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    麻痹性斜視的臨床分析

    2010-04-08 17:25:10薛巖高雅玲康與明
    河北醫(yī)藥 2010年19期
    關(guān)鍵詞:后天性三棱鏡肌麻痹

    薛巖 高雅玲 康與明

    麻痹性斜視是臨床常見病,而且治療較棘手。其主要原因是沒有理想的方法替代麻痹肌的功能,尤其是涉及多條肌肉麻痹的斜視。近年來,由中風(fēng)和糖尿病等引起的發(fā)病有增多的趨勢,所以,有關(guān)麻痹性斜視的問題需要我們進(jìn)一步的研究和探討。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取 1995至 2009年河北省秦皇島市海港醫(yī)院和河南省鶴壁市職業(yè)技術(shù)學(xué)院收治的麻痹性斜視患者的臨床分析,共 156例,其中男 92例,女 64例;年齡在4.5~ 67歲,平均年齡 28.9歲。其中上斜肌不全麻痹 121例(78%),其中合并“V”征斜視的 67例,占 55%;直肌麻痹 32例(21%),先天性直肌麻痹性斜視 9例,占 28%,其中下直肌麻痹 3例,平均垂直斜視約 26.6三棱鏡度,內(nèi)直肌麻痹 2例,平均外斜視38三棱鏡度。上直肌麻痹 4例,平均垂直斜視 23.5三棱鏡度;后天性直肌麻痹性斜視 23例,占 72%。均為外直肌麻痹,平均內(nèi)斜視約85.6三棱鏡度。雙上轉(zhuǎn)肌麻痹 2例(1.2%),動眼神經(jīng)麻痹 1例(0.6%)。后天性麻痹性斜視中按其發(fā)病原因分為中樞性 6例,機械性 17例。先天性上斜肌麻痹斜視中合并有DVD的 37例(24%)。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 下斜肌減弱術(shù):包括下斜肌后徙術(shù)[1]和下斜肌部分肌腱切除術(shù)。下斜肌后徙術(shù)一般是將分離出的下余肌,切斷、環(huán)扎止血,將近端雙套環(huán)縫合,然后移至下直肌后外約 1~2 mm處,淺層鞏膜固定。一般可矯正 15三棱鏡度~20三棱鏡度垂直斜視。下斜肌斷腱術(shù)是將分離出的下斜肌環(huán)扎止血,切除約5mm,然后游離??沙C正 15三棱鏡度,我們建議對雙上斜肌不全麻痹性斜視患者采用下斜肌后徙術(shù)。

    1.2.2 直肌麻痹的手術(shù)方法:單條直肌麻痹的手術(shù)方法,用部分肌止端移位術(shù)聯(lián)合拮抗肌減弱術(shù)。兩條以上的直肌麻痹性斜視的手術(shù)方法,參考支眼神經(jīng)麻痹性斜視的手術(shù)方法[2]。肌止端部分移位術(shù):是將麻痹肌相鄰的兩條直肌沿麻痹肌這一側(cè)做 1/2~1/3的肌腱分享,然后沿附著點切斷,移位至麻痹肌附著點后 1~2mm處,淺層鞏膜固定,一般可矯正 25三棱鏡度 ~50三棱鏡度的水平斜視及 25三棱鏡度~35三棱鏡度垂直斜視術(shù)后可使眼球運動向麻痹肌側(cè)轉(zhuǎn)動10三棱鏡度~20三棱鏡度視野計弧度。直肌后徙術(shù),一般垂直肌后徙按 1mm矯正 1三棱鏡度 ~1.5三棱鏡度計算,水平肌后徙按后徙 1 mm可矯正約 2.53三棱鏡度,一般內(nèi)、下直肌后徙不超過 5 mm,上、外直肌后徙不超過 12 mm,上、下直肌超量后徙會出現(xiàn)較明顯的眼球退縮現(xiàn)象。另外肌止端部分移位術(shù)聯(lián)合拮抗肌后徙術(shù)一般可矯正 60三棱鏡度~90三棱鏡度水平斜視,術(shù)后應(yīng)注意是否有眼前節(jié)缺血的臨床表現(xiàn)。尤其是在矯正垂直肌麻痹性斜視時,應(yīng)慎重使用。

