榮成市人民醫(yī)院門診口服降糖藥使用情況分析

趙曉輝

（山東省榮成市人民醫(yī)院，山東 榮成 264300）

糖尿病（diabetesmel1itus，DM）是一種嚴(yán)重危害人體健康的常見內(nèi)分泌代謝病，多數(shù)患者以口服降糖藥治療。糖尿病患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥極為重要，良好的血糖控制可明顯減少各種并發(fā)癥，降低死亡率。在此，筆者通過分析我院門診口服降糖藥用藥情況，促進(jìn)其合理用藥。

1 資料與方法

資料來源于榮成市人民醫(yī)院藥庫出庫記錄，統(tǒng)計(jì)2006年至2008年門診主要口服降糖藥的應(yīng)用情況，并隨機(jī)抽取2008年門診臨床診斷為2型糖尿病的處方400張作聯(lián)合用藥分析。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）法分析各種口服降糖藥的用藥頻度（DDDs）及日限定費(fèi)用（DDC）。DDDs表明該藥在我院的使用頻次，克服了以藥品的盒數(shù)、瓶數(shù)或金額來統(tǒng)計(jì)藥品使用頻次的弊端，使統(tǒng)計(jì)更有實(shí)際意義。DDD值參照2005年版《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》和第17版《新編藥物學(xué)》以及藥品說明書中規(guī)定的成人劑量，采用其主要適應(yīng)證劑量范圍的中間值。DDDs=總消耗量 /DDD值，DDC=總金額/該藥的DDDs。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

我院使用的口服降糖藥有5類11種，2006年、2007年、2008年總銷售金額分別為118.00萬元、122.46萬元、124.40萬元，總DDDs分別為 27.08×104，29.64×104，30.79×104。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 各類口服降糖藥的銷售金額、DDDs、DDC及排序

2.2 用藥分析

門診口服降糖藥年總銷售金額逐年增加，與當(dāng)前我國疾病譜的變化呈正相關(guān)性。3年來，銷售金額始終居前兩位的是阿卡波糖和瑞格列奈；磺脲類藥物中格列美脲、格列齊特銷售金額逐年增加，格列吡嗪控釋片、格列喹酮?jiǎng)t有下降趨勢；進(jìn)口二甲雙胍3年位居前4位，國產(chǎn)雙胍因價(jià)格便宜銷售金額排名落后，但逐年增加。門診口服降糖藥總DDDs也逐年增加。二甲雙胍、阿卡波糖、瑞格列奈、格列美脲DDDs始終位居前4位，說明我院門診口服降糖藥使用基本穩(wěn)定；磺脲類藥物總DDDs最大，其中格列美脲始終位居首位。DDDs逐漸下降的羅格列酮DDC最大，磺脲類藥物中DDC最大的格列喹酮也如此，說明藥物選擇受價(jià)格因素的影響；但DDC較大的阿卡波糖、瑞格列奈等DDDs卻較大，說明藥物選用不僅考慮療效、價(jià)格因素，還要依據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锏膱?bào)銷情況來定。

2.3 聯(lián)合用藥調(diào)查結(jié)果

在抽查的400張?zhí)幏街校瑑伤幝?lián)用有4類，分別是磺酰脲類+雙胍類74張（18.50％），雙胍類+α－葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）29張（7.25％），雙胍類+格列奈類65張（16.25％），雙胍類+噻唑烷二酮類（TZD）34張（8.50％）；三藥聯(lián)用為磺酰脲類+雙胍類+AGI 62張（15.50％），磺酰脲類+雙胍類+TZD 57張（14.25％）。

3 討論

3.1 各類降糖藥合理應(yīng)用分析

3.1.1 AGI

食物中淀粉，糊精和雙糖的吸收需要小腸黏膜刷狀緣的α－葡萄糖苷酶，AGI抑制這一類酶可延遲碳水化合物的吸收，降低餐后的高血糖，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者。AGI使用時(shí)可與飯同嚼服，配合胰島素治療降低餐后高血糖。AGI適用于各型糖尿病，不良反應(yīng)小，且在醫(yī)保范圍內(nèi)。如果不進(jìn)食碳水化合物，AGI就不影響餐后血糖，同時(shí)還可改善異常血脂及胰島素抵抗，并且具有抗凝作用，不增加體重。此外，AGI還可降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；不但能降低餐后高血糖，拉平餐后血糖的高峰，還可延緩糖峰值的下降，使血糖晝夜趨于平穩(wěn)，對(duì)易發(fā)生低血糖者尤為有益[1]。阿卡波糖具有降低餐后血糖和血漿胰島素的作用，但不適用于急重癥糖尿病患者。該藥對(duì)那些以碳水化合物為主食、表現(xiàn)為單純餐后高血糖的患者最為適用，在本院使用較多可能與當(dāng)?shù)鼐用耧嬍沉?xí)慣有一定的關(guān)系。

