低鉀血癥的臨床護(hù)理進(jìn)展

宋 玲

低鉀血癥(hypok lalem ia)是一種常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂,是指血清鉀＜3.5mmol/L的一種病理生理狀態(tài)。低鉀血癥最突出的表現(xiàn)是四肢酸軟無(wú)力,出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)的松弛軟癱,尤以下肢最為明顯,嚴(yán)重時(shí)還會(huì)伴有心血管系統(tǒng)的功能障礙,如胸悶、心悸,甚至可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸困難以及嚴(yán)重心律失常。若治療不及時(shí)可危及生命。因此合理的治療和護(hù)理非常重要?，F(xiàn)將近年來(lái)對(duì)低鉀血癥臨床護(hù)理方面進(jìn)行的研究和取得的經(jīng)驗(yàn)綜述如下。

1 重視心理護(hù)理

1.1 心理表現(xiàn)

低鉀血癥發(fā)病突然、病情較重,病人常常產(chǎn)生害怕、驚恐、煩躁、易激動(dòng)、瀕死感等一系列恐懼心理[1]。

1.2 護(hù)理措施

病人入院時(shí),護(hù)士要以嫻熟的技術(shù)、良好的形象和溝通技巧取得病人的信任,向其介紹醫(yī)院作息時(shí)間、周?chē)h(huán)境,消除其陌生感。要詳細(xì)解釋此病的起因、性質(zhì)、病情及肢體活動(dòng)障礙與疾病的關(guān)系,使病人徹底克服焦慮心理,保持積極向上的生活態(tài)度[2]。

2 做好病情觀察

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查的監(jiān)測(cè)

2.1.1 血電解質(zhì)及血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè) 定時(shí)查血鉀并根據(jù)需要隨時(shí)增加檢驗(yàn)次數(shù),再將檢驗(yàn)報(bào)告通知醫(yī)師,由醫(yī)師根據(jù)檢驗(yàn)報(bào)告調(diào)整醫(yī)囑。當(dāng)血鉀 ＜2.5 mmol/L時(shí)病人容易出現(xiàn)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、軟癱和呼吸困難等嚴(yán)重癥狀[3],低鉀血癥常合并低鎂血癥,鎂與鉀在生理功能上有協(xié)同作用;低鉀血癥與低鈣血癥并存時(shí)低鈣血癥癥狀常不明顯,補(bǔ)鉀后出現(xiàn)手足抽搐時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣;重癥低血鉀可繼發(fā)代謝性堿中毒而加重低鉀血癥,應(yīng) 1～2h監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?1次,及時(shí)糾正酸堿平衡[4]。

2.1.2 準(zhǔn)確采集標(biāo)本 采集血標(biāo)本前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人入院前的治療情況。如入院前 3～5m in曾輸注 5%～10%葡萄糖或5%葡萄糖氯化鈉者,則測(cè)出的血鉀偏低;如 1 h前輸注上述液體,血鉀會(huì)明顯降低[5]。抽血時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)輸液側(cè),止血帶不宜扎的過(guò)緊,時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),不宜拍打血管,采集的標(biāo)本避免震蕩,以確保血鉀報(bào)告的準(zhǔn)確性。直立位可使血清鉀濃度偏高,握拳可顯著提高靜脈血鉀濃度。[4]

2.2 尿量的監(jiān)測(cè)

堅(jiān)持“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”原則。腎臟排鉀功能很強(qiáng),而且比較迅速,只要腎臟功能正常,尿量在 30～40ml/h以上,補(bǔ)鉀是比較安全的[6]。在補(bǔ)鉀過(guò)程中認(rèn)真記錄尿量。

2.3 心電監(jiān)護(hù)

低血鉀影響最嚴(yán)重的部位是心臟,可引起室性早搏、傳導(dǎo)阻滯等心律失常,嚴(yán)重者可出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等惡性心律失常。所以重度低血鉀病人入院后應(yīng)立即給予心電監(jiān)護(hù),觀察病人心率、心律變化,為治療提供依據(jù)[7]。心電圖主要表現(xiàn)為 Q-T間期延長(zhǎng),S-T段壓低、T波低平、U波明顯。如 S-T段接近正常,U波變低,說(shuō)明病情好轉(zhuǎn);如出現(xiàn)基底窄而高尖的 T波,表明血鉀大于 6 mmol/L,應(yīng)立即停止補(bǔ)鉀[8]。用 10%葡萄糖酸鈣 20～30ml加等量的 5%葡萄糖液靜脈輸入,以對(duì)抗鉀對(duì)心肌的抑制作用。

