胸腔內(nèi)置管灌注化療治療惡性胸水的護(hù)理

翟鑫宏 何寧一 洪月光

惡性胸腔積液(惡性胸水)是一種晚期腫瘤患者常見的并發(fā)癥。約 50%的乳腺癌或肺癌患者在疾病過程中將出現(xiàn)胸腔積液[1]。胸腔內(nèi)置管灌注化療是通過胸腔穿刺置管引流出胸水后,再通過灌注化療藥物及抗腫瘤藥物以達(dá)到控制惡性胸水的目的。以往傳統(tǒng)對胸腔積液的患者采用一次性注射器和粗導(dǎo)管做胸腔穿刺抽液的方法,存在較多缺點(diǎn),如對局部刺激大,出血多,術(shù)后患者痛苦,易并發(fā)感染,多次穿刺易引起的臟器損傷及胸膜損傷,過多、過快引流引起復(fù)張性肺水腫等。我科對惡性胸腔積液患者 50例,在對癥治療的基礎(chǔ)上采用胸腔穿刺置管作胸腔引流來治療胸腔積液,再配合有效的護(hù)理,取得滿意效果。本文將觀察與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 1月至 2009年 12月我科共實(shí)施胸腔穿刺置管灌注化療治療惡性胸積液患者 50例,其中男 28例,女 22例;年齡 28～76歲;其中肺癌 30例,乳腺癌 15例,惡性淋巴瘤 2例,癌性胸腔積液 3例。

1.2 治療方法 備一次性單腔壓泵導(dǎo)管 1套,一次性無菌引流袋 1個(gè),無菌透明敷貼 1張,可來福接頭 1個(gè)。按 B型超聲(B超)定位點(diǎn),取坐位或臥位,常規(guī)消毒穿刺點(diǎn),鋪無菌洞巾,局部以 2%利多卡因麻醉后,用注射器抽取積液后,再用單腔壓泵導(dǎo)管內(nèi)的穿刺針緩慢進(jìn)針,放入導(dǎo)絲,拔出穿刺針,用擴(kuò)皮器擴(kuò)皮后,沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管 10cm左右,退出導(dǎo)絲,夾閉導(dǎo)管,用無菌敷貼保護(hù)穿刺點(diǎn),并固定導(dǎo)管于皮膚上,接引流袋,松開導(dǎo)管夾、放液。一般在開始的半小時(shí)內(nèi)引流出 800ml夾管。休息4～6 h后,再次放液,24 h可放液 1500～2000ml持續(xù)引流 48～72 h,當(dāng)透視、胸部攝片或B超檢查證實(shí)肺已經(jīng)復(fù)張,胸水基本排盡時(shí),可經(jīng)導(dǎo)管注入順鉑 60mg、白介素-2200萬 U、地塞米松 10mg,2%利多卡因 10ml,香菇多糖2mg。囑患者在 2 h內(nèi)每 15分鐘變換 1次體位,以利化療藥物在腔內(nèi)分布均勻,同時(shí)靜脈適當(dāng)予以止吐劑、水化堿化及利尿劑相關(guān)治療。封管觀察 1～2 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 做好術(shù)前宣教。密切觀察患者的生命體征及情緒變化,減少患者的恐懼心理,囑患者勿恐懼、焦慮和緊張。并向患者解釋置管引流的目的、必要性、方法、操作過程中的配合要求及此治療方法的優(yōu)點(diǎn)[2],告知患者置管與傳統(tǒng)穿刺抽液相比對治療胸水的優(yōu)越性,置管后可留置較長時(shí)間,不需反復(fù)穿刺,以取得患者的理解和合作。穿刺前行B超引導(dǎo)定位以明確穿刺部位,并行血常規(guī)、生化檢查、出凝血時(shí)間測定檢查。為患者擺好穿刺體位,使穿刺部位充分暴露。告知置管后患者只需在穿脫衣物或翻身時(shí)稍加注意,日常生活不受影響。同時(shí),交待置管時(shí)的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2.2 術(shù)中護(hù)理 為患者擺好穿刺體位,操作過程中注意保暖。穿刺中囑患者不能用力咳嗽和深呼吸,穿刺過程中,密切觀察患者的生命體征及進(jìn)針后的反應(yīng),注意檢測呼吸,心率,脈搏,血壓。如出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、頭暈、胸悶等立即停止操作,讓患者平臥位并作緊急處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理指導(dǎo) 囑患者變換體位,使藥液充分的作用于胸腔。同時(shí)術(shù)后指導(dǎo)患者保護(hù)引流管的方法,下床活動(dòng)時(shí)將引流袋隨患者身體吊掛,臥床時(shí)懸掛床邊。觀察并準(zhǔn)確記錄引流的胸水顏色、性質(zhì)及引流量,引流量 24 h不超過 1500～2000ml為宜,囑患者在 2 h內(nèi)每 15分鐘變換 1次體位。對高齡及體質(zhì)較弱患者引流速度及每日引流量應(yīng)控制在 800～1000ml。并囑患者可輕咳、改變體位,盡可能使胸腔積液全部排出,一般控制在 24～48 h后排盡胸腔積液,給予胸腔內(nèi)注射藥物。引流過程中觀察患者有無明顯乏力、氣短、出虛汗,測血壓,如出現(xiàn)以上不適癥狀及時(shí)夾閉導(dǎo)管,可以給吸氧處理,待癥狀好轉(zhuǎn)后可繼續(xù)引流。囑患者注意固定導(dǎo)管,防止脫落、打折、扭曲、阻塞,以保持引流通暢[3],如有堵塞,導(dǎo)管脫落現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)通知主治醫(yī)師。如有堵塞可用 0.9%氯化鈉溶液加肝素鈉沖管。注意引流袋不可高于引流口,防止逆行感染。B超證實(shí)無胸腔積液后協(xié)助醫(yī)師拔管。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理 (1)預(yù)防消化道反應(yīng) 腔內(nèi)注射的化療藥物有輕微的滲毒性,亦可引起惡心,嘔吐等消化道反映。可適當(dāng)靜脈給予以止吐劑、水化堿化及利尿劑相關(guān)治療。同時(shí),做好患者的心理護(hù)理,減少其心理恐懼。(2)預(yù)防局部感染應(yīng)加強(qiáng)局部皮膚的護(hù)理。24 h更換敷貼 1次,以后每周更換敷貼 3次。引流期每天更換引流袋,嚴(yán)禁引流液倒流。引流期間禁洗淋浴,擦身時(shí)保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥,敷貼如污染、松動(dòng)或潮濕及時(shí)選擇碘伏溶液消毒及時(shí)更換敷貼。并觀察穿刺點(diǎn)皮膚有無紅、腫、熱、痛。個(gè)別患者穿刺點(diǎn)有滲液。局部出現(xiàn)紅腫可給予雷夫努爾做局部消炎處理。(3)出現(xiàn)胸痛癥狀胸水放凈后可因胸膜刺激出現(xiàn)疼痛癥狀,可囑患者勿緊張,必要時(shí)給予止痛藥物。

