首例艾滋病合并腎衰竭行腎移植病人圍術(shù)期的護(hù)理探討

林棟羚,宋江美,唐 云

隨著抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療的應(yīng)用,艾滋病病人機(jī)會(huì)性感染及腫瘤的發(fā)生率明顯下降,而由HIV病毒引起的腎衰竭漸漸成為病人死亡的原因之一。在歐美國(guó)家已相繼開(kāi)展了HIV感染者的肝移植、腎移植,從而挽救了許多HIV感染者的生命,并提高了病人的生活質(zhì)量。我院收治1例艾滋病合并腎衰竭、尿毒癥病人,經(jīng)抗病毒﹑腎透析后行腎移植術(shù),手術(shù)成功,病人病情好轉(zhuǎn)后出院,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,男,33歲,維吾爾族,于2006年2月17日以全身乏力、浮腫1年,加重 1個(gè)月,發(fā)熱、咳嗽、咳痰1 d為主訴收住院,確定診斷為艾滋病;慢性腎功能不全、尿毒癥;腎性高血壓、腎性貧血;心力衰竭;慢性丙型肝炎。病人入院時(shí),意識(shí)清楚、精神差、不能平臥、貧血貌、顏面及雙下肢明顯水腫,呼吸28/min;心率 112/min;血壓200/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),胸部X線片示:心臟增大、肺淤血、左心衰竭、雙肺滲出性炎癥。入院后給予積極的糾正心力衰竭及抗感染治療,但心力衰竭未明顯糾正,于2月19日開(kāi)始行血液透析治療,隔日1次,于2006年3月18日開(kāi)始抗病毒治療。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的抗病毒及透析治療,2006年 9月28日我院泌尿外科、腎病科、手術(shù)室、麻醉科及我科的共同協(xié)作下為病人進(jìn)行了活體腎移植術(shù)。成功地進(jìn)行了我國(guó)第1例艾滋病活體腎移植術(shù)。術(shù)后病人情況穩(wěn)定,病情平穩(wěn),繼續(xù)服用抗病毒藥物及免疫抑制劑。術(shù)后1個(gè)月出院。移植后6個(gè)月復(fù)查移植腎較好,病人心情愉快。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 病人入院時(shí)病情危重,存在心力衰竭、肺部感染、腎衰竭,導(dǎo)致病人嚴(yán)重的不適感,加之病人自知為艾滋病,表現(xiàn)為有時(shí)沉默、有時(shí)脾氣暴躁,不配合治療和護(hù)理。針對(duì)病人不同時(shí)期的心理問(wèn)題采取不同的護(hù)理。

2.1.1 建立融洽的護(hù)患關(guān)系 護(hù)理人員首先要尊重、理解、關(guān)心病人;細(xì)致、認(rèn)真的為病人做好每項(xiàng)護(hù)理操作;在不違背工作制度的前提下滿足病人的個(gè)性化需求;尊重病人的隱私權(quán),對(duì)于病人回避的事,不要深究,給病人保留自尊[1]。取得病人的信任,建立融洽的護(hù)患關(guān)系:選擇經(jīng)驗(yàn)豐富又善于溝通的高年資護(hù)士適時(shí)的為病人進(jìn)行心理干預(yù),包括:告訴病人醫(yī)護(hù)人員理解他的不適感和擔(dān)憂的心情;列舉成功的病例,鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心;講解疾病相關(guān)知識(shí);鼓勵(lì)病人講出心中的感受和需求。多與主管醫(yī)生溝通,主動(dòng)了解病人病情的動(dòng)態(tài)變化,在病人面前與醫(yī)生保持一致,增強(qiáng)病人對(duì)護(hù)理人員的信賴程度。

2.1.2 幫助病人有效利用社會(huì)支持系統(tǒng) 向病人家屬詳細(xì)講解病人疾病的飲食、用藥、情緒改變、預(yù)防及控制等方面的知識(shí),以便更好的配合醫(yī)護(hù)人員完成對(duì)病人的各項(xiàng)診療、護(hù)理工作。鼓勵(lì)病人的親屬、朋友探視病人,豐富生活內(nèi)容,調(diào)節(jié)不良情緒的變化。可以看電視、聽(tīng)音樂(lè)、與家人聊天、讀書(shū)看報(bào)等。

2.2 血液透析管路的護(hù)理 血液透析前建立1條良好的血管通路,使血流通暢,治療達(dá)到最佳狀態(tài)是關(guān)鍵所在[2]。病人透析時(shí)選用的是股靜脈置雙腔管,建立臨時(shí)性血液通路,隔日透析1次?？剖疫x擇責(zé)任心強(qiáng)且業(yè)務(wù)熟練的護(hù)士專門負(fù)責(zé)配合病人的血液透析治療。在接管、透析過(guò)程中及透析結(jié)束時(shí),這3個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,按中心靜脈置管的要求進(jìn)行規(guī)范的護(hù)理。在6個(gè)月的透析過(guò)程中,病人發(fā)生血栓形成1次﹑置管扭曲導(dǎo)致血流不暢1次,共置管3次,均在股靜脈,無(wú)感染及出血現(xiàn)象發(fā)生。

