青光眼小梁切除術(shù)后淺前房常見原因分析及處理

劉學(xué)英

青光眼小梁切除術(shù)后淺前房(包括前房消失)是常見的術(shù)后近期并發(fā)癥，發(fā)生率為4.8%～70.0%［1］，多發(fā)生在術(shù)后1～2 d，隨著術(shù)后創(chuàng)面愈合，前房逐漸形成，一般4～5 d恢復(fù)正常深度或稍淺，超過5 d仍未形成稱為“淺前房”，如處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致角膜水腫，不可逆的內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償［2］、虹膜前粘連、白內(nèi)障形成或加速發(fā)展、惡性青光眼等嚴(yán)重后果。本文將我院2004至2009年126例(152眼)青光眼小梁切除，術(shù)后發(fā)生淺前房情況分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 126例(152眼)中，男42例，女84例;年齡41～80歲，平均年齡56歲。原發(fā)閉角型青光眼113眼，原發(fā)開角型青光眼34眼，繼發(fā)青光眼5眼。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前給予藥物或前房穿刺等治療，盡量使眼壓控制在21mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)以下，顯微鏡下球后麻醉術(shù)眼，慶大霉素沖洗結(jié)膜囊，在上方作以穹窿為基底結(jié)膜瓣，制作以角膜緣為基底的板層鞏膜瓣，約3mm×4mm鞏膜瓣切口兩側(cè)勿超過角膜緣后緣，鞏膜瓣基底中央繼續(xù)潛行分離約1mm切透角膜緣前界緩緩放出房水，切除鞏膜瓣下小梁組織約1mm×3mm并作虹膜根切，10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣兩端，均為可調(diào)整縫線，10-0尼龍線縫合結(jié)膜囊，術(shù)畢結(jié)膜下注射妥布霉素20mg、氟美松2mg混合液，術(shù)后常規(guī)滴抗生素及皮質(zhì)類固醇類眼液，短期復(fù)方托吡卡胺滴眼活動(dòng)瞳孔。

1.3 淺前房診斷標(biāo)準(zhǔn) 淺Ⅰ級(jí):全部有極淺的前房，周邊前房呈裂隙狀﹤1/5角膜厚度;淺Ⅱ級(jí):可分為a、b兩型。Ⅱa級(jí):僅虹膜小環(huán)以內(nèi)有極淺前房，虹膜小環(huán)以外的虹膜與角膜相貼;Ⅱb級(jí):僅瞳孔區(qū)有極淺前房，全部虹膜與角膜相貼;淺Ⅲ級(jí):虹膜、晶狀體全部與角膜相貼，前房完全消失［3］。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生情況 本組術(shù)眼中發(fā)生淺前房23眼(15.13%)，其中引流過暢10眼，結(jié)膜滲漏6眼，脈絡(luò)膜脫離5眼，惡性青光眼2眼;淺Ⅰ度16眼，淺Ⅱ度5眼，淺Ⅲ度2眼。

2.2 淺前房的處理及預(yù)后 23眼中，16眼通過保守治療前房形成，每天使用1%阿托品點(diǎn)眼，阿托品眼膏3次/d敷眼，必要時(shí)結(jié)膜下注射強(qiáng)力散瞳劑，局部或全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類激素，20%甘露醇1次/d靜脈滴注，口服醋氮酰胺等，大多3～7 d前房形成，對(duì)于濾過過強(qiáng)，結(jié)膜瓣滲漏者可給與局部加壓包扎，行結(jié)膜瓣修補(bǔ)術(shù)4眼，脈絡(luò)膜脫離嚴(yán)重行脈絡(luò)膜上腔放液術(shù)+前房注氣術(shù)2眼，并發(fā)惡性青光眼保守治療無效行晶狀體摘除+玻璃體抽液術(shù)+前房注氣術(shù)1眼。

3 討論

3.1 濾過過暢 是青光眼小梁切除術(shù)后主要原因，表現(xiàn)為上方濾枕區(qū)彌漫隆起，眼壓低，多為鞏膜瓣太薄、濾口過大、瓣膜密閉差，過早拆除或松解鞏膜縫線引起，術(shù)后2～3 d加壓包扎，1%阿托品散瞳以麻痹睫狀肌減輕睫狀肌水腫和炎性粘連，必要時(shí)加用高滲劑脫水治療，糖皮質(zhì)激素局部、全身治療。

3.2 結(jié)膜滲漏 結(jié)膜瓣愈合不良、破裂或術(shù)中結(jié)膜瓣制作不好，術(shù)后結(jié)膜瓣收縮后退，鞏膜瓣緣外露都會(huì)使房水失去濾過屏障保護(hù)，引起房水滲漏而致淺前房，滲漏較少著，采用散瞳、加壓包扎，前房很快形成(一般1～2 d)，如術(shù)后5 d前房未形成，表明滲漏多，需查找漏口，再次縫合，注意分層縫合，對(duì)合整齊，松緊適中。

3.3 脈絡(luò)膜脫離 小梁切除術(shù)后有難已解釋的低眼壓淺前房時(shí)應(yīng)考慮脈絡(luò)膜脫離，B型超聲(B超)檢查可協(xié)助明確診斷。原因多為術(shù)前高眼壓、術(shù)中眼壓急劇降低，眼內(nèi)血管內(nèi)外壓失去平衡，血管壁通透性增加，脈絡(luò)膜上腔積液形成脫離。經(jīng)散瞳、加壓包扎、應(yīng)用高滲劑、局部或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等保守治療均能恢復(fù)前房，對(duì)保守治療無效應(yīng)行前房成形術(shù)或脈絡(luò)膜上腔放液術(shù)。

3.4 惡性青光眼 術(shù)后前房變淺或消失，同時(shí)伴有高眼壓者，應(yīng)考慮睫狀環(huán)阻滯型青光眼的可能，又稱惡性青光眼。惡性青光眼發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，推測(cè)與睫狀體、晶狀體及前部玻璃體之間的解剖關(guān)系異常密切相關(guān)。一旦確診惡性青光眼，立即給予1%阿托品膏散瞳，或結(jié)膜下注射混合散瞳劑和地塞米松，同時(shí)口服碳酸酐酶抑制劑，如醋氮酰胺250mg，4次/d，1～2次/d靜脈滴注20%甘露醇250ml，保守治療無效，及時(shí)行手術(shù)治療:晶狀體摘除+抽玻璃體積液+前房注氣，術(shù)畢前房形成好。

總之，淺前房是青光眼濾過術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，與多種因素有關(guān)。術(shù)前要有效控制眼壓，術(shù)中保護(hù)好結(jié)膜瓣，掌握鞏膜瓣的厚度和大小，縫合時(shí)松緊適度，嚴(yán)密縫合結(jié)膜切口，高眼壓下患者手術(shù)時(shí)應(yīng)緩慢放出房水，術(shù)后嚴(yán)密觀察術(shù)眼，發(fā)現(xiàn)淺前房時(shí)盡快采取相應(yīng)治療措施，提高手術(shù)成功率。

1 劉家琦，李鳳鳴主編.實(shí)用眼科.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.24.

2 李紹珍主編.眼科手術(shù)學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.514.

3 張舒心，劉磊主編.青光眼治療學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.132-138.