2.4 臨床癥狀的觀察

在補(bǔ)鉀過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者肢體肌力、呼吸困難等癥狀是否改善,嚴(yán)重低鉀所致的呼吸肌麻痹會(huì)危及生命,必要時(shí)要及早建立人工氣道,用呼吸機(jī)輔助呼吸。

3 補(bǔ)鉀護(hù)理

3.1 口服補(bǔ)鉀

鉀在消化道中 90%被腸道吸收,且安全可靠?？诜a(bǔ)鉀最直接、方便,簡(jiǎn)單易行,且維持時(shí)間也很長(zhǎng)?？诜淃}主要用于輕型低鉀血癥或預(yù)防性用藥以及無(wú)胃腸道反應(yīng)的病例,維持時(shí)間也很長(zhǎng)[9]。常用的口服鉀鹽有:氯化鉀緩釋片、10%氯化鉀注射液和枸櫞酸鉀。每日補(bǔ)鉀量可根據(jù)下面公式計(jì)算:含鉀藥物的克數(shù)=(含鉀藥物分子量補(bǔ)鉀克數(shù))/鉀的原子量[10]。研究表明,通過(guò)口服補(bǔ)鉀,患者血清鉀癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間和治愈時(shí)間均較靜脈輸注明顯縮短[11],但直接口服 10%氯化鉀溶液對(duì)胃腸道刺激較大,且口感不佳,還需同時(shí)配合溫開(kāi)水、果汁、牛奶于飯后服用。

3.2 靜脈補(bǔ)鉀

靜脈輸入是最常用的補(bǔ)鉀方式,但靜脈補(bǔ)鉀必須同時(shí)輸入一定量的液體,會(huì)增加心臟負(fù)荷,甚至導(dǎo)致心力衰竭,而且會(huì)引起靜脈炎及疼痛。現(xiàn)臨床已普遍采用高濃度補(bǔ)鉀,可迅速提升血鉀水平,防止低鉀對(duì)心肌應(yīng)激性及血管張力的影響。微量泵靜脈補(bǔ)鉀在不增加液體量的情況下,高濃度鉀勻速進(jìn)入體內(nèi)而不增加心臟負(fù)荷,避免大量突然輸入高濃度鉀導(dǎo)致高鉀血癥的危險(xiǎn)。

3.2.1 靜脈補(bǔ)鉀量、濃度和速度 靜脈補(bǔ)鉀量應(yīng)根據(jù)病人的血清鉀濃度和尿量而決定,不可盲目輸入。補(bǔ)鉀量的計(jì)算公式為:需補(bǔ)氯化鉀(mmol)=(4.5-血鉀測(cè)得值)×0.3×kg[12]。靜脈補(bǔ)鉀滴速不宜過(guò)快,因血鉀濃度驟然升高可抑制心肌,甚至發(fā)生嚴(yán)重心律失常或心臟驟停。靜脈補(bǔ)鉀濃度一般不宜超過(guò) 3%,靜脈補(bǔ)鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛,甚至形成血栓。速度一般控制在不超過(guò) 1 g/h,速度過(guò)快,血清鉀濃度突然增高,可導(dǎo)致心搏驟停。

