腦卒中患者早期康復(fù)的研究及護理進展

賴海燕 盧桂花

腦卒中發(fā)病率、病死率高,可能導(dǎo)致大多數(shù)存活者遺留不同程度的生理、心理和社會障礙[1,2]。我國流行病學資料顯示[3],腦卒中后約 3/4的存活者有殘疾,而且康復(fù)時間長,效果慢,愈后差,造成患者及其家庭的諸多痛苦和經(jīng)濟負擔,嚴重影響了患者的生存質(zhì)量[4]。但近年來,隨著康復(fù)治療和護理的發(fā)展,大量的研究表明[5-7],早期康復(fù)訓練對腦卒中患者恢復(fù)具有重要意義,可以提高患者生存質(zhì)量,改善認知功能,預(yù)防各種并發(fā)癥?，F(xiàn)將其研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 康復(fù)訓練的時間

目前一致認為康復(fù)應(yīng)早期進行,越早機體功能恢復(fù)越好。所謂早期康復(fù)是指患者在患病后,只要生命體征穩(wěn)定,神志清楚,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化,48 h后即可進行康復(fù)訓練,一般1周內(nèi)大都可以進行康復(fù)訓練[8]。霍春暖等[9]在北京三所綜合醫(yī)院對 176例腦卒中的偏癱患者進行康復(fù)訓練,從第 2～10 d開始,分三階段進行,1個月后進行評估,康復(fù)組與對照組獨立步行人數(shù)分別為 50.9%與 30.5%(P＜0.05)。研究提示:對腦卒中偏癱患者早康復(fù)與晚康復(fù)效果完全不同。

國外腦血管病康復(fù)的研究也對訓練時間進行探索,丹麥哥本哈根的學者[8]對 1 197例患者進行臨床治療和 Bobath法康復(fù),每日 1次,半年后評估對比,證實 95%患者上下肢功能恢復(fù)達到最好效果時間是卒中開始后 11周內(nèi),日常生活活動能力恢復(fù)最好時間是在 12.5周內(nèi)。由此可見,早期康復(fù)訓練必須與臨床治療同步進行,不宜錯過康復(fù)訓練的最佳時間。

2 康復(fù)評定

正確的康復(fù)評定對于指導(dǎo)康復(fù)治療和評估患者的預(yù)后具有舉足輕重的作用,是實行康復(fù)治療的基礎(chǔ)和前提。評定內(nèi)容包括:運動功能、肌張力、患側(cè)負重能力、關(guān)節(jié)活動度、平衡功能、步行能力、日常生活活動能力(ADL)。具體評定方法按國內(nèi)外常規(guī)通用的方法:(1)運動功能評定主要針對患側(cè)手、上肢及下肢的布氏分級。(2)肌張力檢查主要做患側(cè)的上、下肢肌群 Ashworth評定。(3)患側(cè)負重能力以患側(cè)下肢能維持30 s及 30 s以上的最大負重為指標。(4)關(guān)節(jié)活動范圍主要測量患側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的被動關(guān)節(jié)活動度,即踝關(guān)節(jié)的被動跖背屈關(guān)節(jié)活動范圍及膝關(guān)節(jié)的被動關(guān)節(jié)活動范圍。(5)平衡功能評定根據(jù)修訂的 Semans標準:0級:伸直下肢時不能做起;I級:伸直下肢能坐起;II級:能手膝位站立、雙膝跪立或雙足站立(能完成其中任意 1項、2項或 3項);III級:一腿前,一腿后的站立時能將身體重心從后腿移向前腿;IV級:能單腿跪立;V級:能單腿站立。(6)步行能力根據(jù) 1995年全國第四次腦血管病學術(shù)會議提出的“臨床神經(jīng)功能缺損程度評分”中步行能力評分標準:a正常行走:0分;b獨立行走 5m以上:跛行,1分;獨立行走,需扶杖,2分;有人扶持下可以行走,3分;自己站立不能行走,4分;坐不需支持,但不能站立,5分;臥床,6分。(7)ADL評定根據(jù)巴氏指數(shù)評分分為:自理(＞80分)、大部分自理(＞50分)、大部分依賴(＞20分)、完全依賴(＜20分)。依據(jù)以上量表的評分結(jié)果,綜合評定患者的情況,制定個體化康復(fù)治療項目。

