電視胸腔鏡輔助食管癌切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

胡 茜

電視胸腔鏡術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)輔助行食管癌切除術(shù)是胸外科近幾年新發(fā)展的一種治療食管癌的手術(shù)方法,具有切口小、痛苦輕、恢復(fù)快和效果好的優(yōu)點(diǎn),即使肺功能及一般情況差的患者也能耐受手術(shù)[1,2]。我院 2007年 7月 ～2009年 7月經(jīng) VATS輔助行食管癌切除術(shù)的 42例患者,經(jīng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后周密的護(hù)理計(jì)劃和精心的護(hù)理,取得了滿意的近期效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 42例,男 29例,女 13例。年齡 41～73歲,平均56.6歲。病灶位于食管上段 5例,中段 26例,下段 11例。

1.2 手術(shù)方法

本組病例均采用氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉,雙腔氣管插管,術(shù)中左側(cè)單肺通氣,以保證術(shù)中右肺完全萎陷,使手術(shù)術(shù)野顯露良好。手術(shù)分 3步進(jìn)行[3]:第 1步在右側(cè)胸壁做 4～5個(gè)直徑為 1 cm小孔,在電視胸腔鏡下切開縱隔胸膜,離斷奇靜脈弓,游離胸段食管和淋巴結(jié)清掃;第 2步在上腹部切口常規(guī)方法游離胃和切斷食管;第 3步左頸部切口行食管胃吻合。術(shù)中留置胃管及十二指腸營養(yǎng)管。

1.3 結(jié)果

本組 42例患者均治愈出院。整個(gè)手術(shù)時(shí)間平均 90min,術(shù)中胸腔出血量平均 100ml,第 1 d胸腔引流量平均 190ml,術(shù)后48 h左右拔除引流管。全組均無心肺并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)后第 4～5 d能下床活動(dòng),術(shù)后平均住院 10 d,住院時(shí)間較傳統(tǒng)開胸手術(shù)的住院時(shí)間明顯縮短。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 胸腔鏡下行食管癌切除術(shù)是近幾年來新開展的手術(shù)項(xiàng)目,患者及家屬對VATS治療效果及預(yù)后存在一定的思想顧慮。因此,術(shù)前必須與患者進(jìn)行有效的溝通,減輕其心理負(fù)擔(dān)。我們制定了相應(yīng)的護(hù)理措施,將胸腔鏡的基本步驟與傳統(tǒng)開胸術(shù)的區(qū)別、優(yōu)點(diǎn)及近年來手術(shù)的開展情況、效果和術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及注意事項(xiàng)向患者及家屬進(jìn)行耐心細(xì)致的講解,并請術(shù)后處于康復(fù)期的患者介紹自身體驗(yàn),以減輕其焦慮、恐懼的心理,從而取得最佳配合。

2.1.2 呼吸道準(zhǔn)備 由于電視胸腔鏡手術(shù)采用全麻雙腔氣管插管,進(jìn)行單肺通氣,術(shù)側(cè)肺萎陷,長時(shí)間單肺通氣易發(fā)生肺不張及低氧血癥[4]。我們通過觀察發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者術(shù)后發(fā)生缺氧,是因?yàn)樾g(shù)后呼吸動(dòng)力不足、咳痰無力,故術(shù)前呼吸功能鍛煉對預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥、呼吸功能康復(fù)極其重要。我們制定了相應(yīng)的護(hù)理措施:(1)吸煙者術(shù)前戒煙 2周以上,以利于支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。(2)超聲霧化吸入,每天 3次,以稀釋痰液,排除肺部的分泌物。(3)指導(dǎo)正確有效的咳嗽、咳痰,具體方法:坐位或臥位等舒適體位,先行 5～6次深呼吸,于深吸氣末屏氣,繼而咳嗽,連續(xù)咳嗽數(shù)次使痰到咽部附近,再用力咳嗽將痰排出。坐位時(shí),兩腿上置一枕頭,頂住腹部(促進(jìn)膈肌上升),咳嗽時(shí)身體前傾,頭頸屈曲,張口咳嗽將痰液排出。每日 4次,每次 15min。(4)術(shù)前 1周行呼吸功能訓(xùn)練即立位練習(xí)胸式深呼吸,平臥位練習(xí)腹式深呼吸。每天 2～4次,每次 10～20min,以增加潮氣量,有利于遠(yuǎn)端肺泡內(nèi)氣體的排出。

