高血壓腦出血的外科手術(shù)治療

賈 作,王詠蓮,陳 巍,何曉東,范 鵬

(蘭考縣中心醫(yī)院腦外科,河南蘭考 475300)

高血壓腦出血是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一,嚴重威脅著中老年病人的生存和健康,是高血壓病伴發(fā)小動脈病變在血壓驟升時破裂所致[1]。其發(fā)病率、致殘率、死亡率均高。而且近些年發(fā)病逐步趨于年輕化,保守治療死亡率可高達 50%,手術(shù)治療可使死亡率降低至 20%以下。自 2000年 1月 ～2008年 12月,蘭考縣中心醫(yī)院腦外科共收治高血壓腦出血病人 156例并進行了手術(shù)治療,現(xiàn)對手術(shù)方式的選擇,以及手術(shù)方式的優(yōu)缺點,手術(shù)時機和預(yù)后進行總結(jié)和探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組156例,男95例,女61例;年齡35～73歲,平均年齡 56.4歲;發(fā)病至入院時間6 h以內(nèi)的 83例,6～24 h的 58例,24 h以上的15例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例入院時均有不同程度的意識障礙,GCS評分3～5分 67例,6～8分 74例,8分以上的 15例。單側(cè)瞳孔散大的 61例,雙側(cè)瞳孔散大的 17例。既往有高血壓病史者 94例,合并糖尿病者 18例,合并心臟疾病者 25例。入院時血壓均高于正常。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 本組病例入院全部行CT檢查:基底節(jié)區(qū)出血89例(破入腦室26例),腦葉出血14例,丘腦出血破入腦室 31例,小腦出血 9例,單純腦室出血并鑄型 13例;出血量 40 ml以下的 41例, 40～60m l 78例,60 ml以上37例。

1.4 治療方法的選擇 治療方法的選擇主要是依據(jù)病人入院時的臨床表現(xiàn),血腫的部位,出血量和病人家屬的意見來綜合判斷的。其中 28例行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎吸引流術(shù);61例行小骨窗血腫清除術(shù);45例行血腫清除+標準大骨瓣減壓術(shù);22例行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)。行其他手術(shù)同時行腦室外引流術(shù)者33例。

2 結(jié)果

術(shù)后對生存者進行了 3～24個月的隨訪,按ADL(日常生活能力)分級法評估,Ⅰ級 22例 (14.1%),Ⅱ級 41例(26.3%),Ⅲ級 38例(24.4%),Ⅳ級19例(12.1%),Ⅴ級5例(3.2%),死亡31例(19.9%)。

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科較為常見的急危重癥,死亡率可達 50%,即使存活,也有相當(dāng)一部分病人遺留嚴重的后遺癥,是神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師應(yīng)迫切解決的問題之一。

高血壓腦出血后,出血點周圍局部的腦組織首先受到動脈血流的沖擊產(chǎn)生原發(fā)性損害,繼而出現(xiàn)腦內(nèi)血腫,局部高壓引起周圍腦組織受壓移位、缺血、水腫和壞死,嚴重時可引起腦疝,導(dǎo)致腦干繼發(fā)性損傷,危及生命[2]。

治療的關(guān)鍵是盡量解除血腫對腦組織的壓迫效應(yīng)和繼發(fā)性神經(jīng)功能損害。治療方法除少量血腫(＜30 ml)需內(nèi)科保守治療外,大多需外科手術(shù)干預(yù)。目前臨床上常用的手術(shù)方法有:微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎吸引流術(shù),小骨窗開顱血腫清除術(shù),大骨瓣血腫清除 +去骨瓣減壓術(shù)及腦室外引流術(shù)。對于手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、出血量、出血部位以及家屬的意見靈活掌握,不可過分強求使用某一方式。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎吸引流術(shù)具有損傷小、操作簡便、手術(shù)時間短、費用低、療效確切等優(yōu)點,適用于深部血腫及位于功能區(qū)的不宜手術(shù)血腫,成功的關(guān)鍵在于定位準確。在CT引導(dǎo)下確定穿刺點和穿刺方向非常重要。但穿刺抽吸血腫不能有效止血,且有引流不徹底,減壓不充分等缺點,對于出血活動期,出血量較大或腦疝形成的病人不宜采用此法。