3 康復(fù)體位

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學認為,正確的床上體位,對避免患者將來出現(xiàn)異常的痙攣模式是相當重要的。因此,被動的床上患肢姿勢擺放和定時更換體位等護理工作就成為早期康復(fù)的重要內(nèi)容。中樞性偏癱早期,患肢處于弛緩狀態(tài),在做好體位護理的同時還應(yīng)積極做好患肢的被動運動。本組結(jié)果證明,對腦卒中偏癱患者早期臥位的正確指導(dǎo)及功能鍛煉,有效頂防了肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、關(guān)節(jié)攣縮等廢用綜合征的發(fā)生,為恢復(fù)期康復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)。

在生命體征平穩(wěn) 48 h后即可開始早期康復(fù)訓練及臥位指導(dǎo)。(1)健側(cè)臥位。健側(cè)上肢放置隨意:患肢肩關(guān)節(jié)屈曲,肘關(guān)節(jié)伸展,前臂旋前,腕關(guān)節(jié)前曲,拇指外展,四肢伸展,上肢墊一厚枕,使上肢稍高于身體,健側(cè)下肢自然伸直?；紓?cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲 90°放在枕頭上,背后放一厚枕,有利于患肢的血液循環(huán),頂防上下肢浮腫,并可抑制肌痙攣。偏癱患者以健側(cè)臥位最適宜。(2)患側(cè)臥位。患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲、外旋、外展,肘關(guān)節(jié)伸展,前臂旋后,腕關(guān)節(jié)背曲,四肢伸展:健側(cè)上肢隨意活動?；贾y、膝關(guān)節(jié)伸展:健側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲 90°放在枕頭上,背部放一厚枕。(3)仰臥位。健側(cè)上下肢隨意活動:患側(cè)肩腳骨下方墊一小枕,防止肩胛帶后撤,上臂內(nèi)側(cè)放一小枕,防止肩內(nèi)收,上肢墊在長枕上,維持肘關(guān)節(jié)伸展,腕關(guān)節(jié)背曲,手心向下或患手握一毛巾卷使手指處于半握拳位,手略高于身體,患側(cè)臀下墊一小枕,防止骨盆后傾,大腿、小腿的外側(cè)中段各墊一毛巾卷,膝關(guān)節(jié)下方墊一小枕,防止膝關(guān)節(jié)過度伸展及足外翻。(4)俯臥位。患者俯臥,頭偏向一側(cè),健側(cè)上下肢隨意放置:患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展,肘關(guān)節(jié)伸展,前臂旋前,腕關(guān)節(jié)背曲,四指伸展,腋下放一小枕,大腿、小腿的外側(cè)中段各墊一毛巾卷,踝關(guān)節(jié)下放一小枕,此體位可抑制伸肌的痙攣[10],但時間不宜過長,不易被患者接受,適用于病情較輕或病情穩(wěn)定后的患者。(5)體位變換。翻身可改變血管內(nèi)壓,促進血液循環(huán),預(yù)防發(fā)生壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮及靜脈血栓形成,可改善呼吸功能,有利于呼吸道分泌物的排出。一般日間健側(cè)臥位及仰臥位每 2 h翻身 1次;患側(cè)臥位每 1 h翻身 1次,俯臥位每 30 m in或更短翻身 1次。夜間翻身時間可相對延長。翻身時動作應(yīng)輕柔,禁止牽拉患肢,尤其對出血性腦卒中患者注意保護頭部,以防再次出血。早期患者翻身時可在護理人員或家屬的協(xié)助下進行,待病情穩(wěn)定情況允許下,可訓練患者自主翻身,如向健側(cè)翻身時,患者用健手抓住患手從胸前移過,健腿置于患腿下面,然后用健手抓住床沿或床欄,將肩部和上部軀干移動,同時移動臀部,并將腿翻向健側(cè)。