2.1.3 消化道準(zhǔn)備 口腔細(xì)菌可隨食物或唾液進(jìn)入食管,并在梗阻或狹窄部位停留與繁殖,造成局部感染,影響術(shù)后吻合口愈合。因此術(shù)前應(yīng)保持口腔清潔衛(wèi)生,減少術(shù)中污染及吻合口瘺的發(fā)生。督促患者早晚刷牙,飯后、睡前漱口,術(shù)前晚及術(shù)日晨用口靈漱口液漱口。術(shù)前 3 d改用少渣流質(zhì)飲食,術(shù)前 1 d只能進(jìn)流質(zhì)飲食,術(shù)前晚清潔灌腸,術(shù)日晨禁飲、禁食。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位 患者手術(shù)結(jié)束返回ICU病房,麻醉未完全清醒者取平臥位,頭偏向頸部切口側(cè)以防誤吸,密切觀察其血壓、脈搏、呼吸、瞳孔的變化情況。躁動(dòng)者可用約束帶固定四肢,以防止意外發(fā)生。麻醉清醒血壓平穩(wěn)后取半臥位,以利于胸腔引流和肺膨脹。

2.2.2 生命體征的觀察與護(hù)理 患者手術(shù)后返回ICU病房應(yīng)立即吸氧、多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測其血壓、呼吸、心律、意識(shí)、血氧飽和度、體溫、尿量的變化。體溫過低者給予保暖,過高者給予物理降溫。密切觀察患者口唇及肢端色澤,密切監(jiān)測末梢血氧飽和度,并維持在 94%以上。當(dāng)SpO2＜90%應(yīng)考慮是否有痰液堵塞,及時(shí)處理。

2.2.3 呼吸道護(hù)理 VATS下食管癌切除術(shù)致肺部牽拉,術(shù)側(cè)肺萎陷,單肺通氣時(shí)間較長,胃移入胸腔,易致術(shù)后分泌物增多、肺不張及低血氧癥,且因患者懼怕疼痛,不敢咳嗽排痰,如何協(xié)助患者將痰液排出是預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的重點(diǎn)。因此,我們采取了以下措施:(1)麻醉清醒后取半坐臥位,以利于呼吸,保持呼吸道通暢,用鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量 5～6 L/min。(2)指導(dǎo)患者深呼吸,術(shù)后 6 h在充分予以止痛藥的基礎(chǔ)上每2 h協(xié)助患者坐起咳嗽排痰,其方法是由下向上,由外向內(nèi)叩擊患者胸背部,使痰液松動(dòng),然后囑患者深吸氣后屏氣 10 s,用力咳出痰液,以排出胸腔的積液、積氣,促使肺復(fù)張?？忍禃r(shí)不能用力過猛,以免因動(dòng)作劇烈造成肺泡破裂、殘端吻合處撕破。(3)咳痰時(shí),用雙手按住胸壁兩側(cè),以減少切口的張力及振動(dòng),減輕疼痛。(4)對痰液粘稠不易咳出者,給予沐舒坦、α-糜蛋白酶、慶大霉素超聲霧化吸入,必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰。(5)若患者咳嗽反應(yīng)弱,可用鼻導(dǎo)管吸引刺激氣管,產(chǎn)生有力咳嗽,避免按壓胸骨上窩氣管,以免造成吻合口瘺。

2.2.4 引流管的護(hù)理

2.2.4.1 胸腔引流管的護(hù)理 患者麻醉清醒血壓平穩(wěn)后取半臥位有利于充分引流胸腔積液,在保持胸腔引流管通暢的同時(shí)密切觀察患者出血情況。具體措施:(1)及時(shí)觀察引流瓶內(nèi)水柱波動(dòng)的情況,每小時(shí)自上而下擠壓胸腔引流管 1次,防止血凝塊堵塞管腔,發(fā)生胸腔積液、積氣現(xiàn)象。引流管勿扭曲、打折。(2)及時(shí)觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量,如引流量每小時(shí)超過200m l,色鮮紅,持續(xù) 3h以上,應(yīng)警惕胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血。若出現(xiàn)粉紅色液體中有脂肪滴,應(yīng)警惕乳糜胸的可能。(3)術(shù)后 48～72 h患者呼吸平穩(wěn),肺部呼吸音清,24 h引流量 ＜50ml并且胸片正常,可拔出胸管。(4)拔管后觀察患者有無胸悶、憋氣,局部有無滲液、滲血及皮下氣腫。本組 5例患者在 5～7 d拔除胸管,11例在 1～3 d拔管,無出血、呼吸困難及皮下氣腫情況,出院復(fù)查肺膨脹良好,無腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。