小骨窗血腫清除術(shù),對病人損傷小,對腦組織損傷輕,對重要臟器干擾少,具有迅速有效清除血腫,手術(shù)簡單、耗時相對少、直視下止血,但手術(shù)視野小、止血較困難、減壓不充分。主要適用于出血量在40～60 ml,GCS＞8分,病情相對穩(wěn)定,無需快速減壓的患者,對于血腫量大,已經(jīng)形成腦疝的病人,以及術(shù)后腦水腫難以控制的病人不宜采取此法。

大骨瓣血腫清除+去骨瓣減壓術(shù),具有直視下手術(shù),血腫清除徹底,止血完全,同時作去骨瓣減壓的優(yōu)點。但此法創(chuàng)傷大,手術(shù)風(fēng)險大,死亡率較高,不適用于有嚴重器官功能不全患者。對于出血量大,病情在Ⅳ級以上的病人,由于出血量大,顱內(nèi)壓高,腦水腫明顯,對這類病人治療首先是降低顱內(nèi)壓,搶救生命,其次才是降低殘疾率和提高生存質(zhì)量。大骨瓣血腫清除 +去骨瓣減壓是一個行之有效的方法,可迅速清除血腫,充分止血及充分減壓,剪開天貢,擴大天貢裂孔,使顳葉鉤疝盡快復(fù)位,并且可改善腦血流,減輕腦水腫及腦膨出。大骨瓣雖然對頭皮和顱骨損傷較大,但對腦組織損傷不大,加之顯微外科技術(shù)的應(yīng)用,可使手術(shù)更為安全、精細。由于局部和整體腦壓均有效下降,從而最大限度地保護了腦組織,患者生存機會增加,預(yù)后生存質(zhì)量改善。值得注意的是大骨瓣減壓時骨瓣的范圍要盡可能低,甚至平于中顱底[3],以利于充分減壓。

側(cè)腦室外引流術(shù)是高血壓腦出血破入腦室、單純腦室出血及腦室鑄型常用的手術(shù),具有簡單易行、安全有效,是腦室內(nèi)出血病人的首選治療方法,也可作為手術(shù)前的應(yīng)急治療措施以緩解癥狀,為進一步手術(shù)贏得時間。根據(jù)病人情況,可行單側(cè)腦室外引流或雙側(cè)腦室外引流,術(shù)后可腦室內(nèi)注入尿激酶融化血腫,盡快使腦脊液循環(huán)通路暢通,可減少積血對下丘腦及腦干的壓迫,降低腦積水的發(fā)生率,為早日拔除引流管創(chuàng)造條件[4]。但此類病人多較危重,死亡率高。

任何疾病的治療都不是一個孤立的過程,高血壓腦出血的治療更是如此。高血壓腦出血患者術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能紊亂,引出的一系列并發(fā)癥也是術(shù)后病情惡化最終死亡的主要原因。因此,術(shù)后保持呼吸道通暢,預(yù)防肺部感染、上消化道出血及顱內(nèi)再出血,加強措施保護重要臟器,控制血壓,控制高熱,維持水電解質(zhì)平衡,加強營養(yǎng)及護理等,同時積極治療并存病,才能提高高血壓腦出血的搶救成功率,改善預(yù)后。

[1] 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2007.

[2] 顧 強.小骨窗開顱治療高血壓腦出血 40例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(20):3 110-3 111.

[3] 張建永,劉保華,陸海,等.標準大骨瓣減壓術(shù)后顱腔容積代償能力的研究[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2007,4(2):78.

[4] 陳觀保.微創(chuàng)術(shù)治療高血壓性腦出血 56例[J].淮海醫(yī)藥, 2009,27(1):34.