4 肢體功能的康復(fù)

肢體功能康復(fù)的主要方法是運動療法,同時附用肌電反饋治療功能性電刺激及藥物治療。意大利學者[8]用百憂解加運動治療與只用運動療法組對比結(jié)果顯示:百憂解能增強運動療法的功效,其同類作用的藥物還有去甲丙咪嗪。運動療法要根據(jù)患者不同時期的病程進行,主要為功能位的擺放,被動按摩,被動運動(活動的順序為先大關(guān)節(jié)、后小關(guān)節(jié)、幅度從大到小),健肢的主動運動及坐、站、走、生活活動訓練等,應(yīng)分步驟循序漸進。這其中健肢的主動運動是提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)緊張度,活躍各系統(tǒng)生理功能,預(yù)防并發(fā)癥及改善全身狀況的較好方法之一。徐景云[11]等在奧地利維也納神經(jīng)?？漆t(yī)院學習,當?shù)厥种匾暪膭罨颊呃闷浣?cè)肢體的協(xié)助作用,一方面,用來保護自己的患肢;另一方面,進行生活部分自理的鍛煉,對患者早日康復(fù)起到了積極的作用。如:側(cè)臥位翻轉(zhuǎn)時,患者健肢在胸腹部與患肢合扣,保護患肢不被動甩動。對翻身和臥姿的肢體擺放要求,更注重于對患病肢體的保護性護理和治療輔助作用。另外,針灸、推拿、按摩等傳統(tǒng)方法對腦卒中患者的康復(fù)有不可否認的效果,已被國內(nèi)外廣大學者所接受。

陳利平等[12]對 72例急性腦卒中患者采用布巴斯療法結(jié)合中藥、針灸治療,結(jié)果顯示,治療 3周后兩組患者的臨床神經(jīng)功能缺損程度和 Barthel指數(shù)評分均較治療前有一定改善,治療 6周后有明顯改善,表明對于急性腦卒中患者在發(fā)病后早期進行康復(fù)治療非常必要,可改善肢體運動功能。

鄭建琴[13]在進行患側(cè)康復(fù)訓練同時,也進行健側(cè)肢體主動運動,這不僅有助于避免健側(cè)肢體功能退化,也可促進患側(cè)肢體康復(fù),同時有助于改善患者的精神狀態(tài)。在生活自理能力訓練上,主要是自我照顧所必須的活動,如更衣、進食、個人衛(wèi)生、移動體位等,把康復(fù)訓練實施于日常生活活動當中。

5 言語障礙的康復(fù)

構(gòu)音障礙是由于神經(jīng)病變以及與言語產(chǎn)生有關(guān)肌肉的麻痹、收縮力減弱或運動不協(xié)調(diào)所致的言語障礙。國內(nèi)有研究表明,對早期腦卒中構(gòu)音障礙患者進行構(gòu)音器官顏面肌肉的訓練,可使患者恢復(fù)語言交流能力,提高患者的生活質(zhì)量[14]。腦卒中患者早期進行肢體功能訓練的同時,如果患者體能還沒有完全恢復(fù),可以在床邊開展言語治療。只要病情許可,早期進行言語訓練不僅可以促進患者語言能力的恢復(fù),而且對促進患者的整體康復(fù)過程也具有一定的意義[15]。構(gòu)音障礙康復(fù)訓練結(jié)合部分發(fā)音肌電刺激治療,發(fā)音肌選取口輪匝肌、頰肌、舌肌、咀嚼肌及舌咽部肌肉,并給予 100 Hz低頻脈沖電刺激,療效明顯優(yōu)于單純康復(fù)訓練組。因舌根處分布有舌下神經(jīng)及咽神經(jīng)的分支,電針刺激可通過神經(jīng)回路促進引起語言的神經(jīng)反射;同時通過訓練刺激,可恢復(fù)一些平時受抑制的神經(jīng)通路,促使未受累的神經(jīng)細胞進行代償,從而彌補壞死的腦細胞功能,加快語言功能的恢復(fù)[16]。