2.3 使用抗病毒藥物的護(hù)理 行高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)的關(guān)鍵在于病人順應(yīng)性的高低,順應(yīng)性越低,治療效果就越差。為了保證用藥的療效,護(hù)士在工作中應(yīng)保證病人的依從性達(dá)到95%以上[3]。護(hù)士在工作中重點(diǎn)做好:用藥前首先對(duì)病人及其妻子進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估。對(duì)病人即將服用的抗病毒藥物的療效和可能發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行講解,使病人認(rèn)識(shí)到藥物依從性的重要和不依從的后果,做好長(zhǎng)期服藥的心理準(zhǔn)備。為避免忘記服藥,護(hù)理人員專門為病人制作了清楚、便于攜帶的服藥盒。在盒子的上面粘貼了藥品的圖片和每天的次數(shù)、每次的量,每天清晨協(xié)助病人一次性擺好3頓的量。護(hù)理人員定時(shí)督促、檢查病人的服藥情況,保證按時(shí)按量的服用藥物。并注意觀察用藥后的副反應(yīng),如惡心嘔吐、貧血、白細(xì)胞減少及肝功能損害等,癥狀嚴(yán)重時(shí)給予對(duì)癥治療和護(hù)理,并積極的協(xié)助醫(yī)師留取血標(biāo)本。給予病人精神上的鼓勵(lì),及時(shí)地將治療后病情反饋給病人,增強(qiáng)其堅(jiān)持治療的信心,從而進(jìn)一步加強(qiáng)其治療的依從性。該病人用藥后無(wú)明顯的惡心嘔吐癥狀,但出現(xiàn)了貧血和白細(xì)胞的降低,通過(guò)給予對(duì)癥的藥物處理,癥狀緩解,病人未停止和調(diào)整用藥。

2.4 預(yù)防院內(nèi)交叉感染的發(fā)生 病人抗-HIV及抗-HCV檢測(cè)均為陽(yáng)性,在疾病的初期,病人體內(nèi)病毒數(shù)量很高,具有很強(qiáng)的傳染性。而與此同時(shí)病人自身的免疫功能也很低下,易于被其他的病原微生物所感染。故對(duì)病人應(yīng)進(jìn)行雙向隔離,即要保證病人的安全,也要保護(hù)醫(yī)護(hù)人員及其他人群不被感染。①病人住單間隔離,有專用廁所,體溫表、血壓計(jì)、止血帶等常用物品固定使用。物體表面及地面每日用0.2%的含氯消毒液擦拭,病房空氣每日電子滅菌燈消毒2次。盡量使用一次性護(hù)理用品,被血液、體液污染的被服先用0.2%的含氯消毒液消毒后再清洗。②做好職業(yè)防護(hù),工作人員在實(shí)施各種操作時(shí)要做好自身的防護(hù),根據(jù)具體情況使用防護(hù)用具。減少不必要的靜脈穿刺,必須靜脈治療時(shí)使用留置針。加強(qiáng)與病人的心理溝通及預(yù)防疾病傳播的相關(guān)知識(shí)的講解,使病人能夠很好地配合醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)操作,可有效的降低工作人員職業(yè)暴露的幾率。按要求處置各種污染制品及廢棄物。該病人在整個(gè)住院過(guò)程中,工作人員無(wú)一例職業(yè)暴露的發(fā)生。③病人透析期間在單獨(dú)的隔離透析室,專機(jī)透析,透析器及管路在專用場(chǎng)所處理,單獨(dú)存放在專用柜中,防止交叉感染。病人每次透析結(jié)束后用0.1%含氯消毒液嚴(yán)格消毒處理。病人最終停止透析后,對(duì)透析室進(jìn)行終末消毒,房間空氣用過(guò)氧乙酸原液熏蒸消毒,地面、物品及透析機(jī)用0.1%含氯消毒液徹底擦拭。

3 術(shù)后護(hù)理

該病人術(shù)后的體位、生命體征檢測(cè)、各種管道的護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、觀察有無(wú)排斥反應(yīng)的發(fā)生等,同一般腎移植病人的護(hù)理,無(wú)特殊性。但針對(duì)該病人所患疾病的特殊性,術(shù)后護(hù)理較一般腎移植病人需注意的方面。