3.1.2 雙胍類

是肥胖或超重2型糖尿病患者的首選藥物，常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重不良反應(yīng)乳酸性酸中毒較少見。二甲雙胍是一經(jīng)典老藥，其優(yōu)勢在于不刺激胰島分泌胰島素，不加重胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，可降低糖化血紅蛋白水平；能幫助糖尿病患者充分利用內(nèi)源性胰島素，故對(duì)胰島素依賴型患者也可與胰島素合用；特別是對(duì)肥胖型糖尿病患者不增加體重。國產(chǎn)二甲雙胍價(jià)格非常低廉，使用率逐年上升，但臨床效果不及進(jìn)口格華止。二甲雙胍還能降低血漿脂質(zhì)濃度，增加纖維蛋白溶解活性，降低血液黏度，改善腎血流，同時(shí)可通過降低腎臟組織的非酶糖基化作用降低腎小球和血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷，保護(hù)高糖及缺氧狀態(tài)下受損的腎組織，適用于伴代謝綜合征的患者。近年來，許多胰島素增敏劑被試驗(yàn)性用于多囊卵巢綜合征（PCOS）的治療，二甲雙胍是目前唯一廣泛應(yīng)用于PCOS臨床治療的胰島素增敏劑[2]。

3.1.3 磺酰脲類

主要靶部位是ATP敏感型鉀通道，屬于胰島素促釋劑?；酋ｋ孱惙譃?代，第1代因嚴(yán)重的低血糖副作用已很少使用，第2代種類較多，第3代為格列美脲。

格列美脲不僅具有一般磺脲類的特點(diǎn)，且可提高胰島素敏感性。該藥是一種新型長效、強(qiáng)效降糖藥，具有受體選擇性強(qiáng)、應(yīng)用劑量小、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，能通過與胰島素?zé)o關(guān)的途徑增加心臟對(duì)葡萄糖的攝取，比其他口服降糖藥更少影響心血管系統(tǒng)，尤其適用于2型糖尿病伴胰島素抵抗患者，每日僅需1次給藥即可達(dá)到24h理想的血糖控制效果。因使用方便、價(jià)格合理，該藥被醫(yī)生和患者充分接受，臨床應(yīng)用也日漸廣泛。此外，Massi[3]綜合全球格列美脲治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，此藥較少引起低血糖，體重增加也少，對(duì)心肌缺血有保護(hù)作用，因其在肝臟代謝而適用于老年和腎功能不全的患者。

格列齊特排泄緩慢，療效穩(wěn)定，繼發(fā)性失效率低，還有輕度的調(diào)血脂作用，以及降低血小板聚集、改善甲皺微循環(huán)作用，適用于糖尿病伴血管病變或伴肥胖癥者，可用于老年伴心血管病的患者。而其他的磺酰脲類降糖藥則沒有這種作用。因此格列齊特已成為目前最常用的降糖藥之一，且價(jià)格相對(duì)便宜，使用率有上升趨勢。

格列喹酮（糖適平）很少經(jīng)過腎排泄，有別于其他經(jīng)腎排泄的降糖藥物，其作用機(jī)制為刺激胰島β細(xì)胞分泌內(nèi)源性胰島素而起到降血糖作用。該藥的特點(diǎn)是比較溫和，出現(xiàn)作用高峰快，絕大部分在肝臟代謝由腸道排泄，僅5％通過腎臟排泄，故腎損傷或糖尿病腎病不會(huì)影響其血漿濃度，這種消除特性使之成為腎損害型糖尿病的首選藥。老年糖尿病患者及血糖輕度升高者也可選用。