新加坡國立大學附屬醫(yī)院[17]在對語言障礙患者進行語言功能訓練,具體措施如下:(1)刺激患者唇、舌、軟腭、喉部及其他肌肉協(xié)調(diào)運動,如反復(fù)練習卷舌及舌左右運動,嚼口香糖,小毛刷刷面部,面部針灸、理療等,促進肌肉收縮。(2)矯正患者發(fā)音口形。給患者示范,并指導(dǎo)患者自照鏡子,用視覺矯正發(fā)音器官的錯誤。(3)重視口語訓練。從數(shù)字、單詞、短語開始,進行復(fù)述,讓患者聽常用句的前半句,令其講后半句,并練習簡單的看圖說話。(4)反復(fù)聽力訓練。將常用生活語錄在錄音帶上,配上輕音樂,讓患者反復(fù)聽并跟讀。(5)強化讀寫訓練。讓患者寫親人姓名、住址等,編小故事恢復(fù)記憶、邏輯思維和語言表達能力。個體訓練與集體訓練相結(jié)合,每隔 2～3 d檢查訓練效果,記錄語言功能恢復(fù)情況。經(jīng)過這種語言康復(fù)訓練后,恢復(fù)語言功能可達 50%～60%。

6 吞咽障礙的康復(fù)護理

吞咽障礙是指人體將食物或水從口腔運送到胃的正常功能發(fā)生障礙,可由多種原因引起。其中,腦卒中是常見的原因之一,約占全部吞咽障礙的 25%[1]。據(jù)文獻報道,腦卒中急性期吞咽障礙的發(fā)生率為 41%,慢性期為 16%,腦干卒中的吞咽障礙發(fā)生率高達 51%[18]。

對有吞咽障礙的患者應(yīng)盡早開展有效的吞咽功能訓練,經(jīng)過積極的早期康復(fù)治療,85%以上患者的吞咽功能可以得到恢復(fù)或減輕癥狀,如不能及時治療,喪失最佳康復(fù)時機,將有可能導(dǎo)致患者終身需要鼻飼進食[19]。訓練前應(yīng)清潔患者口腔,并加強舌肌和咀嚼肌的按摩和運動,如:抬高舌背,做伸縮運動,咀嚼和吹氣動作等?；颊咄萄使δ苡忻黠@好轉(zhuǎn),再進行攝食訓練?；颊哌M食時宜取半臥位或健側(cè)臥位,食物性質(zhì)從流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食逐漸過渡到普通飲食。為協(xié)助患者咽下肌群的運動并防止其發(fā)生廢用性萎縮,應(yīng)進行咽下訓練,囑患者每次進食后反復(fù)做空吞咽動作,以促進吞咽力度。

有學者借助改良吞鋇試驗對比觀察了經(jīng)皮電刺激方法治療吞咽障礙的效果,他們將一對探頭連接在便攜的電池供能的刺激器上,試驗發(fā)現(xiàn)電刺激前咽腭弓的方法比金屬棒冷刺激的方法更為安全、有效[20]。

7 認知障礙的康復(fù)

文獻報道,腦卒中后有 50%～75%的患者會出現(xiàn)認知功能障礙,腦卒中患者發(fā)生認知功能障礙的風險至少是未患腦卒中患者的 6～9倍,尤其在腦卒中后 12個月內(nèi)發(fā)生認知功能障礙的風險更大,而且可能持續(xù)到數(shù)年之后[21]。Rasquin等[22]認為腦卒中后出現(xiàn)精神癥狀會增加認知功能障礙的危險。由此可見,認知功能的康復(fù)訓練是十分重要的。

