肱骨外髁頸骨折手術(shù)治療70例體會(huì)

陳紅鈞

(保山市人民醫(yī)院,云南保山678000)

肱骨外髁頸位于解剖頸以下2～3 cm,相當(dāng)于大小結(jié)節(jié)下緣與肱骨干交界處。為松、密質(zhì)骨相鄰之部,易發(fā)生骨折[1]。同時(shí)也是老年人發(fā)病率很高的骨折,由于肱骨近端骨骼肌肉的解剖學(xué)特點(diǎn),加之老年人骨質(zhì)疏松等因素,給臨床治療提出了一些難題。肱骨外髁頸骨折的不愈合率并不高,但治療不當(dāng)常導(dǎo)致疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、僵直、患肢無力等功能障礙。保山市人民醫(yī)院自1997年以來,共收治肱骨外髁頸骨折70例,采用切開復(fù)位T型鋼板內(nèi)固定治療,療效滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組70例,男45例,女25例,最小年齡25歲,最大年齡65歲,平均年齡43歲。骨折原因:車禍40例,跌傷20例,墜落傷10例。均為有明顯移位骨折,內(nèi)收型30例,外展型40例。合并肩關(guān)節(jié)脫位15例,腦外傷10例,腰椎壓縮性骨折5例(無脊髓損傷),合并腹內(nèi)臟器損傷8例,合并橈神經(jīng)損傷3例、腋神經(jīng)損傷2例。合并同側(cè)尺、橈骨骨折3例。

1.2 治療方法 診斷明確后盡快手術(shù)治療。合并腦外傷、腹內(nèi)臟器損傷者則待腦外科、腹部外科處理后,生命體征平穩(wěn),盡快手術(shù)。手術(shù)時(shí)患者平臥,患肩墊高,選擇三角肌胸大肌間隙切口,分離頭靜脈,將胸大肌連同靜脈一起拉向內(nèi)側(cè),將三角肌拉向外側(cè),必要時(shí)切斷小部分三角肌前方鎖骨部,以便充分顯露肱骨頭,找到大小結(jié)節(jié)及肱二頭肌腱長頭,顯露骨折部位,去除凝血塊,盡量保留骨折片,輕輕牽引肱骨遠(yuǎn)端進(jìn)行骨折復(fù)位。檢查基本達(dá)解剖復(fù)位后,將預(yù)彎的T型鋼板置于肱骨上端外側(cè),使肱二頭肌長頭位于鋼板的前外側(cè),先用兩枚松質(zhì)骨螺釘將其與肱骨頭固定,釘長以不穿過肱骨頭關(guān)節(jié)面為宜,然后采用皮質(zhì)骨螺釘將鋼板固定于肱骨干上部,對有肱二頭肌損失及其他肩袖損傷的病例同時(shí)進(jìn)行修復(fù)。沖洗后留置負(fù)壓吸引,關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后采用外展支架固定肩關(guān)節(jié)于外展80°屈曲45°,肘關(guān)節(jié)屈曲90°。前臂中立位,術(shù)后第3 d可開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,主要是主、被動(dòng)的肩關(guān)節(jié)外展后伸及前屈活動(dòng),兩周后鼓勵(lì)病人進(jìn)行肩關(guān)節(jié)正常范圍的活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組全部隨訪半年至1 a。按郭小回采用的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]:優(yōu)50例,外展上臂120°以上;良15例,外展上臂90°～120°;可5例,外展上臂45°～90°;差0例,外展上臂受限在45°內(nèi),優(yōu)良率92.9%。

3 討論

由于受傷機(jī)制及外力方向程度的不同,肱骨外髁頸骨折的類型也不一樣,對內(nèi)收與外展型骨折以往多采用手法復(fù)位外固定,但復(fù)位后的現(xiàn)移位及不能進(jìn)行早期功能鍛煉是其不足之處。若有下列情況時(shí),應(yīng)積極手術(shù)治療:①手法復(fù)位失敗;②伴有血管神經(jīng)損傷;③合并有肩關(guān)節(jié)脫位;④開放性骨折;⑤合并有其他部位損傷不宜手法復(fù)位者;⑥年輕患者,骨干移位超過2 cm;⑦強(qiáng)烈要求手術(shù)治療的年輕患者。

術(shù)中應(yīng)注意的問題:①旋肱淺動(dòng)脈的外側(cè)升支于肱二頭肌腱后方并與其伴行,它供應(yīng)肱骨頭大部分血運(yùn)[3],術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)。損傷可導(dǎo)致其所支配的肱骨頭發(fā)生缺血壞死;②肱二頭肌長頭肌腱常嵌入骨折斷端之間,復(fù)位時(shí)應(yīng)注意牽開;③大小結(jié)節(jié)骨折應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位并固定,以維持肩關(guān)節(jié)動(dòng)力穩(wěn)定及避免肩峰下撞擊;④若骨碎塊較多難以達(dá)到解剖復(fù)位,則應(yīng)達(dá)到活動(dòng)時(shí)各個(gè)方向無限制或阻擋,并盡量減少碎骨塊的暴露,有較大骨缺損時(shí)應(yīng)取髂骨植骨;⑤如果有其他損傷,術(shù)中應(yīng)同時(shí)修復(fù)。

術(shù)后應(yīng)用外展支架固定肩關(guān)節(jié)于外展80°,屈曲45°,肘關(guān)節(jié)屈曲90°,前臂中立位。并早期功能鍛煉。這樣才能有效防止凝肩及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

總之,對于各種類型的肱骨外科勁骨折,采用切開復(fù)位T型鋼板內(nèi)固定治療,同時(shí)配合外展支架固定及一定規(guī)范的術(shù)后功能鍛煉,可獲得滿意的療效,減少關(guān)節(jié)僵硬、肩周炎等并發(fā)癥的發(fā)展,有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

[1] 武漢醫(yī)學(xué)院,上海第二醫(yī)學(xué)院.外科學(xué)下冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1981:776.

[2] 郭小回.手術(shù)治療肱骨外科勁骨折139例[J].中國骨傷,1998,4(1):54.

[3] Thomthp.RuediWillam M.Murphy.骨折治療的AO原則[M].第1版.北京:華夏出版社,2003:273.