格列吡嗪（迪沙）作用較強(qiáng)，屬于中等強(qiáng)度降糖藥。其代謝迅速，在體內(nèi)無明顯蓄積，較少引起低血糖反應(yīng)，老年人用藥較安全，近3年使用情況較穩(wěn)定。格列吡嗪控釋片每天服藥1次，較方便，且降糖作用確切，但可導(dǎo)致體重增加和低血糖，對(duì)肝腎功能有損害，特別是老年患者應(yīng)慎用。

3.1.4 格列奈類

屬于非磺酰脲類胰島素促釋劑。瑞格列奈（諾和龍）降糖作用快而短，避免了長期過度刺激所引起的β細(xì)胞功能衰竭。它可以模擬胰島素生理性分泌，主要用于控制餐后高血糖，被稱為“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”。進(jìn)餐服藥、不進(jìn)餐不服藥的用藥原則適用于不同生活方式的患者，改善了患者的順應(yīng)性[4]。餐前給藥，餐后出現(xiàn)最大作用，正好對(duì)應(yīng)控制餐后高血糖，可用于急性糖尿病患者。同時(shí)，瑞格列奈刺激胰島素分泌的作用呈葡萄糖依賴性，因而較少引起低血糖，臨床安全性好。此外，瑞格列奈在肝臟分解，代謝產(chǎn)物經(jīng)膽道排泄，只有8％[5]的劑量經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄，因此非常適合腎功能不全的2型糖尿病患者。

3.1.5 TZD

又稱格列酮類，屬于胰島素增敏劑，適用于各型糖尿病及血糖增高階段、胰島素抵抗較重者，且低血糖發(fā)生率為0.5％，對(duì)空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白水平均可明顯降低。胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能衰退是2型糖尿病的兩大基本病理生理改變。羅格列酮可作為減輕胰島素抵抗和保護(hù)胰島β細(xì)胞的一線用藥和藥物聯(lián)合治療中的基礎(chǔ)用藥，但因其價(jià)格昂貴，且具有明顯的肝毒性，使用率逐漸下降。而吡格列酮具有相同的作用機(jī)制，且價(jià)格相對(duì)便宜，因此有取代羅格列酮的可能。

3.2 聯(lián)合用藥分析

聯(lián)合用藥可選擇具有不同作用機(jī)制及藥代動(dòng)力學(xué)的藥物，利用藥物協(xié)同作用，減少血糖波動(dòng)，使用藥安全有效。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，口服降糖藥聯(lián)用方式以雙胍類聯(lián)合應(yīng)用磺酰脲類最普遍，這是因?yàn)槠洳涣挤磻?yīng)發(fā)生率最低，且較經(jīng)濟(jì)。陸菊明[6]報(bào)道，單用磺脲類不能很好控制血糖時(shí)，聯(lián)用二甲雙胍后空腹血糖可再降低20％。對(duì)于一般單純空腹血糖較高者，聯(lián)合用藥首選磺脲類與雙胍類，餐后血糖較高者選用二甲雙胍與阿卡波糖，空腹與餐后血糖均較高者選擇雙胍類與格列奈類。對(duì)于存在胰島素抵抗的2型糖尿病肥胖患者，宜首選TZD與二甲雙胍合用，以改善β細(xì)胞功能，并應(yīng)在糖尿病治療早期使用。

4 結(jié)語

本院門診口服降糖藥使用合理，療效確切、不良反應(yīng)少的藥物得到了廣泛應(yīng)用，聯(lián)合用藥合理。醫(yī)生在選擇藥物治療方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇適宜藥物單用或合用進(jìn)行治療；同時(shí)應(yīng)綜合考慮不同藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證、價(jià)格等情況，選擇成本－效益比高、個(gè)體化的治療方案。

[1]李 琿，李中東，王宏圖.餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑—— 瑞格列奈[J].中國藥學(xué)雜志，2001，36（10）：711.

[2]陳丹玲.二甲雙胍臨床應(yīng)用新進(jìn)展[J].國際內(nèi)科學(xué)雜志，2008，35（10）：578－579.

[3]Massi－benedttim.Glimepriride in trpe 2 diabetes mellitus a review of the world wide therapeutic experience[J].Metabolism，2003，25（5）：799－816.

[4]任 耘.口服降糖藥的使用情況分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2002，22（9）：547.

[5]張惠君.我院2005－2007年口服降糖藥利用分析[J].天津藥學(xué)，2008，20（6）：53－55.

[6]陸菊明.糖尿病患者口服降糖藥物的治療[J].中華心血管病雜志，2002，41（6）：428.