視覺單側(cè)忽略是妨礙偏癱患者康復(fù)的認知功能障礙。李玉明等[23]對 34例因腦卒中造成視覺單側(cè)忽略患者進行康復(fù)訓練,其方法為生活用品、食品及感興趣的事物均安排在患側(cè)進行操作,給予患側(cè)按摩、拍打、毛刷、冰塊等皮膚刺激;鼓勵其多做朗讀練習,對忽略側(cè)的邊緣用色彩鮮艷的水筆做出標記或訓練者用手指點逐字閱讀;反復(fù)進行拼圖、搭積木、繪畫等練習;日常生活中經(jīng)常提醒患者,提高對患側(cè)的注意力。通過訓練有 12例患者取得了較好效果。談躍等[24]研究追蹤120例腦卒中后一年的患者,隨訪發(fā)現(xiàn):多發(fā)腦梗死的患者易發(fā)生抑郁和認知功能障礙,其中 62.1%的患者出現(xiàn)明顯的認知功能障礙。筆者提出:一個完整的康復(fù)方案應(yīng)考慮心理學因素。對嚴重認知功能障礙者,應(yīng)在其身上攜帶注有姓名、年齡、疾病、家庭聯(lián)系電話等內(nèi)容的卡片,以便一旦發(fā)生意外可以及時救治。各項康復(fù)技術(shù)的使用也給認知障礙的康復(fù)提供了更加便利的條件,促進了認知康復(fù)的發(fā)展。虛擬現(xiàn)實康復(fù)技術(shù):Gourlay研究小組[25]使用虛擬廚房幫助患者再學習重要的日常生活技能。Lee等[26]在對患者進行 ADL訓練和評估中,使用了虛擬現(xiàn)實對患者進行認知行為的評估和訓練,可見虛擬現(xiàn)實康復(fù)技術(shù)(VP)在ADL訓練中具有很大的潛力和優(yōu)勢。Schultheis等也在利用VR技術(shù)進行職業(yè)和社交能力培養(yǎng)及家庭相關(guān)知識的教育方面取得了較好的進展。

鄭麗芳等[27]以 Bobath法為主,配合其他訓練方法治療腦卒中后認知功能障礙,發(fā)病后 3～7 d開始進行。正規(guī)康復(fù)治療可以加速腦側(cè)支循環(huán)的建立,促進病灶周圍組織或健側(cè)腦細胞的重塑或代償,極大地發(fā)揮腦的可塑性[28],而且肢體活動可使相應(yīng)皮層的血流量增加,這也為神經(jīng)元的再生和重塑提供了一個良好環(huán)境[29]。正規(guī)的康復(fù)治療既可提高患者的肢體活動能力和生活自理水平,還能緩解其抑郁情緒,有效調(diào)整心理狀態(tài),從而改善其認知功能。Engstad[30]認為,腦卒中后認知障礙的非藥物療法,如運動訓練、社會交往訓練等可能是調(diào)動患者潛力非常好的治療方法。作業(yè)療法的核心是活動,人類的活動包括:日常生活活動、工作或生產(chǎn)性活動和娛樂、休閑活動三個方面,作業(yè)療法的目的是通過活動提高患者上述三個方面的能力,完成活動的要素有感覺、運動、認知、社會技能與心理因素等。因此作業(yè)療法被廣泛應(yīng)用于各種認知障礙的康復(fù)訓練中[31]。

8 心理障礙的康復(fù)

臨床資料顯示卒中后大多數(shù)患者存在心理障礙。腦卒中后抑郁(poststrokedepression,PSD)的發(fā)生與卒中部位有關(guān),其發(fā)病并非單一因素,而是與卒中前患者個性、社會環(huán)境及卒中后導(dǎo)致的軀體和認知障礙、不良的家庭環(huán)境、社會、心理等綜合因素有關(guān)。研究結(jié)果顯示,PSD是可以治療的,抗抑郁藥物對PSD有確切療效,除改善抑郁癥狀外,部分抗抑郁藥物還能促進神經(jīng)功能康復(fù)[32]。

