癌灶者并不多見,僅為1.5%-4.6%,及時后期出現(xiàn),再次手術切除并不影響其生存率。腺葉切除與甲狀腺全切或近全切相比,遠期的效果差別沒有統(tǒng)計學意義,而且甲狀腺全切或近全切的并發(fā)癥發(fā)生率較高[8,9]。甲狀腺全切除會增加術后并發(fā)癥,有報道喉返神經損傷及甲狀旁腺功能低下發(fā)生率可高達23%和29%。但是分化型甲狀腺癌主要出現(xiàn)頸部淋巴結轉移,發(fā)生率為60.2%[10],因此,臨床上證實有頸淋巴結轉移時,應行頸淋巴結清掃術。在本組選擇的病例中,對于一側病變,行患側腺葉切除加峽部切除;對于兩側病變,則行甲狀腺近全切除或甲狀腺全切除術并頸淋巴結清掃術。關于頸淋巴結清掃術,經典式頸淋巴結清掃術,通過實踐目前已被改良或功能性頸清掃術取代。預防性淋巴結清掃不能改善預后,國內外學者均不主張采用。近年來,通過對Ⅵ區(qū)淋巴結和原發(fā)灶關系的進一步認識,對其處理也提出了不同的觀點,我們認為將Ⅵ區(qū)淋巴結與Ⅱ一V區(qū)淋巴結區(qū)別分析 。甲狀腺癌頸淋巴結轉移第一站在中央區(qū)(Ⅵ區(qū)),所以頸淋巴清掃主要以中央區(qū)頸淋巴結清掃為主。對于頸淋巴結陽性患者行淋巴結清掃,已是目前被普遍認同的觀點,但對于頸淋巴結陰性患者的處理方式仍存在爭論。我們主張常規(guī)清掃中央區(qū)(VI區(qū))淋巴結,因頸部中央區(qū)淋巴結比鄰氣管、食管和喉返神經,此處淋巴結轉移和復發(fā)易侵犯這些器官和組織,以至于增加再次手術的損傷率。對該區(qū)淋巴脂肪組織進行清掃,可以達到有效的治療目的。而且在首次治療清掃VI區(qū)淋巴結時,解剖比較清楚,如日后頸側區(qū)出現(xiàn)轉移淋巴結而再行手術時,可不涉及中央區(qū),以避免再手術對喉返神經、甲狀旁腺的損傷,而且不增加手術的創(chuàng)傷,也改善了頸部的外形。

3.3 術后內分泌治療的目的:主要是通過降低血清TSH水平,以便抑制殘存甲狀腺組織的生長,而且還能補充外源性甲狀腺素來糾正甲狀腺功能低下。主要采用左旋甲狀腺素片。本組手術后患者均服用左旋甲狀腺素片,抑制TSH,取得滿意效果。

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