    1.2.3 雙上轉(zhuǎn)肌麻痹性斜視的手術(shù)方法[3]:主要選用健眼的下斜肌減弱術(shù)和健眼的上直肌減弱術(shù),斜視角較大的加上患眼上直肌部分截除術(shù)。合并有上瞼下垂的待其斜視矯正術(shù)后 2~3個月,決定是否再行上瞼下垂矯正術(shù)。

    1.2.4 動眼神經(jīng)麻痹的斜視手術(shù):以減弱外直肌,截除患眼內(nèi)直肌,加上適量的提上瞼肌縮短術(shù)。

    2 結(jié)果

    156 例術(shù)后進(jìn)行了 2個月 ~2年不等的隨訪,第一眼位正位 113例,即水平斜視角 <10三棱鏡度,垂直斜視角 <5三棱鏡度,占 72%,改善 41例;即水平斜視角在 11三棱鏡度 ~20三棱鏡度之間,垂直斜視角 5三棱鏡度 ~10三棱鏡度之間,無效2例,占 1%,即水平斜視角 >20三棱鏡度,垂直斜視角 >10三棱鏡度。

    3 討論

    麻痹性斜視可分為先天性麻痹性斜視和后天性麻痹性斜視,本組病例中先天性麻痹性斜視共 132例約占 85%,而后天性麻痹斜視中,外傷性麻痹性斜視 17例,中樞性麻痹斜視 6例,這與麥光煥,郝為華等[4]報道的差異較大,而與孫云玲[5]等報道相似,可能與病人的抽樣人群不同造成的。

    本組麻痹性斜視患者中,由于眼外傷造成的直肌麻痹性斜視比例較高,尤其以眼外傷和頭外傷造成外展神經(jīng)麻痹性斜視的發(fā)病率較高,共 19例,占 79%。

    本組麻痹性斜視的治療效果,先天性麻痹性斜視的治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于后天性麻痹性斜視的效果,考慮有以下幾個原因:先天性麻痹性斜視中,上斜肌麻痹發(fā)病率較高,而雙上轉(zhuǎn)肌麻痹性斜視和直肌麻痹性斜視發(fā)病率較低,合并有水平斜視和DVD的可同時進(jìn)行手術(shù)矯正,手術(shù)治療效果較好。而后天麻痹性斜視發(fā)病較晚,多由外傷和中樞性疾病引起,且斜視角較大,手術(shù)的可預(yù)測性相對差,術(shù)后復(fù)視出現(xiàn)的機率較高,尤其是眼眶外傷的外展神經(jīng)性斜視,由于常常合并程度不同眼眶骨骨折,眼外肌受累的情況比較復(fù)雜,所以手術(shù)治療的效果參差不一,且術(shù)后的并發(fā)癥,如復(fù)視、眼球后退,術(shù)后出現(xiàn)新的垂直斜視的可能性。

    1 嚴(yán)威、陳邁麗.下斜肌截除治療上斜肌不全麻痹的臨床觀察.中國斜視與小兒眼科雜志 1998,6:178.

    2 楊景存主編.眼外肌病學(xué).第 1版.鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2003.391-392.

    3 劉家琦.雙上轉(zhuǎn)肌麻痹的手術(shù)治療.中華眼科雜志,1985,21:46-49.

    4 麥光煥,郝為華.203例麻痹性斜視臨床分析.中華實用眼科雜志,1998,16:355-356.

    5 孫云玲.后天性麻痹性斜視的臨床分析.臨床眼科雜志,2002,10:447-448.

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