PSD是腦卒中后常見的并發(fā)癥,嚴重影響了患者及家屬的生活質(zhì)量,阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù),增加患者的死亡率。因此PSD的早期診斷及治療非常重要,但在臨床工作中,PSD卻存在很高的漏診率。有學者報道[33],50%～80%的 PSD患者沒有被正確診斷。腦卒中患者常出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒,這些不良情緒會嚴重影響患者對治療及康復(fù)的依從性,不利于患者的神經(jīng)功能康復(fù),已有研究表明[34],預(yù)防性應(yīng)用抗抑郁劑可以使PSD的發(fā)生率降低。

在有效的藥物治療及積極的功能康復(fù)治療的同時進行心理治療對PSD患者的康復(fù)有積極的作用[35,36]。大多數(shù) PSD患者行動、言語緩慢,反應(yīng)遲鈍,醫(yī)務(wù)人員要耐心傾聽患者的訴說,不可有嫌棄,甚至厭惡的表情,要給患者以宣泄的機會,讓患者感到得到了尊重,多應(yīng)用安慰性語言及激勵性語言[37],幫助患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心,特別是對悲觀厭世、有自殺傾向的PSD患者,要耐心疏導(dǎo),幫助其認識自己的生存價值,建立自信心,完善自我,健全人格,把心理調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)。Shen等[38]調(diào)查發(fā)現(xiàn),心理學治療、樂觀的態(tài)度和社會支持可以減少抑郁癥的發(fā)生。家庭和社會應(yīng)給予PSD患者極大的幫助[39],除協(xié)助患者進行功能康復(fù)外,還應(yīng)給予患者更多情感上的支持,幫助患者建立良好舒適的家庭環(huán)境,可經(jīng)常播放一些舒緩的音樂,以幫助其心緒安寧,緩解抑郁癥狀。

9 社區(qū)的康復(fù)

目前在我國處于后遺癥期的患者大多是沒有經(jīng)過早期正確的康復(fù)治療,因此在我國所謂的“后遺癥”患者,仍然可能從康復(fù)訓練中受益[40]。

馮正儀等[41]通過對社區(qū)60例腦卒中后遺癥患者進行家庭康復(fù)護理干預(yù),于 1、3個月時評估。結(jié)果顯示,患者運動功能部分恢復(fù),日常生活能力顯著增強,負性情緒明顯減少,不良生活方式有所改變,患者的自理能力和家屬照顧能力均提高。周維金等[42]研究表明,在腦卒中 6個月后也不應(yīng)該放棄治療,障礙的恢復(fù)大部分在發(fā)病后 3～6個月內(nèi)完成,但是部分患者在 1年后還會繼續(xù)改善。還有人稱,腦卒中患者的功能恢復(fù)可持續(xù)到形成固定損害之后的 5年以上[43]。甚至有人認為,腦損傷的恢復(fù)過程沒有終點,只是恢復(fù)進度逐漸減慢[44]。

Weiss等[45,46]研究表明,早期出院后在社區(qū)或在家庭接受康復(fù)治療的患者,與在醫(yī)院長期住院康復(fù)的患者相比,在取得相同的康復(fù)效果的情況下,社區(qū)康復(fù)(CBR)的費用遠低于醫(yī)院康復(fù)的費用,而且CBR的患者對治療的滿意度更高。所以 CBR可以看作是一種既能減少腦卒中患者住院費用而又不對患者結(jié)局產(chǎn)生消極影響的有效方法。

因此,開展系統(tǒng)的家庭康復(fù)可以促進腦卒中患者的康復(fù)。對于回歸家庭康復(fù)的腦卒中患者,既要重視早期康復(fù),同時也不可忽視最佳康復(fù)期和已處于后遺癥的時期的長期康復(fù)。

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