黃斑消腫湯聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫

河北省唐山市眼科醫(yī)院 田石琦 張滄霞 孟 輝 崔艷琨 李 芳 (唐山 063000)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞 (RVO)是一種常見的視網(wǎng)膜血管性眼病,其并發(fā)癥黃斑水腫可導(dǎo)致視力嚴(yán)重?fù)p害甚至失明。本病屬中醫(yī) “暴盲”或 “視瞻昏渺”的范疇。從 2006年 8月至 2009年 10月,我院及河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科,收治視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫患者 68例,采用黃斑消腫湯加減聯(lián)合激光治療,臨床效果滿意,報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院及河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科,收治視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者 68例 (68只眼),均單眼發(fā)病。男性 42例(61.8%)、女性 26例 (38.2%);年齡最小 39歲,最大 78歲,平均 63歲;其中并發(fā)黃斑囊樣水腫者 53例,占77.9%;68例患者病程均在兩個(gè)月內(nèi)。有高血壓病史者 33例,占 48.5%,有糖尿病史者 12例,占 17.6%。

2 治療方法

68例視網(wǎng)膜靜脈阻塞 (RVO)伴黃斑水腫的患者均給予黃斑消腫湯加減,服藥 2個(gè)月。伴有高血壓、糖尿病的患者內(nèi)科控制血壓、血糖。無高血壓、糖尿病史的年輕病例,考慮血管炎癥所致,配合口服醋酸潑尼松片。68例黃斑水腫患者均采用美國(guó)科以人Z1836B3多波長(zhǎng)氪黃激光行格柵樣光凝,激光參數(shù):Ⅰ級(jí)反應(yīng),光斑 200μm,時(shí)間0.2秒,能量 200～300mw。[1]光凝術(shù)后同時(shí)口服黃斑消腫湯 1個(gè)月,經(jīng)TBC-50VT相機(jī)熒光素眼底血管造影檢查(FFA)評(píng)定療效。如視網(wǎng)膜出現(xiàn)無灌注區(qū)的患眼配合行覆蓋全部無灌注區(qū)的光凝。

自擬黃斑消腫湯基本方藥如下:車前子 15 g,三七 4 g(沖服),蒼術(shù) 15 g,茯苓、澤蘭各 12 g,益母草 20 g,川牛膝 15 g,薏苡仁 12 g,陳皮 10 g,加水 400mL煎至100mL,日 1劑分早晚分服。中醫(yī)辨證和辨病相結(jié)合,將該病分為 3型:氣滯血瘀型、肝陽(yáng)上亢型、氣虛血瘀型。①氣滯血瘀型:多見于年齡較輕,可有情志不遂誘發(fā)因素,一般起病較急,雙眼干澀,兩脅脹悶,善太息,口苦,舌質(zhì)暗邊有瘀點(diǎn),脈弦細(xì)。加以疏肝理氣之品:柴胡、枳殼、川芎、當(dāng)歸、白芍。②肝陽(yáng)上亢型:多見于有高血壓病史的患者,煩躁易怒,面紅耳赤,眩暈,口干苦,舌質(zhì)暗紅苔黃,脈弦有力,加以平肝潛陽(yáng)之品:白芍、石決明、草決明、牛膝 、鉤藤、煅龍牡。③氣虛血瘀型:多見于有糖尿病史者,體質(zhì)較弱,或久病傷氣耗陰,倦怠乏力,舌質(zhì)萎黃或舌淡,脈細(xì)澀。加健脾益氣活血通絡(luò)之品:黃芪、黨參、赤芍、當(dāng)歸、川芎、紅花。

在辨證分型的基礎(chǔ)上,筆者根據(jù)發(fā)病的不同階段以及伴有的不同的全身病靈活加減。如發(fā)病初期,病程在 1個(gè)月以內(nèi),視網(wǎng)膜出血新鮮,出血量較多加白茅根、小薊、藕節(jié)等涼血止血之品;病程在 1～2個(gè)月,視網(wǎng)膜出血暗紅并有黃白色滲出者,宜加桃仁、紅花、地龍等活血化瘀之藥物。[1]

3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果[2]

顯效:視力提高 3行以上,或/和黃斑水腫完全消退,黃斑熒光素滲漏消失,OCT圖像顯示黃斑水腫消失,有 25例占 36.8%;有效:視力提高 2～3行,或/和黃斑水腫部分消退,熒光素滲漏范圍縮小,OCT圖像顯示黃斑水腫減輕者,有 39例占57.3%;無效:視力無明顯提高,黃斑水腫不變或加重,OCT圖像無改善或加重者,有 4例占5.9%?？傆行?94.1%

4 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是眼科臨床常見致盲性血管性疾病,目前無特定有效的藥物治療,采用中西醫(yī)結(jié)合,激光聯(lián)合中藥治療已被許多眼科醫(yī)師認(rèn)可。[3]黃斑水腫是視網(wǎng)膜靜脈阻塞最常見的并發(fā)癥,黃斑彌漫性水腫大多吸收較快僅遺留色素沉著,若長(zhǎng)期水腫不退進(jìn)展為黃斑囊樣變性甚至形成黃斑裂孔而造成永久性嚴(yán)重視力障礙。[4]近年來大量報(bào)道眼內(nèi)注射曲胺奈德 (TA)治療黃斑水腫效果良好,但造成高眼壓、白內(nèi)障、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥也很嚴(yán)重,不容忽視,故不被所有患者所接受。黃斑區(qū)格柵樣光凝一方面調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜的外屏障,對(duì)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞行擴(kuò)創(chuàng)術(shù),使細(xì)胞更新重建視網(wǎng)膜外屏障,其次調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜內(nèi)屏障,達(dá)到減少黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏的目的。[4]