3.2.2 高濃度靜脈補(bǔ)鉀及微量泵、鎮(zhèn)痛泵的使用

對(duì)于嚴(yán)重低鉀血癥的患者高濃度快速糾正低鉀是非常必要的。高濃度補(bǔ)鉀潛在的危險(xiǎn)性是毋庸置疑的,其嚴(yán)重并發(fā)癥高血鉀可造成致命性心律失常。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明,導(dǎo)致致命性室性心律失常的血鉀不取決于鉀輸入的多少,而取決于瞬時(shí)通過(guò)心臟的血鉀濃度[13]。補(bǔ)鉀液的鉀濃度與補(bǔ)鉀速度比較,補(bǔ)鉀速度與心律失常的發(fā)生及副反應(yīng)關(guān)系更為密切[14]。吳麗梅等[15]將 85例低鉀血癥病人使用微量注射泵,以 5～15ml/h(6.65～20mmol/h)的速度經(jīng)中心靜脈輸注濃度為 10%氯化鉀原液,以糾正低鉀血癥,血鉀恢復(fù)快,效果明顯。王麗娟等[16]應(yīng)用PICC聯(lián)合艾克孚鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈補(bǔ)鉀 40例取得了良好的效果;鎮(zhèn)痛泵、微量泵靜脈注射補(bǔ)鉀在不增加液體量的情況下,高濃度鉀勻速進(jìn)入體內(nèi)而不會(huì)增加心臟負(fù)荷,避免了大量突然輸入高濃度鉀導(dǎo)致高鉀血癥的危險(xiǎn)。微量泵靜脈高濃度補(bǔ)鉀安全可靠,具有可行性。

3.2.3 靜脈炎的預(yù)防護(hù)理 由于高濃度鉀溶液對(duì)血管壁的刺激,可使血管壁走向發(fā)紅,導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生,選擇粗大血管留置針穿刺可有效防止氯化鉀滲漏于血管外造成局部組織壞死;在補(bǔ)鉀過(guò)程中,對(duì)不能耐受者,應(yīng)立即開(kāi)通第 2條靜脈通路,兩條通路各以原來(lái)一半的速度補(bǔ)鉀;穿刺部位放置熱水袋保暖,以減少血管痙攣,從而減少靜脈炎的癥狀及血管壁損傷;必要時(shí)局部給予新鮮蘆薈濕敷[17]。

3.2.3 疼痛的預(yù)防護(hù)理 靜脈補(bǔ)鉀疼痛程度和鉀濃度、滴注的速度呈正相關(guān)。陳明慧等[18]對(duì) 300例靜脈補(bǔ)高濃度鉀的病人采用自身對(duì)照的方法,在同一穿刺部位用同一鉀濃度、補(bǔ)鉀速度,用葡萄糖鹽水或生理鹽水做溶劑可顯著減少疼痛的發(fā)生;輸液過(guò)程中出現(xiàn)疼痛時(shí),立即用無(wú)菌干棉簽蘸取硝酸甘油 1ml以局部螺旋式輕輕涂擦,直徑＞10 cm,可減輕疼痛。硝酸甘油是一種抗心絞痛藥,可松弛平滑肌,解除血管痙攣。其局部外涂通過(guò)皮膚吸收,擴(kuò)張血管,可直接發(fā)揮作用[19];翻轉(zhuǎn)針柄法[20],即常規(guī)操作,將針柄逆時(shí)針?lè)D(zhuǎn) 180°至對(duì)側(cè)固定,其疼痛程度可明顯減輕。此外,用 2%利多卡因熱敷輸液血管,可避免和緩解靜脈補(bǔ)鉀引起的局部疼痛[21]。

3.3 超聲霧化吸入

對(duì)因各種原因不能口服和靜脈補(bǔ)鉀受限的患者,超聲霧化吸入補(bǔ)鉀是值得推薦的有效途徑。超聲霧化吸入補(bǔ)鉀的原理是利用超聲波能將藥液變成細(xì)微的氣霧,隨病人吸氣而進(jìn)入呼吸道,霧滴均勻,直徑在 5μm以下,藥物隨深而慢的吸氣被吸至終末支氣管和肺泡,通過(guò)肺泡膜進(jìn)入血循環(huán),達(dá)到給藥的目的。通常采用生理鹽水 20 ml+10%氯化鉀 20m l,霧化吸入 30min,能明顯改善低鉀血癥,與靜脈補(bǔ)鉀無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[22]。還可將 10%氯化鉀 20m l+生理鹽水 20ml注入氧驅(qū)動(dòng)霧化器內(nèi),將霧化器連接至供氧接口上,將氧流量調(diào)至 5～7L/min,持續(xù)吸入 30min,既糾正了低鉀血癥,又改善了缺氧癥狀,對(duì)低鉀血癥引起的呼吸肌麻痹病人較理想[19]。注意在霧化吸入時(shí)囑病人深吸氣,以使藥物以最大量吸入到肺部,利于吸收。部分病人感覺(jué)吸入不適,如口苦、刺眼。在氯化鉀中加入橙汁進(jìn)行霧化吸入,可減輕癥狀。但有支氣管哮喘、肺功能不全的病人禁用。吸入完畢,應(yīng)對(duì)霧化罐及其管道進(jìn)行消毒處理,防止交叉感染。

