閉合性腹外傷腹腔鏡探查治療的作用

陳清衛(wèi)

閉合性腹外傷早期診斷和有針對(duì)性的治療是影響預(yù)后的直接因素,能否盡快做出有無(wú)實(shí)質(zhì)臟器的損傷或空腔臟器的損傷以及其損傷的程度的判斷,是決定是否手術(shù)以及手術(shù)入路、手術(shù)方式和預(yù)后的關(guān)鍵因素。我院采用腹腔鏡探查治療閉合性腹外傷患者,收到較好效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年 9月至 2009年 9月共收治閉合性腹外傷患者 98例,男 72例,女 26例;年齡 15～62歲;其中車禍傷82例,墜落傷 10例,擊傷 6例。本組患者能耐受全麻、氣腹,血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定或經(jīng)擴(kuò)容治療后相對(duì)穩(wěn)定。本組患者術(shù)前均行腹穿、B型超聲(B超)檢查或 CT檢查,高度懷疑閉合性腹外傷,有剖腹探查指征。

1.2 手術(shù)方法 本組采用全麻,先在臍下 1cm做小切口,用氣腹針建立人工氣腹,置入Trocar探查,明確診斷后,根據(jù)受損傷部位選擇操作孔位置,一般做 2～3個(gè),根據(jù)病變位置、程度做相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

本組病例全部治愈出院,其中單純腹壁、腸系膜、肝、脾小挫裂傷共 36例,探查時(shí)出血已停止 26例,10例經(jīng)腹腔鏡電灼止血即可;肝脾裂傷、腸系膜裂傷 18例,在腹腔鏡下通過(guò)電凝、明膠海綿壓迫、縫合、鈦夾、生物蛋白膠等處理后血止;胃腸裂傷 16例,在腹腔鏡下縫合修補(bǔ);腸系膜血管出血 6例,用肽夾鉗夾止血,以上各例均在鏡下放置引流管。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù) 22例,其中肝脾較嚴(yán)重裂傷 12例,4例有失血性休克表現(xiàn),開腹行肝清創(chuàng)術(shù)或肝部分切除術(shù)、脾切除術(shù);腸破裂 5例行局部腸段切除吻合術(shù);腹內(nèi)多臟器損傷 4例;腹膜后較大血腫 1例,確診胰腺損傷后行胰尾切除術(shù);平均住院時(shí)間 7.5 d。

3 討論

對(duì)于閉合性腹外傷,準(zhǔn)確及時(shí)地判斷出損傷的部位和程度是有一定困難的,B超和 CT等檢查手段雖然能對(duì)診斷提供一定幫肋,但由于腹腔內(nèi)臟器多,致傷的因素也往往較復(fù)雜,單靠影像學(xué)檢查常常也難以明確受傷臟器及程度,尤其對(duì)于傷情較輕,血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者,在術(shù)前試圖明確診斷是非常困難的。臨床上往往根據(jù)外傷后腹腔穿刺抽出血性液體或腸內(nèi)容物等指征,采用常規(guī)開腹探查術(shù)。部分病例即使已經(jīng)獲得剖腹探查的依據(jù),其探查也是非必要的,僅起到明確診斷和一定的安慰患作用,如輕微的肝臟、脾臟破裂傷或腸系膜微小血管出血等。剖腹探查術(shù)雖然簡(jiǎn)單易行,但過(guò)于積極的開腹探查術(shù)可導(dǎo)致陰性開腹探查率升高,增加部分患者不必要的創(chuàng)傷。尤其是對(duì)于復(fù)合性損傷、高齡及有合并癥的高?；颊摺１窘M有26例腹內(nèi)損傷很小,可以不予探查,占 26.53%(26/98),此組病例均是經(jīng)臨床診斷后按傳統(tǒng)剖腹探查指征需要剖腹手術(shù)者,以往大量剖腹探查的結(jié)果和近年來(lái)腹腔鏡探查的結(jié)果也都證實(shí)了腹部外傷病人中有超過(guò) 20%的陰性探查率[1],Berci等[2]報(bào)道 150例閉合性腹部外傷患者行腹腔鏡檢查,19%無(wú)手術(shù)治療,黃華等[3]報(bào)道,50例閉合性腹部外傷的腹腔鏡檢查,其中24%為陰性。盡管資料如此,臨床上沒(méi)有直視下的損傷資料而只根據(jù)查體和影像資料對(duì)閉合性腹外傷患者進(jìn)行觀察治療,對(duì)臨床醫(yī)生的判斷能力和耐力,都無(wú)疑是嚴(yán)峻的考驗(yàn)。有鑒于此,臨床上急需一種特殊的診治手段,來(lái)滿足閉合性腹外傷的患者的要求:(1)損傷盡可能小;(2)時(shí)間盡可能短;(3)對(duì)傷情判斷準(zhǔn)確;(4)能進(jìn)行一定的治療或指導(dǎo)治療,使臨床醫(yī)師對(duì)傷情做出正確的評(píng)估和準(zhǔn)確有效及時(shí)的治療。腹腔鏡探查術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù),可以廣角度和多角度地直接窺視到大部分腹腔內(nèi)臟器受傷的確切部位及損傷程度,可及早作出診斷,根據(jù)術(shù)者的操作熟練程度和技巧的不同可以做出不同水平的操作治療,避免了不必要開腹探查以及其他檢查方法可能存在的盲目性、假陽(yáng)性、假陰性。本組中轉(zhuǎn)開腹 22例,雖然不能在腹腔鏡下良好處理,但為正確選擇開腹切口和術(shù)式提供了依據(jù),避免了盲目選擇切口,降低了手術(shù)操作難度,減少了不必要的創(chuàng)傷。

總之,腹腔鏡控查閉合性腹外傷有如下作用:(1)診斷作用:術(shù)野清楚,可多角度觀察,能及時(shí)準(zhǔn)確地判斷傷情;(2)治療作用:對(duì)腹腔內(nèi)較小創(chuàng)傷能做做一定的有效治療,降低非治療性探查率;(3)指導(dǎo)作用:對(duì)于傷情復(fù)雜、顯露困難的病例,可指導(dǎo)手術(shù)入路,避免切口選擇不當(dāng)所致的操作困難和盲目大切口探查 ,避免了盲目地觀察和探查對(duì)患者造成的危險(xiǎn),減輕患者痛苦及術(shù)后并發(fā)癥。

1 吳志明,蔣月林,婁建平,等.腹部多臟器損傷的診斷與治療.浙江創(chuàng)傷外科,2002,1:44-45.

2 Berci G,Sackier JM,Partlow M,et al.Emergency laparoscopy.Am J Surg,1991,161:332-335.

3 黃華,徐旭.腹部外傷的腹腔鏡診斷與治療.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003,9:28-30.