2.2.4.2 胃腸減壓管的護(hù)理 胃管連同鼻飼營養(yǎng)管一起固定于鼻翼兩側(cè),為防止脫出,經(jīng)常擠壓胃管,保持通暢,當(dāng)引流液黏稠引流不暢時(shí),可用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽。胃管脫出后不應(yīng)再盲目插入,以免戳穿吻合部位,造成吻合口瘺,于肛門排氣后拔除。

2.2.5 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛可引起胸廓運(yùn)動(dòng)減少,通氣量減少,造成限制性通氣障礙,許多患者因懼怕疼痛不敢咳嗽、咳痰,這樣就增加了肺內(nèi)感染和肺不張的可能,尤其是老年患者會(huì)引發(fā)致命的心肺并發(fā)癥。護(hù)士于術(shù)后 6 h內(nèi)給予藥物止痛,可大大減輕術(shù)后全過程的疼痛,等到劇烈疼痛時(shí)再給予鎮(zhèn)痛藥物,就會(huì)大大地降低止痛效果。

2.2.6 術(shù)后早期活動(dòng) 麻醉清醒后指導(dǎo)患者做早期活動(dòng),幫助患者做臀部、四肢的活動(dòng)及翻身,術(shù)后第 1 d指導(dǎo)患者開始患側(cè)肩臂的主動(dòng)活動(dòng),逐漸練習(xí)抬臂、抬肩、舉手過頭到對側(cè),防止術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直。拔除胃腸減壓管及胸腔引流管后可逐步下床活動(dòng),以促進(jìn)康復(fù),預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.7 出院指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng),有效咳嗽排痰以增加肺活量。每日定時(shí)上舉、外展、內(nèi)收、后伸等運(yùn)動(dòng)術(shù)側(cè)肢體,盡快恢復(fù)肢體功能。囑患者禁煙酒,做好口腔及飲食衛(wèi)生。注意少量多餐,均衡飲食,每天攝取一些高營養(yǎng)飲食,如雞湯、魚湯和水果汁等,以保證身體良好的營養(yǎng)狀況。護(hù)士應(yīng)告知患者以后進(jìn)干、硬食品時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)輕微哽噎癥狀,這與吻合口擴(kuò)張程度差有關(guān)。故應(yīng)避免進(jìn)食干硬及辛辣的食物,以免刺激食道。如進(jìn)食半流質(zhì)食物時(shí)仍有哽噎感,應(yīng)來院復(fù)診。術(shù)后反流癥狀嚴(yán)重者,睡覺時(shí)最好取半臥位,并服用抑制胃酸分泌藥物。保持心情愉快,繼續(xù)行化療、免疫治療等腫瘤的綜合性治療。

3 小 結(jié)

VATS輔助行食管癌切除術(shù)具有損傷小,恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),使以前因肺功能和一般情況差而不能耐受傳統(tǒng)開胸手術(shù)的食管癌患者能夠接受手術(shù)治療,并取得較好的療效[5]。良好的圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)順利進(jìn)行和患者及早康復(fù)的保證,尤其是心理護(hù)理、營養(yǎng)支持和呼吸道管理等至關(guān)重要,而術(shù)后早期嚴(yán)密的病情觀察是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理術(shù)后并發(fā)癥的首要前提。

[1] Collard JM,Lengele B,Otte JB,et al.En bloc and standard esophagectom ies by thoracoscopy[J].The Annals of Thoracic surgery,1993,56(3):675-679.

[2] Gossot D,Fourquier P,Celerier M.Thoracoscopic esophagectomy:technique and initial results[J].Ann Thorac Surg,1993,56(3):667-670.

[3] Shiozaki H,Imamoto H,Shigeoka H,et al.Minimally invasive esophagectomy with 10 cm thoracotomy assisted thoracoscopy for the thoracic esophageal cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho,2003,30(7):923-928.

[4] Taguchi S,Osugi H,Higashino M,et al.Comparison of three-field esophagectomy for esophageal cancer incorporating open or thoracoscopic thoracotomy[J].Surg Endosc,2003,17(9):1445-1450.

[5] 杜賈軍,孟 龍,陳景寒.電視胸腔鏡輔助下食管癌切除術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)對比研究(附 45例報(bào)告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(2):1-4.