中醫(yī)認(rèn)為視網(wǎng)膜靜脈阻塞是全身性疾病的局部表現(xiàn),疾病在肝腎而發(fā)病于目。傅青主認(rèn)為 “肝腎無邪則目決不病”,“肝氣瘀滯可使脈道塞而水不流”。[5]《素問?金匱真言論》“中央黃色入通于脾”,《素問?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》 “中央生濕,濕生甘,甘生脾,其在天為濕,在體為肉,在臟為脾,在色為黃”為依據(jù),黃斑區(qū)位于視網(wǎng)膜中央屬足太陰脾經(jīng),故視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞伴黃斑水腫即中醫(yī)的 “暴盲”或 “視瞻昏渺”與肝、腎、脾三臟關(guān)系密切。雖然本病病機(jī)主要在于濕滯與血瘀,但病因不同,治療應(yīng)予以疏肝理氣、健脾益腎等類藥物靈活加減。

黃斑消腫湯從健脾、疏肝、益腎入手,使脾運(yùn)化水濕功能健旺,氣血充盈固攝有利,而血不致溢出脈外,水液不得停滯。且脾者諸陰之首也,目者血脈之宗也,眼賴脾之精氣的供養(yǎng)。肝的疏泄功能正常,則氣機(jī)調(diào)暢,氣血和調(diào),經(jīng)絡(luò)通利。腎為水臟,其精氣充盛,氣化有權(quán),對(duì)于體內(nèi)津液的輸布和排泄,維持體內(nèi)津液代謝的平衡起著極為重要的調(diào)節(jié)作用。

方中車前子歸肝腎經(jīng),有利尿滲濕明目之功,善通利水道;三七入肝經(jīng)血分,功善止血又能化瘀生新,有止血不留瘀,化瘀不傷正的特點(diǎn),長(zhǎng)于促進(jìn)出血吸收;蒼術(shù)歸脾、胃、肝經(jīng),燥濕健脾長(zhǎng)于去濕尚有明目之功;薏苡仁歸脾、胃、肺經(jīng),茯苓歸脾、腎經(jīng),兩者相伍健脾滲濕,利水消腫;澤蘭歸肝、脾經(jīng),益母草歸心、肝、脾經(jīng),合用活血祛瘀利水消腫;牛膝歸肝、腎經(jīng),活血利水引血下行而補(bǔ)肝腎;陳皮歸脾、肺經(jīng),理氣健脾和中,燥濕化痰溫通行氣,調(diào)暢中焦而使之升降有序。①氣滯血瘀型加柴胡、枳殼、川芎、當(dāng)歸、白芍,使祛瘀不傷血,止血不留瘀,與前藥配合共奏活血化瘀之功。柴胡疏肝解郁清利玄府,引藥入目,與當(dāng)歸、白芍同用常治療內(nèi)障目昏。②肝陽(yáng)上亢型加白芍、石決明、草決明、牛膝、鉤藤、煅龍牡,共奏鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)熄風(fēng)通絡(luò)之功。方中川牛膝偏于活血化瘀,對(duì)血熱妄行氣火上逆者能引火下行;煅龍牡滋陰潛陽(yáng),清上補(bǔ)下,既補(bǔ)肝腎之陰有引血下行,使虛陽(yáng)復(fù)歸下元,尤其用于伴有高血壓病的患者。③氣虛血瘀型加黃芪、黨參、赤芍、川芎、紅花,益氣活血通絡(luò),避免活血祛瘀傷及正氣,是一個(gè)重在補(bǔ)氣以促進(jìn)血行的理血?jiǎng)?其中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)與黨參配伍治療脾氣虛弱引起的內(nèi)障目疾,尤用于糖尿病患者或久病傷氣者,現(xiàn)代藥理研究可降低血壓,對(duì)抗腎上腺素及擴(kuò)張血管。

黃斑消腫湯加減活血利水健脾益腎,現(xiàn)代藥理研究有多重作用,能抗血凝,改善微循環(huán),提高組織缺氧耐受性,[6]而且能減少激光治療對(duì)視網(wǎng)膜的副作用,防護(hù)視網(wǎng)膜的光損傷,利于血栓消散,保護(hù)視網(wǎng)膜,使視網(wǎng)膜在缺氧狀態(tài)下所受的損傷及因激光治療視網(wǎng)膜灼傷得以盡快恢復(fù),[3]能夠促進(jìn)出血、水腫吸收,縮短病程,保留視功能,改善全身狀況,黃斑消腫湯聯(lián)合激光治療是對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫切實(shí)有效的治療方法,更適合我國(guó)國(guó)情,易于被患者接受。

[1]田石琦.中西醫(yī)結(jié)合治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞 [J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36(2):246

[2]劉路宏,吳學(xué)今 .氬激光聯(lián)合中藥治療黃斑水腫的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2007,6(3):157

[3]朱俊波,朱彥洪 .激光聯(lián)合中藥治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞并玻璃體積血行玻璃體切除的療效觀察 [J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2008,30(7):589

[4]何守志.臨床眼科學(xué) [M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2002.285

[5]傅仁宇.審視瑤涵 [M].上海:上海人民出版社,1959.57

[6]黃淑仁.臨床眼底病學(xué) [M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1994.51-55