2.5 加強(qiáng)支持療法 術(shù)后可進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪、清淡、易消化飲食,避免辛辣刺激性食物。

2.6 拔管后的護(hù)理 患者 1周內(nèi)持續(xù)無胸水抽出,B超證實(shí)無胸腔積液后,可拔管。拔管時(shí),先消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚再拔管,傷口處用傷口敷貼覆蓋。

3 討論

傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液的方法存在較多缺點(diǎn),局部刺激大,出血多,術(shù)后患者痛苦,易并發(fā)感染,多次穿刺易引起臟器損傷及胸膜損傷。同時(shí)過多、過快的引流會(huì)引起復(fù)張性肺水腫等。多次行穿刺引流,并予胸腔灌注藥物治療,增加了患者的痛苦及并發(fā)癥發(fā)生的可能,且存在引流不徹底等現(xiàn)象。胸腔穿刺置管作胸腔引流來治療胸腔積液,操作方便、簡單、易固定,只行一次穿刺既可,減輕了患者的痛苦,并且減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦和心理刺激,便于接受治療,使治療措施連續(xù)完成,患者可自由活動(dòng),同時(shí)腔內(nèi)化療,局部藥物濃度增加,提高了療效,不良反應(yīng)小,患者更易接受。中心靜脈導(dǎo)管柔軟,對局部刺激小,可長期引流而不引起感染;可動(dòng)態(tài)觀察積液消失情況;可連續(xù)注入藥物;有利于胸腔積液的吸收,還可反復(fù)留取標(biāo)本,以利于病情的隨時(shí)觀察。同時(shí)患者較舒適,改變體位不引起疼痛,不影響引流效果;可控制引流速度,調(diào)節(jié)胸腔積液的引流量。攜帶方便,不影響活動(dòng)和睡眠,有利于患者的自我護(hù)理。

1 孫燕,石遠(yuǎn)凱主編.臨床腫瘤內(nèi)科手冊.第 5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.770-771.

2 李秀平,陳麗娟.杜璽娟 B型超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活體組織檢察術(shù)的觀察與護(hù)理.河北醫(yī)藥,2010,32:118-119.

3 高榮花,彭祝憲主編.護(hù)理技術(shù)操作手冊.第 1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2008.126-128.