3.4 保留灌腸

結(jié)腸具有半透膜的作用,結(jié)腸pH值呈中性或弱堿性,對(duì)鉀離子有很強(qiáng)的吸收功能,通過(guò)腸黏膜擴(kuò)散作用,使鉀均勻吸收,同時(shí)結(jié)腸是具有調(diào)節(jié)功能的生理器官,不會(huì)造成血清鉀離子濃度過(guò)高,安全可靠。一般采用氯化鉀溶液20～50ml保留灌腸,其方法是讓病人取左側(cè)臥位,臀部抬高 10～20 cm,10%氯化鉀加 37℃的溫開(kāi)水 20～30ml稀釋,肛管潤(rùn)滑后緩緩插入肛門(mén)內(nèi) 15～20 cm,用注射器將稀釋的氯化鉀溶液以 20～30ml/min速度緩慢注入,同時(shí)讓病人做深呼吸[23]。

4 飲食指導(dǎo)[24]

人體所需的鉀,主要是從動(dòng)物、植物食品中獲得,應(yīng)鼓勵(lì)病人多食用含鉀豐富的食物。糧食作物中,以蕎麥、玉米、紅薯、大豆等含鉀元素較高;水果中以香蕉含鉀元素最豐富,柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁中也含有豐富的鉀;蔬菜中,菠菜、莧菜、香菜、油菜、甘藍(lán)、芹菜、大蔥、萵筍、土豆、山藥、鮮豌豆、毛豆等含鉀元素較高;海藻類(lèi)食品一般含鉀較多,100 g紫菜含鉀 1 640mg,海帶含鉀是鈉的 2.2倍;羊棲菜含鉀量是鈉的 3.1倍。因此,紫菜湯、紫菜蒸魚(yú)、紫菜肉丸、拌海帶絲、海帶燉肉等也十分適合低鉀血癥的病人食用。由于口服氯化鉀溶液味道欠佳,不易被病人接受,常常有病人自行減量甚至拒絕服用,通過(guò)飲食補(bǔ)充機(jī)體所需,病人易于接受,同時(shí)無(wú)不良反應(yīng),有利于疾病的治療。對(duì)于有腹部飽脹感的患者應(yīng)減少產(chǎn)氣食物的攝入,以減輕不適。

5 康復(fù)指導(dǎo)

低鉀病人可因受涼、劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累、腹瀉、酗酒、飽餐等因素誘發(fā)。發(fā)作有一定的季節(jié)性,每年 5～9月好發(fā),可能與炎熱的氣候有關(guān)[25],且多在睡眠中發(fā)病。因此,應(yīng)囑病人出院后多食含鉀豐富的食物,注意保暖,適當(dāng)休息,戒酒,不暴飲暴食,限制鈉鹽攝入,嚴(yán)格掌握激素的適應(yīng)證,如出現(xiàn)肢體酸痛等癥狀,立即就醫(yī)。

6 展 望

傳統(tǒng)的補(bǔ)鉀原則是基于高濃度的鉀對(duì)心肌的抑制作用,嚴(yán)重時(shí)可造成心跳停止于舒張期。高濃度補(bǔ)鉀在教科書(shū)沒(méi)有提到,說(shuō)明高濃度補(bǔ)鉀還有待更進(jìn)一步的研究,使用微量輸液泵經(jīng)中心靜脈高濃度補(bǔ)鉀在臨床上已廣泛應(yīng)用,證明該方法是相對(duì)安全、有效的,但需要臨床嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理。

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