3.1 免疫抑制劑及抗病毒藥物聯(lián)合使用的護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始服用嗎替麥考酚酯(驍悉),第2天開(kāi)始服用FK506(普樂(lè)可夫),第3天時(shí)加用甲潑尼松龍片(美卓樂(lè)),第15天時(shí)再用賽尼哌1次。術(shù)后HAART藥物恢復(fù)至正常劑量。為防止病人漏服,在原有服用藥物方法的基礎(chǔ)上又專門制定了簡(jiǎn)易的服藥時(shí)間表,粘貼在病人房間醒目的位置,便于記憶。服用免疫抑制劑前重點(diǎn)向病人及家屬詳細(xì)講解藥物的性質(zhì)、作用及給藥方法、注意事項(xiàng)等,以便于監(jiān)督病人更好的服用藥物,也為病人將來(lái)出院后的家庭用藥做好健康教育。病人自服用抗病毒藥物以來(lái)用藥依從性好,加用免疫抑制劑后,病人無(wú)藥物的漏服現(xiàn)象。病人用藥后出現(xiàn)了惡心、腹脹現(xiàn)象,其均能夠克服不適,按要求服用藥物。

3.2 心理護(hù)理 病人術(shù)后入住單間監(jiān)護(hù)室隔離,出現(xiàn)了明顯的不安、焦慮、恐懼心理。可能是由于與親人分離,面對(duì)陌生的環(huán)境,加之監(jiān)護(hù)人員主要為漢族護(hù)士,習(xí)俗的不同、語(yǔ)言的不同都加重了病人的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員及時(shí)加強(qiáng)了與病人的溝通,給予心理疏導(dǎo),盡量滿足病人的各種合理的要求,告知病人要積極配合治療。囑病人家屬可透過(guò)監(jiān)護(hù)室玻璃多與病人見(jiàn)面,鼓勵(lì)病人,給予病人有力的家庭支持,鼓勵(lì)病人要對(duì)未來(lái)充滿信心。給病人聽(tīng)輕松愉快的民族音樂(lè),放松其心理壓力。通過(guò)護(hù)理人員的積極干預(yù),病人的情緒2 d后明顯好轉(zhuǎn),主動(dòng)的配合各項(xiàng)操作。病人5 d后回普通病房,與家人團(tuán)聚,情緒樂(lè)觀。

3.3 術(shù)后感染的防治 腎移植術(shù)后的并發(fā)癥中,感染是使病人死亡的首位的原因,病死率高達(dá)40%～78%。該病人術(shù)后較一般腎移植病人更易發(fā)生感染。我們重點(diǎn)做好了以下的預(yù)防工作:術(shù)后1周病人住隔離室,謝絕探視,采取保護(hù)性隔離。術(shù)后所有的護(hù)理均由護(hù)理人員完成,護(hù)理人員需穿隔離衣,戴口罩﹑帽子﹑手套及鞋套,工作人員有呼吸道感染時(shí),不得進(jìn)入腎移植病房;病房空氣用電子滅菌燈消毒每日2次,每次半小時(shí)。每日用0.1%的含氯消毒液拖地,擦洗桌椅、門窗,通風(fēng)2次;協(xié)助病人翻身叩背,每日4次,鼓勵(lì)病人咳嗽排痰;每日用0.5%碘伏棉球擦洗尿道外口[4],保持尿道口無(wú)分泌物凝結(jié);生理鹽水口腔護(hù)理每日2次。術(shù)后第2天在病人的口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)有少量黏膜白斑,給予氟康做治療,2 d后黏膜白斑消失。

3.4 健康指導(dǎo) 無(wú)論是腎移植后還是HIV感染,病人都將終身面對(duì)疾病,因此教會(huì)病人正確的用藥、復(fù)查、飲食運(yùn)動(dòng)等知識(shí)都有重要的意義。經(jīng)詳細(xì)評(píng)估后,我們有針對(duì)的對(duì)病人及家屬進(jìn)行了健康教育:①告知定期復(fù)查時(shí)間及內(nèi)容。教會(huì)病人血藥濃度檢測(cè)時(shí)抽血與服藥間的時(shí)間關(guān)系。②讓病人及家屬了解排斥反應(yīng)的癥狀,如病人出現(xiàn)高熱、尿少、血壓增高、移植腎區(qū)脹痛、身體水腫等癥狀時(shí),要立即來(lái)院就診。③指導(dǎo)病人適當(dāng)鍛煉身體,選擇散步、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng),可適當(dāng)?shù)某袚?dān)家務(wù)勞動(dòng),以病人感到疲勞為限度,不可做打球、跑步等劇烈運(yùn)動(dòng),不可勞累過(guò)度。④講解自我防護(hù)措施,如避免去公共場(chǎng)所及人口密集的地方,冬春季節(jié)外出時(shí)盡量戴口罩,避免交叉感染。注意防寒保暖,以避免呼吸道疾病的發(fā)生。注意避免對(duì)移植腎區(qū)劇烈碰撞。

4 小結(jié)

單純的腎移植手術(shù)在我國(guó)已廣泛的開(kāi)展,并積累了豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),但為艾滋病病人實(shí)施腎移植術(shù)尚屬首例。對(duì)此病人的護(hù)理,除了要有一般腎移植病人術(shù)前﹑術(shù)后的護(hù)理技能外,更重要的還應(yīng)掌握艾滋病病人相關(guān)的護(hù)理知識(shí)。此例病人的成功護(hù)理為今后類似疾病病人的護(hù)理積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

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